趙倩（北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100035）

“失能”是指患者失去了某些行為活動能力，其原因多由于外部的刺激或意外的傷害，導致患者身體和精神上遭受了不同形式的損傷[1-2]。隨著社會老齡化速度的加快，失能的老年患者比例也呈逐年上升趨勢[3]。失能老年病患因其生活能力受限，需長時間臥床或坐輪椅，容易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[4-5]。壓瘡作為失能患者中常見的并發(fā)癥之一，其主要是由于局部組織長時間受到壓迫，導致該區(qū)域持續(xù)缺血、缺氧，從而引發(fā)組織壞死和潰爛，機體處于該狀態(tài)下極容易導致二次感染，嚴重的情況下甚至可能引發(fā)敗血癥，對患者的生命安全構成嚴重威脅[6-7]。由于老年失能患者年紀偏大，并受到各種疾病的困擾，且其行動能力受限，因此入院就醫(yī)、高昂的醫(yī)藥護理費無形增加了其家庭經濟負擔[8]。在國家分級診療政策的指導下，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為代表的基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構對慢性病患者的治療和護理起著至關重要的作用，吸引越來越多的慢性病患者前去治療或入院治療[9]。但目前的社區(qū)衛(wèi)生服務中心對老年失能患者缺乏系統(tǒng)的規(guī)范化管理，存在護理人員對?？谱o理知識掌握不足、臨床經驗不足、醫(yī)療資源有限等問題，難以有效降低壓瘡的發(fā)生率。而在醫(yī)聯(lián)體模式下，可通過上級專業(yè)醫(yī)護人員的指導彌補社區(qū)護理人員在專業(yè)能力上的不足[10]。基于此，本研究通過查閱相關學術文獻，對醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年失能患者壓瘡發(fā)生的影響因素進行分析，闡述醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，并針對性闡述相關護理對策，以期提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員對患者發(fā)生壓瘡的防范意識，降低老年失能患者壓瘡風險。

1 影響老年失能患者壓瘡發(fā)生的相關因素

1.1 年齡因素 老年人群皮下脂肪減少、血管彈性差及末梢血液循環(huán)不暢，更容易在受到壓迫后發(fā)生壓瘡[11]。此外，由于老年失能患者的活動受限，往往需要長時間臥床或使用輪椅，可致局部組織受到壓迫的時間延長，亦可引發(fā)壓瘡[12]。

1.2 營養(yǎng)因素 老年人群胃腸蠕動速度下降，食欲降低，加之牙齒的松動和缺失加大了咀嚼難度，可導致進食性吞咽困難，尤其對于老年失能患者而言，由于其自身對于食物的消化吸收能力減弱，患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重減輕、低蛋白性水腫等，進而增加壓瘡發(fā)生風險[13]。

1.3 環(huán)境因素 由于受失能的影響，老年患者容易出現(xiàn)大小便失禁，或者是由于引流液、汗液等因素導致的潮濕刺激，從而使皮膚浸漬，更易受到外界剪切力和摩擦力的影響。加之濕潤環(huán)境會降低皮膚角質層的防護能力，使得有害物質較易穿透皮膚，同時溫濕環(huán)境也促進了細菌滋生，導致潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率遠高于干燥皮膚[14]。此外，患者所用床單上的褶皺或渣滓亦可能會對患者皮膚增加摩擦力和剪切力，進一步增加壓瘡的風險[15]。在移動患者過程中存在拖拉等動作造成的摩擦力，以及坐輪椅時身體的前移傾向等因素，也可能對骶尾和坐骨結節(jié)部造成較大的剪切力，其亦是患者壓瘡發(fā)生的誘因[16]。

1.4 護理人員因素 護理期間，由于護理人員在患者壓瘡的早期階段未引起重視，未落實有效的預防措施，可導致皮膚損傷繼續(xù)發(fā)展，進而造成壓瘡[17]。且存在部分醫(yī)護人員會在患者皮膚出現(xiàn)壓紅時先自行處理，如果處理后未改善或者患者出現(xiàn)了壓瘡，才會上報的情況。

1.5 心理因素 老年失能患者體質較弱，再加上長時間臥床或行動受限，且存在水腫等癥狀，其容易變得煩躁、憂郁[18]。該種情況常常可導致肝火過旺、肝氣郁結和脾胃運化受阻。中醫(yī)理論指出，情志抑郁可能會導致血液瘀滯，進一步加速壓瘡的發(fā)生。

2 醫(yī)聯(lián)體模式運作內容及在其模式下社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年失能患者壓瘡的預防及護理對策

2.1 醫(yī)聯(lián)體模式具體運作內容 社區(qū)衛(wèi)生服務中心與其周邊的二級和三級醫(yī)院共同建立了醫(yī)聯(lián)體，并簽署醫(yī)療合作協(xié)議，確立雙向轉診的機制，并對雙方的權益和責任進行明確規(guī)定。社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立一個由6-8名業(yè)務骨干組成的責任醫(yī)師服務團隊，其中包括臨床醫(yī)師和護理人員等。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)居民達成家庭服務的合作協(xié)議，簽約的家庭將由專業(yè)醫(yī)師團隊提供一系列社區(qū)衛(wèi)生服務，提供但不限于醫(yī)療康復、健康保健、預防康復教育等指導，同時在必要時，還可為患者提供就診和轉診的預約服務。與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約的家庭成員有權通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心被轉診到更高級別的醫(yī)院，并享有優(yōu)先醫(yī)療服務的權益。在醫(yī)聯(lián)體模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二級醫(yī)院和三級醫(yī)院共同建立微信群或釘釘群等作為溝通平臺。當社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員遇到復雜或難以解決的問題時，可以通過以上途徑向二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)護人員咨詢，以提升其醫(yī)療服務質量。

2.2 醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年失能患者壓瘡的預防對策

2.2.1 加大對于年齡較大的失能患者評估力度 老年群體是壓瘡的高風險群體，因此在老年患者進入社區(qū)醫(yī)療服務中心后的6h內，首先通過使用Braden壓瘡評分量表對其進行壓瘡風險的評估以識別潛在壓瘡風險[19]，特別是對于年齡較大的老年患者，每次進行風險評估時，都需要進行全面的皮膚檢查，并對每一次的風險評估結果進行詳細記錄，同時通過采取積極有效的預防措施以降低老年失能患者壓瘡的發(fā)生率，從而提高整體的護理質量。在此過程中，如有疑問或無法解決的問題，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可通過醫(yī)聯(lián)體溝通平臺向二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的醫(yī)護人員尋求幫助。

2.2.2 加強老年失能患者的營養(yǎng)補充 盡管老年人的飲食習慣偏向于清淡，并受到多種疾病的制約，但仍然需要確保獲得充足的營養(yǎng)。除了配合醫(yī)療計劃外，護理人員可根據(jù)患者的具體情況，為其提供富含高質量蛋白、易于消化和吸收的食物，如雞蛋、牛奶和瘦肉等；對于部分無法自行進食的患者，可以通過鼻飼管方式幫助其攝取食物。在必要的情況下，可通過增加靜脈注射營養(yǎng)、輸注血漿和白蛋白等方式以增強患者營養(yǎng)支持，進而強化皮膚的防護功能，可有效地預防壓瘡的發(fā)生。此外，借助醫(yī)聯(lián)體，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可構建基于互聯(lián)網(wǎng)技術的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級老年照護體系，以降低患者營養(yǎng)風險，改善整體營養(yǎng)狀況[20]。

2.2.3 強化皮膚管理 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員應加強老年失能患者的皮膚管理，以確保皮膚始終保持干燥。對于部分處于昏迷狀態(tài)或難以獨立行動的患者，建議至少每隔2h協(xié)助其翻身一次，并仔細觀察受壓部位的皮膚狀況。與此同時，在患者可接受的范圍內為其提供正確的體位選擇指導，并在患者家屬和醫(yī)護人員協(xié)助下調整體位，亦可以選擇使用氣墊床等工具作為輔助，以確?；颊叩纳眢w傾斜角度不超過30°。此外，根據(jù)患者自身具體情況，檢查脊柱是否受到壓迫或損傷，并在骨突區(qū)域適當?shù)厥褂脺p壓敷料，給予患者預防性保護，同時在改變體位時盡量減少摩擦的次數(shù)，并保持床單等貼身物品干凈衛(wèi)生、無褶皺。

2.2.4 提升醫(yī)護人員的綜合素質水平 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員的綜合素質與患者病情緩解程度息息相關，其亦是衡量該醫(yī)療機構服務水平的重要指標之一。建議通過醫(yī)聯(lián)體內的各級醫(yī)療機構定期組織學術會議、業(yè)務培訓和講座等活動，以強化社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員的綜合素質。此外，醫(yī)聯(lián)體內的二級醫(yī)院可以安排高級醫(yī)師到社區(qū)坐診或派遣經驗豐富的護師到社區(qū)進行教學，以達到加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員的專業(yè)能力、端正其服務態(tài)度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務水平的目的。

2.2.5 加強心理護理干預 對于視、聽、說功能正常的患者，可采取一對一的聊天形式，以了解患者內心的真實想法，并給予針對性的心理疏導，如以簡單通俗的話語鼓勵、安慰患者，向患者講解保持良好心情的重要性，鼓勵患者積極面對失能，積極配合治療及護理。在此期間，對于患者的疑問，鼓勵其隨時通過醫(yī)聯(lián)體溝通平臺進行咨詢，以確保心理護理的順利進行。

2.3 醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年失能患者壓瘡的護理對策 對于已發(fā)生壓瘡的老年失能患者，依據(jù)NPUAP分級標準，可選擇不同的治療護理方式，具體如下：I期：此階段具有可逆性，如果能夠及時消除導致疾病的原因，則可阻止壓瘡的進一步發(fā)展。II期：對于直徑不超過5mm的小水皰，需要減少摩擦，避免水皰破裂和感染，確保其能夠自我吸收。有研究指出，使用水膠體敷料可降低老年壓瘡患者VAS評分，促進創(chuàng)面愈合；若出現(xiàn)直徑超過5mm的大水皰，對水皰周圍進行標準消毒之后，可使用注射器從水皰的邊緣抽取液體，或者用針頭刺破水皰，使用無菌棉簽將水皰內的液體擠出，貼水膠體敷料，等待水皰完全吸收，再將敷料撕掉。對于真皮層損傷的處理方法：使用0.9%氯化鈉溶液對傷口及其附近的皮膚進行清潔，旨在去除傷口上殘留的受損表皮組織，根據(jù)傷口滲出的液體和基底的實際情況，以水膠體或藻酸鹽作為敷料貼敷。對于III期、IV期以及不可分期的患者，可進行全面的清創(chuàng)和壞死組織的去除，以降低感染的風險，若過程中出現(xiàn)難以處理的情況，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可將患者轉診到醫(yī)聯(lián)體的二級或三級醫(yī)院進行更為全面的治療及護理。

3 小結

老年失能患者因年齡、營養(yǎng)狀況不佳、皮膚狀況、護理質量以及不良的心理狀態(tài)等多種因素的綜合影響，已成為壓瘡高發(fā)的群體，同時也是社區(qū)衛(wèi)生服務中心在護理工作中面臨的一大難題和關注焦點。近年來，隨著我國人口老齡化進程加快，老年失能者數(shù)量逐年增加，給臨床治療或護理帶來極大困難。通過醫(yī)聯(lián)體模式的參與，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護理人員能夠及時實施有效的預防措施，并對已發(fā)生壓瘡患者給予科學護理，從而最大限度地促進患者身心健康。