仉 珍,海 瑞,王 慧,張 蓉,徐亞萍

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損的一種復(fù)雜的臨床綜合征,是各種心臟疾病的終末階段[1],其發(fā)病率、死亡率、住院率高,預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用昂貴,已成為我國(guó)乃至世界心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。老年CHF病人易合并衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等常見(jiàn)老年綜合征,其心力衰竭進(jìn)程也會(huì)因此而加速[3]。衰弱是一種以肌少癥為基本特征的全身多系統(tǒng)構(gòu)成的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)體系受損,導(dǎo)致生理儲(chǔ)備下降、抗擊能力減退及應(yīng)激后恢復(fù)能力下降的非特異性狀態(tài)[4]。既往研究表明,CHF病人衰弱發(fā)生率較高,衰弱是CHF病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且明顯影響其預(yù)后,如高再住院風(fēng)險(xiǎn)、早期死亡風(fēng)險(xiǎn)等[5-6]。相關(guān)研究指出,營(yíng)養(yǎng)狀況和社會(huì)支持度是CHF病人衰弱發(fā)生的重要影響因素,且與衰弱呈負(fù)相關(guān)[7-8]。社會(huì)支持是逆境狀況下改善和維持病人身心健康的重要外部保護(hù)資源,其不僅能負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱的發(fā)生發(fā)展,還對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況具有正向促進(jìn)作用[7,9]。已有文獻(xiàn)顯示,在CHF病人中社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)與衰弱之間的作用路徑及作用效力如何尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)分析CHF病人衰弱現(xiàn)狀及與社會(huì)支持和營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)性,進(jìn)一步探討營(yíng)養(yǎng)在社會(huì)支持和衰弱中的中介作用,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定衰弱相關(guān)管理策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法選取2023年1月—5月在新疆烏市某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的CHF病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥60歲;2)符合《中國(guó)心力衰竭診療指南2018》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn);3)依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)分為Ⅱ～Ⅳ級(jí);4)意識(shí)清晰、能夠理解指令、正常溝通;5)知情同意后自愿參加的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者;2)嚴(yán)重精神疾病、嚴(yán)重癡呆者;3)正參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

基于研究?jī)?nèi)容和文獻(xiàn)綜述自制住院病人一般資料調(diào)查表,內(nèi)容包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類別、吸煙史、飲酒史、心功能分級(jí)等。

1.2.2 Fried衰弱表型

衰弱表型是Fried等[10]于2001年所編制的量表,是臨床上最常用的衰弱評(píng)估工具,其包括行走速度下降、握力下降、體力活動(dòng)下降、疲勞、不明原因的體重下降5項(xiàng)內(nèi)容,總分5分。滿足任意3項(xiàng)及以上為衰弱,滿足0～2項(xiàng)為非衰弱,得分越高表明衰弱程度越嚴(yán)重。

1.2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(MNA-SF)

MNA-SF由Rubenstein等[11]于2001年在Guigoz等[12]所研制的18個(gè)條目的MNA上簡(jiǎn)化而來(lái),包括近3個(gè)月攝食量變化、近3個(gè)月體重變化、活動(dòng)能力、過(guò)去3個(gè)月急性疾病或心理創(chuàng)傷情況、精神心理問(wèn)題和體質(zhì)指數(shù)6個(gè)條目?？偡?4分,≥11分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);<11分提示可能存在營(yíng)養(yǎng)不良。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.833。

1.2.4 社會(huì)支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

SSRS是肖水源[13]于1986年編制的,該量表包含主觀支持、客觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)領(lǐng)域,量表總分12～66分,其中客觀支持維度得分為4～16分,主觀支持為5～38分,社會(huì)支持利用度為3～12分,分值越高表明獲得的社會(huì)支持越多?？偡?33分為低社會(huì)支持度,33～45分為一般社會(huì)支持度,>45分為高社會(huì)支持度。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.825～0.896。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者在征得病人同意后向病人解釋研究目的和方法,所有問(wèn)卷均以匿名方式獨(dú)立填寫,當(dāng)病人對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目有不理解的地方或不方便填寫時(shí),研究者需以無(wú)任何導(dǎo)向性的方式詳細(xì)解釋問(wèn)卷內(nèi)容,并協(xié)助填寫。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收,當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行核實(shí),對(duì)缺項(xiàng)漏項(xiàng)應(yīng)及時(shí)填補(bǔ),以保證問(wèn)卷的有效性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷435份,回收有效問(wèn)卷423份,有效回收率為97.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CHF病人一般資料

共納入423例CHF病人,年齡60～94(69.1±8.32)歲;男290例,女133例;受教育程度：文盲23例,小學(xué)及以下135例,初中86例,高中/中專102例,?？萍耙陨?7例;已婚375例,離異/喪偶共48例;退休前職業(yè)：輕體力勞動(dòng)180例,重體力勞動(dòng)243例;醫(yī)保類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)151例,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)250例,新型農(nóng)村合作醫(yī)療22例;有吸煙史96例;有飲酒史78例;心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)168例,Ⅲ級(jí)218例,Ⅳ級(jí)37例。

2.2 CHF病人社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)和衰弱現(xiàn)狀

CHF病人衰弱總分2.00(1.00,3.00)分,其中衰弱182例(43.0%);營(yíng)養(yǎng)總分(11.87±1.99)分,其中營(yíng)養(yǎng)不良114例(27.0%);社會(huì)支持總分(36.58±3.10)分,其中主觀支持(22.15±4.18)分,客觀支持(8.29±2.67)分,社會(huì)支持利用度(6.14±1.27)分;社會(huì)支持度低45例,社會(huì)支持度一般228例,社會(huì)支持度高150例。

2.3 CHF病人社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)與衰弱的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示,CHF病人衰弱與社會(huì)支持和營(yíng)養(yǎng)均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.371,P<0.01;r=-0.595,P<0.01),社會(huì)支持與營(yíng)養(yǎng)呈正相關(guān)(r=0.277,P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 CHF病人社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)與衰弱的相關(guān)性分析(r值)

2.4 營(yíng)養(yǎng)在社會(huì)支持與衰弱間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示,CHF病人社會(huì)支持負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱(β=-0.150,P<0.01),同時(shí)正向預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)(β=0.171,P<0.01),營(yíng)養(yǎng)負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱(β=-0.376,P<0.01),即營(yíng)養(yǎng)在社會(huì)支持與衰弱之間的中介作用顯著,見(jiàn)表2。社會(huì)支持對(duì)衰弱的總效應(yīng)為-0.150,間接效應(yīng)為-0.064,占總效應(yīng)的42.67%,說(shuō)明CHF病人營(yíng)養(yǎng)在社會(huì)支持與衰弱之間起到部分中介作用,見(jiàn)表3。三者之間的作用路徑見(jiàn)圖1。

圖1 CHF病人營(yíng)養(yǎng)在社會(huì)支持與衰弱間的中介效應(yīng)模型(P<0.01)

表2 模型中變量關(guān)系的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

表3 營(yíng)養(yǎng)在社會(huì)支持與衰弱關(guān)系中的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 CHF病人社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)及衰弱現(xiàn)狀

本研究中社會(huì)支持得分為(36.58±3.10)分,社會(huì)支持處于中等水平,與杜培娟等[14]研究結(jié)果一致,提示CHF病人社會(huì)支持水平整體有待提高。社會(huì)支持力度不夠的原因一方面由于本研究納入CHF病人是老年人,其可能面臨著因退休無(wú)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)來(lái)源及喪偶等問(wèn)題,使其獲得的社會(huì)支持來(lái)源減少;另一方面病人受疾病的長(zhǎng)期影響,體力活動(dòng)程度及活動(dòng)范圍受到限制,心理情緒也因之而變化,使其與外界接觸機(jī)會(huì)逐漸減少,疏于家人、好友之間的交流,導(dǎo)致病人獲取和利用的社會(huì)資源的程度降低。因此,醫(yī)護(hù)人員在CHF病人管理中應(yīng)積極督促病人家屬盡可能地給予病人更多的物質(zhì)支持和情感支持,從而提升病人生活質(zhì)量。研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良在心力衰竭病人中很常見(jiàn),與生活質(zhì)量降低和死亡率增加有關(guān)[15]。本研究中CHF病人營(yíng)養(yǎng)得分為(11.87±1.99)分,其中營(yíng)養(yǎng)不良114例,占27.0%。營(yíng)養(yǎng)不良顯著影響CHF病人的預(yù)后,Hu等[16]的最近一項(xiàng)關(guān)于CHF病人營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致CHF病人全因死亡率高達(dá)62.95%;同樣有研究表明,比起營(yíng)養(yǎng)狀況正常的CHF病人,營(yíng)養(yǎng)不良的病人再入院風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍[15]。老年人由于身體各系統(tǒng)功能減退,長(zhǎng)期受各種疾病的累積,使其消化功能減退,食欲變差,營(yíng)養(yǎng)狀況普遍不好。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)CHF病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),提升病人營(yíng)養(yǎng)水平,從而提高病人生命質(zhì)量。

本研究中CHF病人衰弱得分為2.00(1.00,3.00)分,其中衰弱病人182例,衰弱發(fā)生率為43.0%,與近一項(xiàng)Meta分析結(jié)果相近[17]。國(guó)內(nèi)外研究顯示CHF病人衰弱患病率為15.1%～89.0%,但因受研究設(shè)計(jì)方案、調(diào)查工具、調(diào)查對(duì)象種群等因素的影響,不同研究的結(jié)果之間存在較大差異[17-18]。因此,提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)衰弱的注重程度,開(kāi)發(fā)適用于CHF合并衰弱病人的特異性篩查工具是未來(lái)研究發(fā)展的重中之重。

3.2 CHF病人社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)與衰弱的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示,CHF病人社會(huì)支持與衰弱呈負(fù)相關(guān),即社會(huì)支持水平越低,CHF病人越容易發(fā)生衰弱,這與Zhao等[19]的研究結(jié)果相似。研究表明,我國(guó)衰弱老年人的社會(huì)支持不容樂(lè)觀,其原因是影響衰弱老年人社會(huì)支持的因素是多方面的,比如文化程度、婚姻狀況、居住環(huán)境等[20]。良好的社會(huì)支持是預(yù)防老年人衰弱發(fā)生和發(fā)展的重要措施,可提高病人自我效能,從而提高病人自我護(hù)理能力,提高病人用藥及治療的依從性,減少病人不良事件的發(fā)生,提高病人生命質(zhì)量。

CHF病人營(yíng)養(yǎng)與衰弱呈負(fù)相關(guān),即營(yíng)養(yǎng)狀況越差的CHF病人越容易合并衰弱。研究表明,營(yíng)養(yǎng)狀況是CHF病人衰弱發(fā)生的重要影響因素之一[7,21],而有研究認(rèn)為兩者相互影響、相互促進(jìn),衰弱也可能導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[22]。老年CHF病人常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,其影響衰弱發(fā)生的原因可能是隨著老年人機(jī)體機(jī)能逐漸退化,長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致病人肌肉質(zhì)量減少,機(jī)體活動(dòng)能力下降,增加肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步增加病人衰弱的發(fā)生。因此,提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)學(xué)科進(jìn)行多學(xué)科合作,針對(duì)CHF衰弱病人制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況,進(jìn)一步延緩衰弱發(fā)生。

3.3 營(yíng)養(yǎng)在CHF病人社會(huì)支持與衰弱中的中介作用

中介效應(yīng)結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)在CHF病人社會(huì)支持與衰弱間起部分中介作用,中介效應(yīng)占總效應(yīng)值的42.67%,說(shuō)明社會(huì)支持不僅直接可影響CHF病人衰弱的發(fā)生,還可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)間接影響衰弱的發(fā)生。CHF是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài),可以穩(wěn)定、惡化或失代償,老年CHF病人更易發(fā)生心功能反復(fù)惡化或急性失代償,從而增加其住院率,而合并衰弱的發(fā)生促進(jìn)了CHF疾病的進(jìn)程[3]。社會(huì)支持的緩沖理論表明,社會(huì)支持作為個(gè)人的外部保護(hù)因素,能有效緩解外界不良刺激產(chǎn)生的影響,減少不良情緒體驗(yàn),增強(qiáng)自我效能,增加對(duì)抗疾病的信心,從而可以增強(qiáng)病人的食欲,加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,減少不良事件的發(fā)生[23]。而健康的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以增加老年CHF病人肌肉合成,增強(qiáng)肌肉力量,增加病人體力活動(dòng),減少肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而延緩衰弱發(fā)展。因此,需高度重視營(yíng)養(yǎng)在改善CHF病人衰弱中的關(guān)鍵性作用,提示醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)鼓勵(lì)病人建立規(guī)律的生活起居,改善不良飲食習(xí)慣,合理膳食,增加自身營(yíng)養(yǎng),保持適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)和鍛煉,以延緩衰弱。運(yùn)動(dòng)鍛煉被認(rèn)為是目前預(yù)防和治療衰弱的首選方案[4],可改善軀體功能、提高生活自理能力以及對(duì)受傷和跌倒等事件的抵抗力,可有效預(yù)防衰弱的發(fā)生。

綜上所述,CHF病人社會(huì)支持水平中等偏低,營(yíng)養(yǎng)狀況較差,衰弱風(fēng)險(xiǎn)較高;社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)和衰弱三者之間存在明顯相關(guān)性,且營(yíng)養(yǎng)在社會(huì)支持與衰弱間存在部分中介效應(yīng)。由此可見(jiàn),提高病人社會(huì)支持度,加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持,有助于改善CHF病人衰弱狀況。本研究也存在不足,由于是橫斷面研究,變量之間的因果關(guān)系難以確定;研究對(duì)象可能存在選擇偏倚,且屬于單中心研究,樣本代表性可能有限。今后應(yīng)擴(kuò)大施測(cè)范圍,納入更多的樣本,并采用縱向研究對(duì)上述研究結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證。