王荔,裴煜（四川省瀘州市人民醫(yī)院,四川 瀘州 646000）

影像醫(yī)學(xué)在20世紀(jì)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中知識(shí)更新最快的學(xué)科之一，它包括超聲醫(yī)學(xué)、普通X線診斷學(xué)、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影（SPECT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影（PET）等[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)在越來越多的臨床領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，開展的項(xiàng)目也越來越多，因此，臨床對(duì)超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的需求日益增加。但是本科影像醫(yī)學(xué)的超聲醫(yī)學(xué)課程設(shè)置少，現(xiàn)在用于教學(xué)的課程只有醫(yī)學(xué)影像學(xué)、超聲診斷學(xué)等，且超聲醫(yī)學(xué)課時(shí)比例少，僅占所有專業(yè)課課時(shí)的15%左右，此外，超聲醫(yī)學(xué)教材的內(nèi)容相對(duì)比較滯后，關(guān)于超聲造影、三維超聲技術(shù)、彈性成像、血管內(nèi)超聲、介入超聲、超聲靶向藥物治療等新知識(shí)較少。

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)生從學(xué)校步入社會(huì)，從理論到實(shí)踐的重要階段。目前超聲醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的帶教模式主要以傳統(tǒng)的授課為主，即：實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入診斷室后，觀摩老師操作，由教學(xué)老師針對(duì)接診患者隨機(jī)進(jìn)行講授。這種以教師為中心的全程灌輸式教學(xué)以基礎(chǔ)理論、基本征象、基本技能的講解為主，教學(xué)形式單一、評(píng)價(jià)體系陳舊，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高、獨(dú)立分析及解決問題能力欠缺、理論與實(shí)踐脫節(jié)[2]。帶教老師多根據(jù)臨床患者的情況隨機(jī)介紹相關(guān)專業(yè)知識(shí)，授課缺乏系統(tǒng)性。長(zhǎng)期以來，超聲診斷實(shí)習(xí)在影像醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)周期中所占時(shí)間短，最短1個(gè)月，最長(zhǎng)3個(gè)月，實(shí)習(xí)時(shí)間非常有限，而超聲檢查涉及的范圍廣，內(nèi)容豐富，這種“填鴨式”的授課方式根本無法滿足臨床需求。同時(shí)，受我國傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，許多學(xué)生為了應(yīng)付考試，忽視實(shí)踐操作的重要性，將實(shí)習(xí)視為應(yīng)付性過程。本文旨在探析如何完善帶教措施，從而提高超聲醫(yī)學(xué)的實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。

1 完善實(shí)習(xí)帶教管理體系

完善科室實(shí)習(xí)帶教制度，如《超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)崗位制度》《超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生管理規(guī)定》，并從實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室第一天開始，強(qiáng)調(diào)各崗位的考勤制度，確保實(shí)習(xí)生遵守各崗位的管理規(guī)定。指定有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師擔(dān)任教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)帶教管理工作。教學(xué)秘書應(yīng)根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求，在每個(gè)實(shí)習(xí)周期的不同批次中靈活制定實(shí)習(xí)計(jì)劃，以確保實(shí)習(xí)工作的順利進(jìn)行[3]。

2 規(guī)范崗前培訓(xùn)

學(xué)生在校期間主要側(cè)重于理論學(xué)習(xí)，而在實(shí)習(xí)階段，重點(diǎn)是培養(yǎng)實(shí)際工作能力，因此有必要進(jìn)行崗前培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)可采取專題講課的方式進(jìn)行。內(nèi)容包括：①介紹科室基本情況、超聲科工作流程、科室人員配備情況、儀器操作、診斷軟件使用等。②明確超聲醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的目的、實(shí)習(xí)要求、科室規(guī)章制度等。超聲科工作節(jié)奏快、勞動(dòng)強(qiáng)度大，要有吃苦耐勞的心理準(zhǔn)備。③學(xué)習(xí)規(guī)章制度及法律法規(guī)，以增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的法律意識(shí)和責(zé)任感。通過自我約束，幫助實(shí)習(xí)生自覺規(guī)范自己的行為。此外，作為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，不僅需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，還需要保持對(duì)患者的同情心和社會(huì)責(zé)任感。

3 制定教學(xué)計(jì)劃

教學(xué)計(jì)劃是指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)的重要工具，它用來明確教學(xué)目標(biāo)，評(píng)估教學(xué)效果。為了在有限時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)既定的教學(xué)目標(biāo)，科室需要提前制定詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行帶教。要求學(xué)生在實(shí)習(xí)中了解超聲診斷學(xué)的原理和臨床應(yīng)用范圍，掌握常見疾病的超聲診斷和鑒別診斷技巧，熟練閱讀超聲科診斷報(bào)告，熟悉各種超聲診斷術(shù)語，能夠針對(duì)常見聲像圖獨(dú)立提供診斷意見，為未來的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。教學(xué)秘書可以輪流安排有經(jīng)驗(yàn)的教師定期開展講座，以常見病例為基礎(chǔ)，兼顧介紹超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展、新技術(shù)和方法?？傊贫ㄇ袑?shí)可行的教學(xué)計(jì)劃有助于實(shí)習(xí)生有效管理時(shí)間，完成不同崗位的實(shí)習(xí)任務(wù)，最終使實(shí)習(xí)生熟練掌握超聲科工作，提高他們?cè)谟跋襻t(yī)學(xué)領(lǐng)域的實(shí)際操作能力。

4 采用多模式教學(xué)

4.1 PBL教學(xué)法 以問題為中心教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為核心，將學(xué)生置于學(xué)習(xí)的中心地位，采用小組討論的形式，教師引導(dǎo)為主。其基本要素包括：①以問題為導(dǎo)向，學(xué)習(xí)的內(nèi)容均圍繞問題展開；②學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，鼓勵(lì)其自主學(xué)習(xí)，要求學(xué)生通過查閱資料、展開分組討論等方式發(fā)現(xiàn)問題并解決問題；③教師為輔，減少講述，通過提問題的方式引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，從而提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)創(chuàng)新思維；④在每一個(gè)問題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)[4]。

采用PBL教學(xué)法進(jìn)行帶教，老師可根據(jù)實(shí)習(xí)生的知識(shí)水平提前設(shè)計(jì)教學(xué)環(huán)節(jié)，選取典型的影像學(xué)表現(xiàn)作為課程重點(diǎn)，并設(shè)置有針對(duì)性的問題，讓學(xué)生親自參與教學(xué)，容易激發(fā)學(xué)習(xí)的興奮點(diǎn)，使他們主動(dòng)學(xué)習(xí)更廣、更深層次的知識(shí)[5]。在具體問題的引導(dǎo)下，學(xué)生分組探討，通過查閱文獻(xiàn)、共同學(xué)習(xí)、研究和討論，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、自我解決問題能力及團(tuán)隊(duì)合作能力。學(xué)生在查閱文獻(xiàn)過程中，能加深對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)通過自我深入的學(xué)習(xí)或與團(tuán)隊(duì)、老師的進(jìn)一步交流溝通來解決問題，培養(yǎng)良好的語言組織能力和溝通能力。此外，這種方式還能讓學(xué)生學(xué)會(huì)多學(xué)科知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生的臨床發(fā)散思維和橫向思維，增強(qiáng)臨床實(shí)踐思維能力。學(xué)生通過不斷查閱文獻(xiàn)，獲得新的認(rèn)識(shí)，開闊視野，也為提高以后的科研能力打下基礎(chǔ)。

4.2 CBL教學(xué)法 案例教學(xué)法（case-based 1eallling，CBL）是在PBL的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，它以案例為導(dǎo)向，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)的分組討論式教學(xué)方法[6]。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)選擇臨床工作中的典型病例，或者從超聲醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中挑選典型病例，提前設(shè)計(jì)問題。在授課前幾天將問題發(fā)給學(xué)生，以便學(xué)生在課前進(jìn)行預(yù)習(xí)并查閱相關(guān)知識(shí)。在授課過程中，帶教老師先對(duì)病例進(jìn)行分析，并提出問題。學(xué)生們根據(jù)他們?cè)陬A(yù)習(xí)過程中獲取的知識(shí)相互討論。在討論分析的過程中，教師會(huì)引導(dǎo)學(xué)生陳述他們的觀點(diǎn)，并鼓勵(lì)深入辯論特定問題，最后由帶教老師歸納總結(jié)教學(xué)內(nèi)容，疏通知識(shí)點(diǎn)，從而達(dá)到多知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通。

CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于：①通過病例資料討論，掌握教學(xué)大綱要求的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，完成獨(dú)立思考、查閱文獻(xiàn)、分析問題等。②在教學(xué)過程中提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、幫助學(xué)生形成有效且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合臨床思維，通過深入研究案例并進(jìn)行互動(dòng)討論，學(xué)生能夠更好地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高分析問題和解決問題的能力。③改變傳統(tǒng)理論說教的被動(dòng)授課，加強(qiáng)學(xué)生和教師之間的互動(dòng)交流，讓學(xué)生積極參與其中，從“授人以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谌艘詽O”，為今后成為合格的影像學(xué)醫(yī)師打下基礎(chǔ)。

4.3 PACS教學(xué) 超聲醫(yī)學(xué)主要依賴于影像圖像來診斷疾病，教學(xué)的目標(biāo)之一是幫助實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)疾病的影像圖像[7]。不論是在超聲診斷還是超聲教學(xué)中，高質(zhì)量的影像圖像都至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）將醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行數(shù)字化采集、存儲(chǔ)、管理、傳輸及再現(xiàn)，顯著提升了影像質(zhì)量[8]。使用PACS系統(tǒng)教學(xué)，通過清晰的圖像、對(duì)比強(qiáng)烈的色彩、動(dòng)態(tài)影像資料向?qū)W生立體、多方位地展示教學(xué)知識(shí)，使學(xué)生們的感覺更直觀，將枯燥的教學(xué)變得生動(dòng)起來，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，PACS系統(tǒng)不僅具有查詢超聲資料的功能，還可以訪問CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床診斷和既往檢查結(jié)果等多種醫(yī)學(xué)信息。鑒于超聲醫(yī)學(xué)中存在“同圖異病，同病異圖”的復(fù)雜性，教師的角色是積極引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行綜合分析，從龐大的影像學(xué)和臨床資料中挖掘關(guān)鍵信息，逐步建立起一種臨床綜合思維的能力。這種能力將有助于學(xué)生更好地理解和應(yīng)用醫(yī)學(xué)圖像，以便進(jìn)行精確的診斷和治療方案的制定。PACS系統(tǒng)還有查詢與分類功能，操作也極為簡(jiǎn)單，輸入關(guān)鍵詞就能查詢到需要的影像資料和臨床資料，學(xué)生可以根據(jù)自身實(shí)際情況選擇，隨時(shí)調(diào)出自己感興趣的病例圖片進(jìn)行觀察、分析和對(duì)比，主動(dòng)利用PACS系統(tǒng)開放化、立體化、多元化的特點(diǎn)，有效結(jié)合多項(xiàng)臨床信息進(jìn)行綜合分析[9]。

5 注重上機(jī)操作

超聲醫(yī)學(xué)與其他影像醫(yī)學(xué)方法相比，最大的不同之處在于其能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地顯示所檢查部位的情況。超聲醫(yī)師在操作時(shí)，必須手、眼、腦并用，掃查切面的同時(shí)也要對(duì)圖像進(jìn)行同步診斷。超聲診斷是集技師與醫(yī)師為一體的工作。正確的診斷建立在對(duì)切面的準(zhǔn)確掃描和異常發(fā)現(xiàn)之上，所以對(duì)超聲醫(yī)師的操作能力要求非常高，操作能力的高低不僅影響圖像質(zhì)量，還對(duì)能否提供足夠的聲像圖信息以支持臨床診斷至關(guān)重要。超聲科實(shí)習(xí)中，上機(jī)操作也是實(shí)習(xí)的重要組成部分。以往的教學(xué)沒有將理論學(xué)習(xí)與上機(jī)操作有效結(jié)合，導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)與上機(jī)操作嚴(yán)重脫節(jié)。為解決這個(gè)問題，可以采取以下兩種方式：①由帶教老師統(tǒng)一授課，在上機(jī)操作前進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)超聲二維圖像，建立人體器官解剖立體思維。對(duì)大綱要求掌握的疾病，課前先講解疾病的典型聲像圖像、超聲診斷要點(diǎn)及切面獲得的手法，再進(jìn)行上機(jī)操作。有條件的科室可以提供模擬機(jī)，給學(xué)員提供更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。②“一對(duì)一”帶教，將學(xué)生分配給每天上機(jī)的老師，學(xué)習(xí)接診、詢問病史、切面掃查、超聲術(shù)語、報(bào)告書寫等。通過上機(jī)讓學(xué)生真正體會(huì)手握超聲探頭，面對(duì)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的超聲二維圖像，構(gòu)建器官的立體思維并作出診斷，訓(xùn)練手-眼-腦整體協(xié)作。在帶教老師的指導(dǎo)下，可參與門急診及床旁檢查。

6 建立健全實(shí)習(xí)考核評(píng)價(jià)體系

為滿足超聲醫(yī)學(xué)課程的特點(diǎn)，應(yīng)建立一個(gè)健全的實(shí)習(xí)考核評(píng)價(jià)體系，以對(duì)實(shí)習(xí)生的上機(jī)操作和診斷能力進(jìn)行全面評(píng)估。這一體系應(yīng)該將定性考核與定量考核相結(jié)合，同時(shí)注重實(shí)習(xí)過程和出科考核，從而形成一個(gè)內(nèi)容全面、形式多樣的多類型考核模式，有助于對(duì)教師教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)過程、學(xué)習(xí)行為以及學(xué)習(xí)成效進(jìn)行全面的檢測(cè)和評(píng)價(jià)。

考核可以分為以下幾方面：（1）實(shí)習(xí)生考核：①日?？己耍簭膶?shí)習(xí)生入科的時(shí)候就開始考核，采用實(shí)習(xí)簽到記錄本進(jìn)行簽到，要求實(shí)習(xí)生每日上午和下午各簽到兩次，不允許代簽。對(duì)于遲到、早退、曠工的情況，可以從平時(shí)成績(jī)中扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)[10]。日常考核還應(yīng)包括實(shí)習(xí)過程中的工作態(tài)度、交流溝通能力等方面的評(píng)估，對(duì)于出現(xiàn)病人投訴的實(shí)習(xí)生，也應(yīng)從平時(shí)成績(jī)中減分。②出科理論考核：每名考生需要獨(dú)立完成兩個(gè)病例的影像診斷報(bào)告書。老師根據(jù)教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容，嚴(yán)格挑選病例。學(xué)生需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病例的影像診斷報(bào)告書。③上機(jī)考核：主要考核超聲操作步驟、操作切面、機(jī)器調(diào)試、診斷能力等。（2）帶教老師考核：實(shí)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生填寫滿意度調(diào)查問卷，對(duì)帶教老師的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)能力、教師素質(zhì)等進(jìn)行評(píng)估反饋。通過匿名問卷調(diào)查的形式，及時(shí)了解學(xué)生心中所想，從而督促帶教老師優(yōu)化教學(xué)方法，提升教學(xué)水平，完善教學(xué)內(nèi)容?？剖覂?nèi)部對(duì)學(xué)生反饋優(yōu)秀的帶教老師，或成績(jī)優(yōu)異實(shí)習(xí)生的帶教老師在績(jī)效上給予獎(jiǎng)勵(lì)。

總之，在當(dāng)今信息技術(shù)時(shí)代，醫(yī)學(xué)各學(xué)科迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育也面臨著一系列新的挑戰(zhàn)?！疤铠喪健苯逃椒@然已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求。新的教學(xué)模式要求帶教老師具備更廣泛的綜合能力，這需要他們不斷學(xué)習(xí)新的教學(xué)方法，總結(jié)臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，并不斷提高自身水平。同時(shí)，新的教學(xué)模式也對(duì)學(xué)生提出了新的要求，要求其改變被動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度，積極主動(dòng)地接受和適應(yīng)新的教學(xué)方式。實(shí)習(xí)階段是每位醫(yī)學(xué)生從校園向社會(huì)過渡，從學(xué)生過渡到醫(yī)生的關(guān)鍵時(shí)期。通過高質(zhì)量的實(shí)習(xí)帶教，可以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力和臨床綜合思維能力。這為學(xué)生今后更高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，幫助他們更好地適應(yīng)醫(yī)療實(shí)踐的要求。