韋群梅,蔣維連,李佳梅,農(nóng)承鑫

神經(jīng)、脊柱和肛腸外科等手術(shù)常在全身麻醉俯臥位下進(jìn)行。文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),術(shù)中俯臥位安置不當(dāng)易導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙、神經(jīng)損傷、壓力性損傷、失明等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重影響病人預(yù)后[1-3]。雖然國內(nèi)外專業(yè)組織發(fā)布了多項(xiàng)俯臥位安置標(biāo)準(zhǔn)[4-6],但目前尚未形成全身麻醉手術(shù)病人俯臥位管理的實(shí)踐指南,主要原因是不同手術(shù)對(duì)俯臥位要求的側(cè)重點(diǎn)不同,且大多數(shù)護(hù)理人員缺乏相關(guān)循證培訓(xùn),對(duì)壓力性損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)控制,往往是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)院常規(guī)護(hù)理[7]。本課題組已完成俯臥位手術(shù)體位安置證據(jù)總結(jié)與回顧[8-9]。在此基礎(chǔ)上本研究制訂了全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案,并應(yīng)用于110例手術(shù)病人,取得了預(yù)期效果,具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病人

2021年8月—2023年8月便利抽樣選取我院220例全身麻醉俯臥位手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)擇期手術(shù);2)自愿參與本研究;3)全身麻醉;4)手術(shù)體位為俯臥位;5)術(shù)前采用術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)估[10]為中、高風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)手術(shù)時(shí)長<2 h;2)手術(shù)過程中更換了體位;3)手術(shù)體位受壓部位術(shù)前已有壓力性損傷或皮膚外傷。本研究以壓力性損傷發(fā)生率作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo),根據(jù)公式N=[(Z1-α/2+Z1-β)]2×(σ12+σ22)/δ2計(jì)算樣本量。取β=0.1,α=0.05。查表得Z1-α/2=1.96,Z1-β=1.282,回顧文獻(xiàn)俯臥位手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率為9.56%[11],考慮20%的脫落率,為保證有足夠樣本量,最終共納入樣本量220例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、對(duì)照組,每組110例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(QWJW-2022014)。所有病人均知情同意并自愿參加本研究。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人術(shù)前壓力性損傷評(píng)分、術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率比較

表3 實(shí)施前后手術(shù)室護(hù)士手術(shù)體位安置行為評(píng)分比較 單位：分

1.1.2 手術(shù)室護(hù)士

選取護(hù)師及以上職稱,手術(shù)室工作年限≥2年的護(hù)士,排除體位管理方案小組成員,共42人。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前1 d巡回護(hù)士采用Braden量表進(jìn)行評(píng)估,重點(diǎn)觀察病人受壓部位的皮膚情況。手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士共同安置手術(shù)體位,巡回護(hù)士根據(jù)Braden量表評(píng)分及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)采取相應(yīng)護(hù)理措施。對(duì)手術(shù)時(shí)間長、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)高的病人,在手術(shù)條件允許的情況下每隔2 h對(duì)病人受壓部位的皮膚按摩1次。觀察組方法在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施體位管理方案。具體如下。

1.2.1 成立體位管理小組

體位管理小組共9人,包括手術(shù)室護(hù)士長1人、手術(shù)室專科護(hù)士4人、手術(shù)醫(yī)生2人、病房責(zé)任護(hù)士2人。手術(shù)室護(hù)士長擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作,包括文獻(xiàn)檢索、專家函詢、方案制訂、人員安排及培訓(xùn)等;手術(shù)室專科護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施;醫(yī)生配合手術(shù)體位擺放、方案調(diào)整等;病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后方案實(shí)施等。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索

以“全身麻醉;俯臥位,管理;體位安置,體位擺放;壓力性損傷,壓瘡;手術(shù),圍術(shù)期”及“general anesthesia;prone position,management;position placement;pressure injury,pressure sore;operation,perioperative period”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrance等中英文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié),結(jié)合前期研究基礎(chǔ)[12-15]及本院手術(shù)室臨床護(hù)理實(shí)踐,以病人需求為導(dǎo)向,初步構(gòu)建全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法選取廣西壯族自治區(qū)、四川省、貴州省、山東省6所三級(jí)甲等醫(yī)院的11名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行訪談。訪談提綱：“全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理最佳證據(jù)在臨床應(yīng)用過程促進(jìn)及障礙因素?”訪談結(jié)束后24 h轉(zhuǎn)換為文字進(jìn)行資料分析,提煉主題：促進(jìn)因素包括臨床需求、可行性、權(quán)威性3個(gè);障礙因素包括環(huán)境限制、護(hù)士缺乏信心、醫(yī)院信息系統(tǒng)智能性欠佳、病人參與不足4個(gè)。將其加入干預(yù)方案中,再次進(jìn)行整合、修改,形成函詢版干預(yù)方案。

1.2.4 全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用

遴選函詢專家10人(桂林市3人,濟(jì)南市2人,重慶市、武漢市、貴陽市、成都市、南寧市各1人);學(xué)歷本科3人,碩士6人,博士1人;職稱主管護(hù)師 2人,副主任護(hù)師4人,主任護(hù)師4人;手術(shù)室工作年限10～32年。以E-mail形式發(fā)給專家進(jìn)行2輪函詢,有效回收率均為100%。研究小組依據(jù)函詢專家的建議,修改、完善干預(yù)方案,形成最終版干預(yù)方案,具體內(nèi)容如下。

1.2.4.1 手術(shù)前干預(yù)

手術(shù)室與病房護(hù)士評(píng)估。1)手術(shù)室護(hù)士接病人時(shí)與病房護(hù)士在床邊檢查病人皮膚情況。2)手術(shù)室與病房護(hù)士一起確認(rèn)手術(shù)體位,根據(jù)病人情況及手術(shù)需要,巡回護(hù)士確認(rèn)、解決所需體位物品的完整性、可用性。3)培訓(xùn)考核：重點(diǎn)培訓(xùn)手術(shù)室護(hù)士體位安置,并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。

1.2.4.2 手術(shù)中干預(yù)

手術(shù)室護(hù)士實(shí)施。1)預(yù)防性敷料使用：巡回護(hù)士與器械護(hù)士術(shù)前評(píng)估、確認(rèn)病人皮膚情況;巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同填寫評(píng)價(jià)病人俯臥位風(fēng)險(xiǎn)單,按照手術(shù)的具體情況與病人情況,客觀評(píng)價(jià)術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素;根據(jù)手術(shù)體位,采取減壓敷料放置于病人受壓部位,預(yù)防術(shù)中獲得性壓力性損傷。2)搬運(yùn)翻身：至少4名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搬運(yùn)翻身,其中1名麻醉醫(yī)生保護(hù)氣管插管與頭部;巡回護(hù)士確認(rèn)設(shè)備,麻醉醫(yī)生下達(dá)指令,實(shí)施軸線翻身,團(tuán)隊(duì)保持同步;確保病人床單平整、干燥。3)體位安置：俯臥位放置時(shí)固定麻醉氣管導(dǎo)管,避免對(duì)面部皮膚造成壓力;使用頭墊或頭架將病人頭部置于中立位置,胸腰椎手術(shù)時(shí),上肢置于頭部兩側(cè),頸椎手術(shù)時(shí),上肢置于身體兩側(cè),布單包裹;以額、頰、下頜骨為頭部受力點(diǎn),胸前、肋骨兩側(cè)、髂前上棘、恥骨聯(lián)合為軀干受力點(diǎn),懸空胸腹部;膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)放置體位墊,抬高足趾。4)體位安置后確認(rèn)：檢查約束帶、監(jiān)護(hù)設(shè)備,確認(rèn)沒有壓迫皮膚;雙眼閉合,未受壓;面部、乳房、生殖器未受壓;身體未接觸手術(shù)床的金屬部分。5)預(yù)防低體溫：巡回護(hù)士采取綜合保溫措施,術(shù)前提高室溫、液體輸注前加溫;術(shù)中采用電動(dòng)加溫儀為病人保暖。6)術(shù)中監(jiān)管：與手術(shù)醫(yī)生溝通,如果手術(shù)許可,采用微移動(dòng)法做好病人體位安置后受壓皮膚的保護(hù)：將手術(shù)床以3°～5°的幅度轉(zhuǎn)動(dòng),使受壓的皮膚微微移動(dòng);重視手術(shù)進(jìn)程,對(duì)醫(yī)生擠壓病人行為加以提醒與制止;在手術(shù)中變換體位時(shí)再次確認(rèn)支撐物相應(yīng)位置,采取有效的減壓策略。

1.2.4.3 手術(shù)后干預(yù)

手術(shù)室與病房護(hù)士實(shí)施。1)評(píng)估：手術(shù)結(jié)束后盡快將病人轉(zhuǎn)成平臥位;評(píng)估是否出現(xiàn)術(shù)中獲得性壓力性損傷、神經(jīng)損傷、眼部損傷及骨筋膜室綜合征。2)交接記錄：手術(shù)室護(hù)士施行手術(shù)后檢查皮膚及交接流程,在手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生幫助下,通過敷料進(jìn)行減壓,同時(shí)檢查病人受壓皮膚的情形;巡回護(hù)士及器械護(hù)士一起確認(rèn)受壓部位情況,填寫于護(hù)理記錄表,評(píng)價(jià)病人風(fēng)險(xiǎn)且記錄相關(guān)情況;如發(fā)生術(shù)中獲得性壓力性損傷,手術(shù)室護(hù)士報(bào)告護(hù)士長,且填寫相應(yīng)報(bào)告單,護(hù)士長在24 h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部。3)健康教育：圍術(shù)期鼓勵(lì)實(shí)施病人或家屬參與個(gè)體化壓力性損傷預(yù)防方案的制訂。4)質(zhì)量監(jiān)控：如發(fā)生術(shù)中獲得性壓力性損傷,手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士及時(shí)溝通,共同確認(rèn)皮膚情況且制訂護(hù)理措施;必要時(shí)手術(shù)室護(hù)士術(shù)后3 d內(nèi)對(duì)病人皮膚局部改變的情形加以細(xì)致地觀察,與病房護(hù)士制訂護(hù)理措施;填寫相關(guān)報(bào)告,采取根因研究法在科室中進(jìn)行探究,集思廣益,制訂有效整改策略。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)

采用高興蓮等[10]編制的術(shù)前壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)病人術(shù)前壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)估。本研究選取術(shù)前壓力性損傷危險(xiǎn)因素包括麻醉分級(jí)、體質(zhì)指數(shù)、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動(dòng)、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、糖尿病,術(shù)前評(píng)估>14分為高風(fēng)險(xiǎn)病人,9～14分為中風(fēng)險(xiǎn)病人,<9分為低風(fēng)險(xiǎn)病人。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.648。

1.3.2 術(shù)后壓力性損傷發(fā)生情況

由手術(shù)室護(hù)士長或?qū)？平M長根據(jù)美國國家壓瘡顧問組2016最新版定義[16]對(duì)病人術(shù)中壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估,術(shù)后隨訪,觀察記錄術(shù)后72 h內(nèi)受壓部位皮膚情況,并計(jì)算壓力性損傷發(fā)生率。

1.3.3 手術(shù)體位安置行為

采用汪佳偉等[7]編制的手術(shù)體位安置行為量表測(cè)量護(hù)士的體位安置行為,該量表為單維度,共12個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,總分12～48分,得分越高表示護(hù)士手術(shù)體位安置行為越恰當(dāng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.803。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 本研究構(gòu)建的全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案具有科學(xué)性和實(shí)用性

俯臥位手術(shù)病人常伴有感知活動(dòng)障礙、強(qiáng)迫性手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間長、全身麻醉、術(shù)中使用器具敲擊、術(shù)中體溫降低等操作因素[17-18],導(dǎo)致病人呼吸循環(huán)障礙、神經(jīng)損傷、壓力性損傷以及失明等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。采取積極有效的護(hù)理措施能夠有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后病人恢復(fù)[19-20]。本研究結(jié)合文獻(xiàn)分析以及專家函詢,構(gòu)建全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案。選取函詢專家均來自三級(jí)甲等醫(yī)院,具有豐富的手術(shù)室護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。因此,本研究制訂的全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案具有一定的科學(xué)性。該方案內(nèi)容比較全面、實(shí)用性強(qiáng),可為手術(shù)室護(hù)理提供參考依據(jù)。

3.2 體位管理方案能有效降低全身麻醉俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,體位管理方案實(shí)施后觀察組病人壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明體位管理方案的實(shí)施可較大程度減少全身麻醉俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生,與相關(guān)研究結(jié)果[21-22]一致。究其原因：全身麻醉俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生的因素較多,涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié),以往的干預(yù)措施大多是單一的或針對(duì)某一時(shí)間點(diǎn),忽視了動(dòng)態(tài)的、全局性的因素,效果不佳。本體位管理方案從手術(shù)病人術(shù)前評(píng)估開始,直至術(shù)后3 d,一直由手術(shù)室護(hù)士聯(lián)合病房護(hù)士實(shí)行連續(xù)性護(hù)理,動(dòng)態(tài)兼顧,包括評(píng)估、培訓(xùn)考核、預(yù)防性敷料使用、搬運(yùn)翻身、預(yù)防低體溫、體位安置、術(shù)中監(jiān)管、交接記錄、健康教育及質(zhì)量監(jiān)控等,提高了手術(shù)室護(hù)士預(yù)防壓力性損傷執(zhí)行率;同時(shí),本研究采用高興蓮等[10]設(shè)計(jì)的術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表更準(zhǔn)確、連續(xù)且動(dòng)態(tài),提高了壓力性損傷預(yù)測(cè)效率;通過對(duì)手術(shù)病人的術(shù)前評(píng)估、干預(yù)措施落實(shí)、術(shù)后與病房護(hù)士延續(xù)管理,使該策略形成環(huán)環(huán)相扣、密不可分的整體,既保證干預(yù)的有效性,又保證各個(gè)環(huán)節(jié)之間的連續(xù)性,實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)病人縱向、橫向管理。這些從人、物、法、環(huán)全方位的干預(yù)為獲得良好效果打下了基礎(chǔ)。

3.3 體位管理方案能有效提升手術(shù)室護(hù)士體位安置行為

手術(shù)室護(hù)士是病人體位安置、術(shù)中管理的執(zhí)行者,在體位管理過程中起著非常重要的作用[23]。既往體位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷,缺少術(shù)前、術(shù)中干預(yù)措施的護(hù)理記錄。本研究通過文獻(xiàn)檢索、專家函詢,在前期研究結(jié)果基礎(chǔ)上構(gòu)建并實(shí)施全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案,規(guī)范操作流程的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前主要是加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓力性損傷培訓(xùn)、評(píng)估,術(shù)中加強(qiáng)干預(yù)措施的落實(shí)率,術(shù)后加強(qiáng)與病房護(hù)士溝通與交流,提高了手術(shù)護(hù)士對(duì)體位管理的重視程度。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施體位管理方案后手術(shù)室護(hù)士體位安置行為評(píng)分高于實(shí)施前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案經(jīng)臨床應(yīng)用,可有效降低病人壓力性損傷發(fā)生率,提升手術(shù)室護(hù)士體位安置行為。但本研究僅對(duì)1所醫(yī)院的全身麻醉俯臥位手術(shù)病人進(jìn)行干預(yù),樣本范圍小。未來,將擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣本體位管理方案;同時(shí),多學(xué)科之間加強(qiáng)協(xié)作,完善各學(xué)科在全身麻醉俯臥位手術(shù)病人體位管理方案執(zhí)行中的同質(zhì)化。