趙永忠，薛 懿，李立群，侯孟森，楊曉軍

1.甘肅中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 普外二科，甘肅 蘭州 730000

膽囊癌(gallbladder carcinoma, GBC)起病隱蔽,早期無特異性的臨床表現(xiàn),當患者出現(xiàn)食欲不振、腹痛、瘙癢、黃疸等明顯臨床癥狀時,多已發(fā)展到了晚期[1]。由于治療方法有限,晚期診斷的患者預后非常差,非手術治療的患者中位生存期一般低于6個月,而根治性手術切除是治愈GBC的唯一途徑,所以,進行準確的早期診斷是非常必要的。

超過一半的GBC是在膽囊良性疾病切除術后通過病理檢查診斷出來的,這被稱為病理診斷的意外膽囊癌(incidental gallbladder carcinoma, IGBC)[2]。

雖然IGBC在早期被診斷出來,并且比非IGBC患者有更長的生存期,但其生存時間也取決于癌發(fā)展的階段。對ICBC,手術治療的方式和時機的選擇目前仍存在較大的爭議,一般根據病理結果,對于T1aN0M0患者,單純腹腔鏡膽囊切除術足以達到根治效果,而對分期大于T1a的患者,其手術方式目前尚無定論[3]。本文重點總結了近5年來GBC影像學和循環(huán)標志物方面的研究,以期為臨床實踐提供參考。

1 影像學

1.1 超聲檢查

在超聲(ultrasound, US)圖像上,膽囊癌主要有3種表現(xiàn):1)腫塊取代或侵犯膽囊;2)膽囊腔內生長腫物;3)膽囊壁不對稱增厚[4]。超聲對晚期膽囊癌患者的敏感性及特異性較高,但對于早期膽囊癌敏感性較低,在對疑似膽囊癌患者進行檢查時,常規(guī)US應更加關注肝臟與膽囊壁之間的邊界,而不僅僅是膽囊壁的厚度、連續(xù)性和內部回聲,因為膽囊壁與肝臟之間的邊界模糊是惡性腫瘤的獨立預測指標[5], 此外,膽囊壁內層的中斷也是惡性腫瘤的獨立預測因素[6]。但只關注這些也不足以做出更準確的診斷。對于那些常規(guī)US診斷不明確的病變,超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可以通過微血管信息改變做出診斷,血管的形狀不規(guī)則是惡性腫瘤的重要標志之一[7],并且相較于US,CEUS可進一步顯示膽囊壁的黏膜層和漿膜層,對膽囊壁的完整性做出更精準的檢測。以前很多研究認為,CEUS中的消退時間(washout-time)可以用來識別良性和惡性疾病,惡性腫瘤的消退時間比良性腫瘤短,這個時間范圍被確定為35 s～60 s,但在隨后的實驗中發(fā)現(xiàn),這種方法的準確率不是很高,良性和惡性疾病的消退時間沒有明顯差異,對其原因的分析也沒有統(tǒng)一結論。若將消退時間作為惡性病變的預測指標,可能會導致腫塊型病變的假陽性[5]。因此,通過消退時間來診斷良性或惡性的膽囊疾病需要進一步的臨床驗證。另外,對于一種特殊類型的、緊貼膽囊壁的膽泥,大量的研究指出:CEUS對這種類型的病變具有較高的敏感性及特異性,可很好的與腫瘤進行區(qū)別,而常規(guī)US很難將其與膽囊惡性疾病相鑒別[8]。對CEUS懷疑有惡性腫瘤的患者可進行造影劑增強計算機斷層掃描(contrast-enhanced computed tomography, CECT)或磁共振成像(magentic resonance imaging, MRI)來進一步診斷。

內鏡超聲(endoscopic ultrasound, EUS)雖然不是檢查膽囊疾病的首選方式,但其診斷準確性優(yōu)于傳統(tǒng)US,并可提高識別惡性膽囊疾病的敏感性[9]。膽囊壁在EUS下被分為兩層:內部低回聲層和側面高回聲層,其中側面高回聲層涉及了漿膜層和黏膜下層。EUS下不規(guī)則(增厚或變窄)的側面高回聲層可用于診斷侵入漿膜下的膽囊惡性腫瘤,當觀測到增厚的側面高回聲時,腫瘤的病理標本可觀察到黏膜下層的水腫和增厚[10]。然而,這種方法也有其缺點,當膽囊癌合并膽囊炎導致膽囊壁層狀結構破壞時,如合并透明化膽囊炎(hyalinizing cholecystitis, HC),使用EUS則診斷困難[10-11]。因此,當EUS觀察到明顯腫塊,且不能識別膽囊壁層結構時,也應考慮HC的可能。

諧波造影增強超聲內鏡(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound, CH-EUS)可以提供更高的分辨率圖像,并通過其在動脈期的異質性增強,在診斷膽囊癌方面比CEUS更敏感。膽囊癌在動脈期常呈現(xiàn)異質性增強,且普遍表現(xiàn)為迂曲的血管分布,異質性增強,提示膽囊壁惡性病變[12]。

膽囊病變內的高血流信號與惡性病變高度相關,強的彩色多普勒超聲檢查(colour Doppler ultrasonography, CDF)血流模式是預測腫瘤病變的一個重要因素。與膽囊的良性息肉性病變相比,腫瘤性病變的血流信號更加突出和持續(xù)[13]。另一種方法是CDF和EUS的結合:CDF-EUS。實時CDF-EUS操作簡單,觀察者對結果判斷的一致性高,與CH-EUS相比,CDF-EUS不需要使用造影劑,可以詳細觀察血管的多普勒流動,不受時間限制[13]。此外,由于它是一種非侵入性的檢查,患者的接受程度也更高,但由于該檢查方式在臨床上應用較少,需要更多的臨床數據來進一步評估CDF-EUS的優(yōu)點及缺點。

1.2 CT/MRI檢查

根據膽囊癌在影像學的表現(xiàn),可分為腫塊型、厚壁型和腔內型。但在CT上準確區(qū)分膽囊疾病的良惡性依舊非常困難,尤其是厚壁型膽囊癌,很難將其與慢性膽囊炎相鑒別開來。根據臨床統(tǒng)計,厚壁膽囊癌患者的膽囊輪廓模糊,膽囊壁厚度明顯增加且以局部不規(guī)則為主,出現(xiàn)壁層結節(jié),膽囊黏膜線(CT掃描時膽囊內壁毛細血管連續(xù)光滑致密的環(huán)形線條)中斷(呈不連續(xù)的非閉合環(huán)),更多發(fā)生膽管梗阻、淋巴結腫大和侵犯肝臟的情況[14]。有研究[15]將膽囊壁增厚分為6種形式:Ⅰ型(軸位CT顯示膽囊底呈擠壓狀/結節(jié)狀)、Ⅱ型(軸位CT顯示增厚的膽囊底內均勻的壁內低密度影)、Ⅲ型(軸位CT顯示膽囊壁全層強化)、Ⅳ型(軸位CT顯示結節(jié)/針狀外觀,全層強化)、Ⅴ型(軸位 CT 顯示膽囊底內有囊腔)、Ⅵ型(軸位CT圖像顯示增厚的膽囊底部不均勻強化),其中Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅵ型增強程度高于肝實質增強,一旦發(fā)現(xiàn)應進一步用US或MRI進行診斷。如果還不能確定為良性病變,建議進行膽囊切除或積極隨訪,如若病灶在CT上穩(wěn)定超過1年,才基本可以排除腫瘤惡性侵襲的可能。

磁共振成像(MRI)可根據增強時間的延長,幫助區(qū)分良性或惡性膽囊疾病。膽囊壁增厚伴惡性病變患者MRI多表現(xiàn)為增厚壁T2中等高信號,T2WI呈乳頭狀外觀及彌散受限,建議在無二乙三胺五乙酸釓(gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA)造影劑的情況下進行診斷,因為不使用造影劑,對診斷并沒有什么影響,且可以降低成本,更安全,也讓病人更舒適[16]。 然而,由于良性息肉樣病變可能會在延遲MRI圖像上顯示與膽囊癌相似的增強。因此,可使用彌散加權 MRI(DWI),對腫瘤進行檢測及定性,該方式依據水分子的流動性區(qū)分不同的組織,以及其衍生的表觀擴散系數(ADC)測量來描述惡性腫瘤的特征。

影像診斷的方式有其自身的優(yōu)勢和劣勢。當一種檢查方式高度懷疑有癌變風險時,應與其他檢查方式結合起來進一步鑒別。尤其當有膽囊癌高危因素的患者前來檢查時,如:10～15年膽結石病史、膽囊息肉>10 mm、年齡>70歲、膽囊壁不規(guī)則增厚、Mirizzi綜合征等[17],應仔細觀察他們的影像,以避免漏診或誤診,延誤后續(xù)治療。

2 循環(huán)標志物檢查

通過比較[18]GBC患者、健康體檢者和良性膽囊疾病患者的血液生化結果,發(fā)現(xiàn)GBC患者的血清白蛋白(albumin, ALB)明顯低于健康組或良性對照組,纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)明顯高于對照組,而且在GBC患者中,血清白蛋白/纖維蛋白原(Alb-to-fib, AFR)和淋巴細胞隨著腫瘤的進展和侵襲深度的增加,呈現(xiàn)下降趨勢;而中性粒細胞與淋巴細胞比率(derived neutrophils to lymphocyte ratio, dNLR)隨著腫瘤發(fā)展和侵襲呈上升趨勢。另外AFR、dNLR和淋巴細胞的組合對GBC的診斷具有最高的準確性(明顯高于單一標志物及聯(lián)合CEA或CA19-9的組合),因此這3個指標可以反映GBC的TNM分期,并可作為評估腫瘤進展的標志物。另外,有報道稱癌患者的血清IL-6水平比非癌患者高2～10倍,在GBC組中也得到證實,其中IL-6水平明顯高于正常對照組的7 pg/mL[19]。對于膽囊結石患者,觀測其血清甘油三酯水平是很重要的,異常高的血清甘油三酯水平可能是膽囊結石合并GBC的預測因素,另外,胰島素抵抗是無結石患者患GBC的一個重要預測因素[20]。

有研究[21]檢測了25種蛋白,篩選并評估了其中3種作為GBC早期診斷的生物標志物:5′-核苷酸異構體 2(5′-nucleotidase isoform 2, NT5E)在GBC晚期明顯升高;氨基肽酶 N(aminopeptidase N,ANPEP)水平在GBC早期便明顯升高;血清淀粉樣A-1蛋白(serum amyloid A-1 protein, SAA1)被證明在GBC患者的血清中升高。ANPEP的特異性和敏感性均大于其他兩個,是一個有希望的預測性標志物。

對于GBC患者的血清CA 19-9和CA 125[22],血清CA 19-9<47.94 U/mL,可視為真陰性,>252.31 U/mL為真陽性;而CA 125<45.36 U/mL表示真陰性,>92.19 U/mL表示真陽性。兩者的敏感性差異不大,但特異性CA 19-9更高。然而,文獻[23]中所測得的數據略高于以往的研究,分析的原因可能是篩查的病人沒有排除膽囊炎和膽囊結石,導致數值略有增加。

此外,有研究[24]發(fā)現(xiàn)在GBC患者的外周血中檢測到血漿miRNA-141表達水平的升高。通過與不同的腫瘤標志物(CEA、CA 19-9、CA 125)作比較,發(fā)現(xiàn)miRNA-141對GBC的診斷價值也很高,其表達水平與腫瘤的侵襲、淋巴轉移以及病理階段呈顯著相關,且其高表達也預示著GBC患者預后不佳,生存期較短。下調miRNA-141的表達可抑制CBC癌細胞的增殖并誘導其凋亡,可能為GBC的治療提供了一個潛在的治療靶點。

這些循環(huán)標志物對GBC的早期診斷有指導作用,但由于這些臨床試驗很多都是單中心研究,樣本量小,所以還沒有確定一個準確的數值來指導診斷。后續(xù)需要進行多中心聯(lián)合研究,為臨床提供有參考性的數值。

3 問題與展望

目前對于GBC的早期預測和診斷,仍需要結合臨床癥狀、影像學,血液學檢查以及組織活檢等綜合評估。血液檢查或B超可作為篩查方式,多種腫瘤標志物聯(lián)合篩查,如CA 19-9聯(lián)合CA125有助于GBC的早期診斷。腫瘤標志物聯(lián)合B超的篩查方式,是否可以提高膽囊癌的診斷率,還需更多的臨床數據去驗證。對于篩查有異常的患者,應該進行適時的追蹤和進一步的檢查,協(xié)助指導臨床治療,使患者的治療更具有針對性,延長患者的生存期。未來,通過相關的研究,希望能夠找到更準確、敏感和特異的GBC標志物,以提高GBC的早期診斷和治療效果。同時,基因組學和代謝組學等新技術的應用也有望為GBC的預測和診斷帶來更多的突破。