頭頸癌病人自殺行為發(fā)生率及影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

龍維平,李亞敏

頭頸部癌是全球第七大常見癌癥,全世界每年約65萬例新發(fā)病例[1],其中,我國每年發(fā)病人數(shù)更是超過10萬例[2]。頭頸癌的治療方式主要為手術(shù)、放療和化療。然而,頭頸癌的治療方式會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)外觀、語言和吞咽功能的變化[3]。因此,頭頸癌病人可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、社交退縮甚至自殺想法和行為[4-7]。研究顯示,頭頸癌病人自殺率在所有癌癥病人中位居前列[7-8]。而目前國內(nèi)外有關(guān)頭頸癌自殺發(fā)生率及影響因素的研究較少,樣本量大小不一,結(jié)果相差較大,無法有效為預(yù)防頭頸癌病人自殺行為的研究提供依據(jù)。研究通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),揭示頭頸癌病人自殺行為的發(fā)生率及影響因素,旨在為醫(yī)護(hù)人員早期干預(yù)頭頸癌病人心理狀況和進(jìn)一步改善病人生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、Embase、Medline、Scopus、CLNAHL數(shù)據(jù)庫建庫至2023年8月4日公開發(fā)表的頭頸癌病人自殺行為的研究文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式,英文檢索詞為“head and neck neoplasm*”“head and neck tumor*” “HNC”cancer of head and neck”“head and neck cancer”“upper aerodigestive tract neoplasms”“head neoplasm*”“neck neoplasm*”“head cancer*”“neck cancer*”“cancer of neck”“cancer of head”“suicide prevention”“suicide risk” “suicide”“suicide related behavior”“suicide ideation”“attempted suicide”“suicide awareness” 。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究對(duì)象為頭頸癌病例;2)研究類型為觀察性研究;3)研究結(jié)局指標(biāo)頭頸癌自殺行為發(fā)生率及其影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非英文文章;2)個(gè)案報(bào)道、綜述及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)等;3)低質(zhì)量文獻(xiàn);4)數(shù)據(jù)信息缺失、無法轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,并進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧,則雙方協(xié)商或咨詢第3名研究人員意見。提取內(nèi)容包括第一作者、國家、研究類型、樣本量、病例數(shù)、評(píng)估工具、年齡、男性例數(shù)、女性例數(shù)、發(fā)生率等內(nèi)容。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隊(duì)列研究、縱向研究及病例對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表評(píng)價(jià)[9],該量表共8個(gè)條目,滿分9分,0～4分代表低質(zhì)量,5～6分為中等質(zhì)量,7～9分為高質(zhì)量;橫斷面研究使用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局(Agency for Health Research and Quality,AHRQ)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià),AHRQ標(biāo)準(zhǔn)包含11個(gè)條目,共11分,總評(píng)分0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量[10]。Meta分析PROSPERO注冊(cè)號(hào)：CRD42023453470。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算頭頸癌病人自殺行為合并后的發(fā)生率及其95%CI,并對(duì)可能的影響因素進(jìn)行描述性分析。采用I2評(píng)價(jià)研究的異質(zhì)性,若I2<50%則認(rèn)為異質(zhì)性較弱,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若I2≥50%則認(rèn)為異質(zhì)性較強(qiáng),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。不同性別、年齡、樣本量進(jìn)行亞組分析。采用逐一剔除文獻(xiàn)的方式對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,采用Egger檢驗(yàn)評(píng)估各文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)748篇,其他途徑獲得1篇文獻(xiàn),經(jīng)逐層篩選后最終納入15篇文獻(xiàn),文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入15篇研究,納入研究發(fā)表時(shí)間為2015—2023年。研究類型分為回顧性隊(duì)列研究,回顧性病例對(duì)照研究、縱向研究、橫斷面研究。其中回顧性隊(duì)列研究10篇,回顧性病例對(duì)照研究1篇,縱向研究2篇,橫斷面研究2篇。5篇研究質(zhì)量等級(jí)為高質(zhì)量,10篇研究質(zhì)量等級(jí)為中等質(zhì)量。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 頭頸癌病人自殺行為發(fā)生率的Meta分析

納入的文獻(xiàn)中15篇文獻(xiàn)報(bào)告了頭頸癌自殺行為發(fā)生率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,文獻(xiàn)存在較高的異質(zhì)性(I2=98.2%,P<0.001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。Meta分析結(jié)果顯示,頭頸癌病人自殺行為發(fā)生率為0.51%[95%CI (0.004 1,0.006 1)]。見圖2。

圖2 頭頸癌病人自殺行為發(fā)生率的森林圖

2.4 頭頸癌病人自殺行為影響因素的描述性分析

共10篇文獻(xiàn)報(bào)道了頭頸癌病人自殺行為的影響因素,影響因素主要包括社會(huì)人口學(xué)因素、疾病治療相關(guān)因素、心理因素。

2.4.1 社會(huì)人口學(xué)因素

社會(huì)人口學(xué)因素包括年齡、種族、性別、婚姻狀態(tài)、居住地。3篇研究認(rèn)為年齡較大是頭頸癌病人發(fā)生自殺的危險(xiǎn)因素[13,17,25]。2篇研究則顯示種族黑人是保護(hù)因素[13,21],1篇研究表示種族黑人是影響頭頸癌病人發(fā)生自殺的危險(xiǎn)因素[25]。1篇研究顯示白人是頭頸癌病人自殺的危險(xiǎn)因素[25]。2篇研究顯示男性是頭頸癌病人自殺的重要危險(xiǎn)因素[13,21]; 2篇研究發(fā)現(xiàn)離婚、喪偶是頭頸癌病人自殺的危險(xiǎn)因素[13,21]。1篇研究發(fā)現(xiàn)居住地位于農(nóng)村是頭頸癌病人自殺的危險(xiǎn)因素[18]。

2.4.2 疾病治療相關(guān)因素

疾病治療相關(guān)因素包括腫瘤位置、疾病分期、擴(kuò)散位置分期、治療方式。4篇研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位置位于下咽、口咽是頭頸癌病人自殺的重要因素[13,15,24,25]。2篇研究發(fā)現(xiàn)疾病分期、擴(kuò)散位置分期與頭頸癌病人自殺相關(guān)[13,25]。1篇研究發(fā)現(xiàn)放療是頭頸癌病人自殺的危險(xiǎn)因素[25];而另外2篇研究則發(fā)現(xiàn)放療、化療、手術(shù)治療是頭頸癌病人自殺行為的保護(hù)因素[13,21]。酒精依賴[12,24]、物質(zhì)剝奪[17]、共病負(fù)擔(dān)[17]、既往癌癥史[15]、癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[16]、住院天數(shù)和次數(shù)[16]、就診次數(shù)[16]、使用止痛藥的病史[16]、疼痛[19]、藥物使用障礙[19]也是頭頸癌病人自殺的重要因素。

2.4.3 心理因素

心理因素包括抑郁、精神病史、煩躁、情緒障礙。2篇研究顯示抑郁是頭頸癌病人自殺的危險(xiǎn)因素[15,24]。3篇研究發(fā)現(xiàn)精神病史是頭頸癌病人自殺的重要因素[12,16-17]。1篇研究認(rèn)為煩躁情緒是頭頸癌病人自殺的危險(xiǎn)因素[15]。1篇研究表示情緒障礙與頭頸癌病人自殺相關(guān)[19]。

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚的檢測(cè)

采用依次剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)剔除任何研究后對(duì)總體患病率及異質(zhì)性的改變較小,提示Meta分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定。采用Egger檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果顯示,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001<0.05),提示存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 頭頸癌病人自殺行為發(fā)生率

頭頸癌病人自殺行為發(fā)生率為0.51%,高于Zaorsky等[26]報(bào)告的一般癌癥病人自殺發(fā)生率0.154%。頭頸癌病人面臨著咀嚼、吞咽和呼吸功能的障礙及面容損害帶來的生理負(fù)擔(dān)[11]。同時(shí),由于對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂和焦慮,頭頸癌病人可能承受著長(zhǎng)期的心理壓力[27]。這種身心雙重影響很可能導(dǎo)致頭頸癌病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)高于一般癌癥人群。

3.2 頭頸癌病人自殺影響因素分析

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡較大的頭頸癌病人可能面臨更高的自殺風(fēng)險(xiǎn),這可能是因?yàn)橐钟舭Y在老年癌癥病人中較普遍[16,28];而年齡較小的頭頸癌病人則可能面臨教育和職業(yè)目標(biāo)的中斷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、治療對(duì)生育和性行為的影響、身體形象變化的關(guān)注、人際關(guān)系的調(diào)整,這些問題可能會(huì)導(dǎo)致心理健康的變化,甚至產(chǎn)生自殺的念頭或行為[29]。因此,專業(yè)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別病人自殺意向或行為,同時(shí)鼓勵(lì)病人與親友及其他癌癥病人建立支持網(wǎng)絡(luò),減輕病人負(fù)擔(dān)。黑人頭頸癌病人相較于種族為白人的病人,可能由于宗教影響和傳統(tǒng)文化中對(duì)自殺的接受程度較低,所以自殺風(fēng)險(xiǎn)較低[21]。也有研究表明,黑人的自殺率可能存在錯(cuò)誤分類和統(tǒng)計(jì),原因在于精神健康問題記錄有限、較少獲得精神衛(wèi)生保健機(jī)會(huì)以及醫(yī)學(xué)法律因素等,導(dǎo)致黑人自殺率可能被低估[30]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)黑人頭頸癌病人與其他非白人的種族相比風(fēng)險(xiǎn)較高,可能與社會(huì)壓力,利用醫(yī)療資源困難,缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)有關(guān)[25]。與女性頭頸癌病人相比,男性頭頸癌病人通常更易患有抑郁,高自尊和家庭負(fù)擔(dān),所以更易發(fā)生自殺[21]。另外,男性通常較少尋求家庭支持或選擇獨(dú)居,這導(dǎo)致了在個(gè)人應(yīng)對(duì)癌癥診斷和治療時(shí)難以建立一個(gè)有效的支持網(wǎng)絡(luò)[31]。離婚或喪偶的頭頸癌病人失去伴侶的社會(huì)支持,所以更易發(fā)生自殺風(fēng)險(xiǎn)。居住地位于農(nóng)村的頭頸癌病人與居住地位于城市的頭頸癌病人相比,自殺風(fēng)險(xiǎn)更高,原因在于農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異、精神衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏、社會(huì)隔離嚴(yán)重以及更易獲得致命的自殺方式[18]。

3.2.2 疾病治療相關(guān)因素

下咽癌是頭頸部惡性腫瘤中最具侵襲性的一種,其預(yù)后不佳,同時(shí)下咽和口咽的受累會(huì)對(duì)病人的語言、吞咽、呼吸及其他重要功能產(chǎn)生顯著影響,嚴(yán)重影響頭頸癌病人的生活質(zhì)量[32],從而導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)增高。疾病分期Ⅲ期、Ⅳ期、區(qū)域擴(kuò)散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的頭頸癌病人在治療過程中承受巨大的身心負(fù)擔(dān),這種困境引發(fā)了恐懼、抑郁和絕望,甚至可能產(chǎn)生自殺的念頭。因此,他們成為社會(huì)上自殺行為的高危人群之一[33]。手術(shù)治療、放療、化療是頭頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,這些治療方式的綜合應(yīng)用可以有效降低頭頸癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),并提高病人的生存率[34],對(duì)減少病人自殺行為有重要作用。然而,放療產(chǎn)生的副作用可引起口干、咀嚼和吞咽困難、口腔潰瘍、味覺改變等特異性癥狀群,嚴(yán)重影響病人的飲食攝入、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量,進(jìn)而可能導(dǎo)致頭頸癌病人產(chǎn)生自殺行為[35]。目前尚需進(jìn)一步研究以探討手術(shù)治療和化療副作用對(duì)頭頸癌病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響。納入文獻(xiàn)中研究發(fā)現(xiàn),酒精依賴的病人產(chǎn)生自殺意念的可能性是其他病人的3倍[24]。酗酒可通過作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的生理效應(yīng)、與抑郁癥的密切關(guān)系以及與社會(huì)心理應(yīng)激源的關(guān)聯(lián)引發(fā)自殺行為。

3.2.3 心理因素

抑郁癥病人中患有頭頸癌的人自殺風(fēng)險(xiǎn)相較于非抑郁癥病人增加了5倍[24]。自殺則是最嚴(yán)重的后果[36]。所以,對(duì)此類病人應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估,加強(qiáng)多學(xué)科合作,包括精神科醫(yī)生、心理健康專家、腫瘤科醫(yī)生和臨床社工等以滿足多方面的需求,同時(shí)對(duì)處于晚期癌癥并表現(xiàn)出自殺風(fēng)險(xiǎn)的病人,醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)提供終末關(guān)懷,以確保他們?cè)谧詈箅A段獲得尊嚴(yán)和關(guān)懷?；加芯癫∈返牟∪讼噍^于沒有精神病史的病人自殺風(fēng)險(xiǎn)高出4倍[37]。同時(shí)癌癥治療過程中的壓力和藥物的影響,可能導(dǎo)致精神病癥狀的復(fù)發(fā)或加重,這也增加了自殺的風(fēng)險(xiǎn)[38]。

4 小結(jié)

頭頸癌病人自殺行為檢出率在癌癥人群中位居前列,但本研究所納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較高。同時(shí),一些文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)不夠詳盡,導(dǎo)致分組后部分組的文獻(xiàn)數(shù)量過少,從而使這些組的代表性不夠充分,進(jìn)而影響結(jié)果的可靠性。頭頸癌自殺行為主要受社會(huì)人口學(xué)因素、疾病治療相關(guān)因素、心理因素影響。鑒于國內(nèi)外對(duì)頭頸癌病人自殺相關(guān)行為的研究相對(duì)缺乏,未來建議積極展開更多高質(zhì)量、大樣本的調(diào)查研究,以填補(bǔ)這一領(lǐng)域的知識(shí)空白。及時(shí)了解頭頸癌病人自殺心理發(fā)展軌跡,采取有效干預(yù)措施,有望降低自殺發(fā)生率。