金文義，周 怡（通信作者），甘紅波，胡 冰，黃科峰，胡艷麗，周 鵬

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院放射診斷科 湖北 襄陽(yáng) 441000）

肝臟腫瘤是日常生活中常見(jiàn)的腫瘤[1]。肝癌是世界上第六大常見(jiàn)惡性腫瘤，每年全球約78 萬(wàn)人死于肝癌，是癌癥相關(guān)死亡的最重要原因[2]。介入治療作為肝癌晚期的重要治療手段，其療效明確，可操作性強(qiáng)，在臨床上應(yīng)用廣泛。瘤體感染是肝臟栓塞術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可形成肝膿腫，處理不及時(shí)不但會(huì)影響介入治療的效果，嚴(yán)重者甚至死亡。本文選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院3 例栓塞術(shù)后瘤體內(nèi)感染積氣患者，其中1 例形成膿腫的患者的病因及治療進(jìn)行回顧性分析，旨在更好地避免瘤體感染，為臨床治療提供參考。

1 病例資料

病例1：患者女，55 歲，因“乳腺癌Ⅳ期內(nèi)分泌治療后4 周，擬內(nèi)分泌治療”入院，全腹部CT 平掃+增強(qiáng)提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。遂行經(jīng)皮穿刺肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后患者反復(fù)高熱，最高38.9 ℃，加用頭孢他啶抗感染治療。術(shù)后一周復(fù)查全腹部CT 提示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶壞死明顯，其內(nèi)少量積氣（圖1a）。經(jīng)對(duì)癥治療后，術(shù)后一月病灶內(nèi)積氣吸收消失（圖1b）。

圖1 典型病例1

病例2：患者男，59 歲，因“肝區(qū)疼痛1 天”入院，既往史：病毒性肝炎10 年余。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白63.7 g/L，白蛋白37.5 g/L，上腹部CT 增強(qiáng)示肝內(nèi)巨大占位（大小約11.7 cm×9.2 cm）伴肝門淋巴結(jié)腫大。行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后1 周復(fù)查上腹部CT 示：肝右葉腫塊碘油沉積并少量積氣（圖2a），考慮給予莫西沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜滴及奧硝唑膠囊口服加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)后2 周復(fù)查上腹部CT 瘤體內(nèi)積氣明顯吸收減少（圖2b）。

圖2 典型病例2

病例3：患者女，63 歲，因“肝臟腫瘤1 月余”入院，既往2 型糖尿病6 年，高血壓病15 年，實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白46.9 g/L，白蛋白24.2 g/L，上腹部CT增強(qiáng)示肝臟多發(fā)占位，多考慮肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。患者行經(jīng)皮穿刺肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，術(shù)后一直高熱、右上腹疼痛，給予抗生素及對(duì)癥治療，術(shù)后1 周復(fù)查上腹部CT 提示肝內(nèi)腫瘤碘油沉積并積氣（圖3a），超敏C 反應(yīng)蛋白82.04 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.1×109/L，中性粒細(xì)胞89.2%，術(shù)后3 周腹部超聲提示右肝內(nèi)膿腫形成（圖3b），遂行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)，膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，肝臟置管引流，并繼續(xù)抗感染、護(hù)肝及降糖治療，在病情穩(wěn)定后出院。

圖3 典型病例3

2 討論

肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后瘤體內(nèi)感染是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹等。發(fā)生瘤體感染常見(jiàn)原因?yàn)椋海?）與患者年齡、靶免史、TACE 次數(shù)、栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}支數(shù)、碘油量及栓塞劑種類有關(guān)[3]。惡性腫瘤患者常年齡較大、惡病質(zhì)，特別是多次化療后，機(jī)體免疫力低下，當(dāng)栓塞血管多、面積大時(shí)極易并發(fā)瘤體感染，最終形成肝膿腫。（2）高血糖狀態(tài)[4]：高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)可減弱白細(xì)胞吞噬殺菌能力，抑制白細(xì)胞的趨化活性，使抗體生成減少。（3）低蛋白血癥，肝臟腫瘤患者，由于長(zhǎng)期肝功能異常，常導(dǎo)致白蛋白水平較低。（4）轉(zhuǎn)移性肝癌膿腫發(fā)生率較原發(fā)性肝癌更高[5]。（5）多次行TACE，患者接受單次TACE 后膿腫發(fā)生率為1.2%，多次TACE將增加肝膿腫發(fā)生率[6-7]。（6）與術(shù)者無(wú)菌操作技術(shù)及無(wú)菌器械使用不當(dāng)相關(guān)。分析本組病例1 例為乳腺癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移；1 例為病毒性肝炎患者，低蛋白血癥；1 例為原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、有糖尿病史、低蛋白血癥。本組病例均有發(fā)病高危因素。為了避免病變發(fā)生，研究者認(rèn)為可在術(shù)前糾正低蛋白血癥，控制血糖水平，有高危因素的患者可預(yù)防性使用抗生素等手段。

瘤體內(nèi)感染的治療主要為藥物治療、穿刺引流和手術(shù)治療[8-10]，若在發(fā)熱初期積極使用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合使用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌有效的藥物，可較好控制感染的發(fā)展。若前期控制不佳，發(fā)展成肝膿腫，大部分患者在發(fā)生肝膿腫后均出現(xiàn)了肝功能分級(jí)的下降，因此需要積極地保肝、輸注白蛋白及營(yíng)養(yǎng)支持治療。在膿腫出現(xiàn)液化后，給予穿刺抽吸膿液，膿腫直徑大于5 cm者，需要放置引流管，給予抗生素注入0.9%氯化鈉溶液沖洗膿腔[11]。臨床上根據(jù)實(shí)際情況，選擇合理的方案。本組病例2 例在使用抗生素后，瘤體感染成功被控制，瘤體內(nèi)氣體在1 ～2 個(gè)月后吸收消失，1 例患者形成肝膿腫，在穿刺引流后，病情穩(wěn)定出院。

栓塞術(shù)后瘤體感染發(fā)病率不高，但后果嚴(yán)重，影響患者預(yù)后。在臨床工作中，可密切結(jié)合影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及既往史，提前規(guī)避高危因素以降低發(fā)病概率。發(fā)病后通過(guò)多種手段積極治療，去除原發(fā)感染因素、對(duì)癥治療，可達(dá)到改善預(yù)后的目的。