中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)

收稿日期：2023-05-04 錄用日期：2023-10-05

Received Date： 2023-05-04 Accepted Date： 2023-10-05

基金項(xiàng)目：國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心項(xiàng)目（HDSL202003005）；遼寧省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2022JH2/ 101300039）；2022年沈陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（22-321-33-08）

Foundation Item： Program of Development Center for Medical Science and Technology of the National Health Commission of China （2022A1515012254）; Applied Basic Research Plan Program of Liaoning Province （2022JH2/101300039）; Science and Technology Plan Program of Shenyang （22-321-33-08）

通訊作者：張頤，Email：syzi@163.com；范江濤，Email：jiangtao_fan1969@163.com；張師前，Email：r370112@126.com

Corresponding Author： ZHANG Yi， Email： syzi@163.com; FAN Jiangtao， Email： jiangtao_fan1969@163.com; ZHANG Shiqian， Email： r370112@126.com

引用格式：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì).機(jī)器人輔助手術(shù)治療子宮頸癌中國(guó)專家共識(shí)（2024版）：附視頻[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2024，5（1）：102-108.

Citation： Gynecologic Oncology Group， Society of Minimally Invasive and Non-invasive Medicine， Chinese Medical Doctor Association， Gynecologic Oncology Group， Obstetrics and Gynecology Hospital Branch， Chinese Hospital Association. Chinese expert consensus on robot-assisted surgery for cervical cancer （2024）： with video[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 102-108.

摘 要 廣泛性子宮切除術(shù)與盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是治療子宮頸癌的主要手術(shù)方式。自2018年以來(lái)，廣泛性子宮切除術(shù)的手術(shù)入路一直是婦科腫瘤醫(yī)師討論的熱點(diǎn)，微創(chuàng)技術(shù)在子宮頸癌中的應(yīng)用頗受爭(zhēng)議。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)及微創(chuàng)手術(shù)無(wú)瘤術(shù)的精進(jìn)，在合適的前提下能夠取得不亞于開(kāi)腹手術(shù)的治療結(jié)局。

關(guān)鍵詞 子宮頸癌；機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)治療；專家共識(shí)

中圖分類號(hào) R608 R737.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）01-0102-07

Chinese expert consensus on robot-assisted surgery for cervical cancer （2024）： with video

Gynecologic Oncology Group， Society of Minimally Invasive and Non-invasive Medicine， Chinese Medical Doctor Association

Gynecologic Oncology Group， Obstetrics and Gynecology Hospital Branch， Chinese Hospital Association

Abstract Radical hysterectomy and pelvic±para-aortic lymphadenectomy or sentinel lymph node biopsy are the main surgical procedures for cervical cancer. Since 2018， the approach of radical hysterectomy has been a hot topic among gynecologic oncologists. However， the application of minimally invasive techniques in cervical cancer is still controversial. Based on the principle of tumor-free， with its unique advantages， robot-assisted laparoscopic surgery could achieve the same or better outcomes as conventional laparotomy for cervical cancer in suitable cases.

Key words Cervical Cancer; Robot-assisted Laparoscopic Surgery; Surgical Treatment; Expert Consensus

2018年《新英格蘭雜志》發(fā)表的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究（LACC-RCT Research）和同期美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)與美國(guó)國(guó)家癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的大型回顧性研究結(jié)果改變了腹腔鏡治療子宮頸癌的格局，子宮頸癌微創(chuàng)的手術(shù)指征在2019年后的歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)和NCCN指南中也有所調(diào)整。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)作為傳統(tǒng)腹腔鏡的升級(jí)，在子宮頸癌微創(chuàng)治療的應(yīng)用尚存在認(rèn)識(shí)不一致以及技術(shù)操作不規(guī)范統(tǒng)一的情況。共識(shí)制訂小組組織國(guó)內(nèi)婦科機(jī)器人腹腔鏡專家和婦科腫瘤專家在《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》[1]的基礎(chǔ)上，共同開(kāi)展專題研討，以提高我國(guó)婦科腫瘤醫(yī)師對(duì)子宮頸癌患者實(shí)施機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的認(rèn)識(shí)和診療水平，規(guī)范技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證選擇、技術(shù)流程和注意事項(xiàng)，為子宮頸癌患者開(kāi)展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)提供技術(shù)指導(dǎo)。小組專家廣泛征詢意見(jiàn)和建議，共同制定本共識(shí)，并形成參考意見(jiàn)，以期實(shí)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療子宮頸癌的臨床規(guī)范化應(yīng)用。本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義見(jiàn)表1。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)最早由Intuitive Surgical

公司于1999年報(bào)道[2]，并于2005年正式被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科[3]，目前，隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人裝機(jī)數(shù)量逐漸增多，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，其在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

自Bartos P等人[4]應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療早期浸潤(rùn)性子宮頸癌以來(lái)，開(kāi)創(chuàng)了該系統(tǒng)在婦科腫瘤的應(yīng)用，該機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以獨(dú)特的三維立體手術(shù)視野和震顫過(guò)濾裝置，克服了開(kāi)腹和傳統(tǒng)腹腔鏡的反直覺(jué)動(dòng)作，尤其在盆腔深部處理宮旁組織、輸尿管隧道及保留神經(jīng)手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯[5-6]，目前廣泛應(yīng)用于各種婦科疾病的治療。對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以改善操作時(shí)人體工程學(xué)方面的困難，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，減少疲勞感，克服技術(shù)限制，簡(jiǎn)化復(fù)雜手術(shù)操作，縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低手術(shù)難度，也更加符合外科加速康復(fù)的理念。

2 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在子宮頸癌手術(shù)中的適應(yīng)證

2006年Sert B M等人[7]報(bào)道了首例機(jī)器人輔助子廣泛性子宮切除術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮頸癌根治性手術(shù)的應(yīng)用，也開(kāi)創(chuàng)了這一系統(tǒng)應(yīng)用于子宮頸癌根治療手術(shù)的先河。雖然國(guó)際權(quán)威指南在LACC試驗(yàn)結(jié)果公布后建議將開(kāi)腹手術(shù)作為子宮頸癌的主流手術(shù)方式，但并未徹底否定機(jī)器人輔助手術(shù)路徑。本部分與《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》相比，增加了考量機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用的技術(shù)流程及注意事項(xiàng)，闡述了特殊的Trocar腹壁穿刺方式，后續(xù)手術(shù)步驟均遵循《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》[1]。

2.1 不保留生育功能手術(shù) 適應(yīng)證同《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》[1]。選擇機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮頸癌手術(shù)的前提是患者完全知情，明確同意。

本術(shù)式主要包括廣泛性子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)或切除術(shù)。在一項(xiàng)比較機(jī)器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（Robot-assisted Radical Hysterectomy，RRH）和傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（Traditional Laparoscopic Radical Hysterectomy，TLRH）治療早期子宮頸癌的大型回顧性隊(duì)列研究[8]共納入933例ⅡA2期以內(nèi)的子宮頸癌患者，結(jié)果顯示，兩組患者腫瘤特征相似，RRH組與TLRH組相比圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)估計(jì)失血量）和術(shù)后近期結(jié)局（住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥）有明顯改善。隨訪結(jié)果提示，RRH組無(wú)復(fù)發(fā)病例，TLRH組的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率分別為4%和2.9%。基于腫瘤學(xué)結(jié)局，Mendivil A A等人[9]對(duì)子宮頸癌3種手術(shù)方式進(jìn)行回顧性分析，其中包括39例開(kāi)放性廣泛性子宮切除術(shù)（Open Radical Hysterectomy，ORH）、49例TLRH和58例RRH，通過(guò)Kaplan-Meier生存分析顯示，ORH、TLRH及RRH的五年無(wú)進(jìn)展生存率分別為84.6%、89.8%和89.7%（P=0.271），總生存率分別為92.3%、95.9%和96.6%（P=0.80），亦表明機(jī)器人手術(shù)治療是安全可行的，且較另兩種術(shù)式相比并未降低患者的腫瘤學(xué)結(jié)局。

我國(guó)的一項(xiàng)多中心、回顧性隊(duì)列研究[10]比較了國(guó)內(nèi)子宮頸癌臨床診斷和治療（Four C）數(shù)據(jù)庫(kù)中10 314例患者的臨床資料，其中RRH 1048例，ORH 9266例，分析臨床分期ⅠA1～ⅡA2期子宮頸癌患者的3年總生存率（Overall Survival，OS）和無(wú)病生存率（Disease-free Survival，DFS），結(jié)果顯示RRH和ORH有類似的3年OS和DFS率（93.5% Vs 94.1%，P=0.486；90.0% Vs 90.4%，P=0.302）；多變量分析顯示，RRH與較低的3年OS率無(wú)關(guān)（HR：1.23，95%CI：0.89-1.70，P=0.206），但與較低的3年DFS率相關(guān)（HR：1.20，95% CI：1.09-1.52，P=0.035）。傾向性評(píng)分匹配后，接受RRH治療的患者與接受ORH治療的患者相比，3年OS和DFS率下降（94.4% Vs 97.8%，P=0.002；91.1% Vs 95.4%，P=0.001）。但在ⅠB1期和腫瘤大小為<2 cm的患者中，RRH與3年OS和DFS率下降無(wú)關(guān)（HR：1.688，95% CI：0.423-6.734，P=0.458；HR：1.267，95% CI：0.518-3.098，P=0.604）。由此可見(jiàn)，選擇RRH的條件應(yīng)與子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)指南保持一致，必須充分告知患者微創(chuàng)手術(shù)在預(yù)后、手術(shù)并發(fā)癥以及生活質(zhì)量等方面的研究結(jié)果。但由于早期子宮頸癌患者的復(fù)發(fā)率或死亡率都較低，綜合考慮圍術(shù)期優(yōu)勢(shì)，在部分嚴(yán)格篩選的子宮頸癌患者中，RRH是一種可靠的選擇。

推薦意見(jiàn)：子宮頸癌不保留剩余功能時(shí)需根據(jù)疾病分期選擇不同治療方案，主要包括機(jī)器人輔助筋膜外全子宮切除術(shù)、機(jī)器人輔助廣泛性或改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)（Sentinel Lymph Node，SLN）顯影。機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬現(xiàn)有的臨床研究數(shù)據(jù)及國(guó)際公認(rèn)指南推薦，充分知情同意。（推薦等級(jí)：2A類）

2.2 保留生育功能手術(shù) 適應(yīng)證同《子宮頸癌腹腔鏡指南（2023年版）》[1]。腫瘤病灶<2 cm的鱗癌和普通腺癌患者是保留生育功能的主要適宜人群，宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、子宮頸胃型腺癌等特殊病理類型及伴有高危和中危因素的患者不推薦保留生育功能。

2008年Chuang L T等人[11]報(bào)道世界上第1例采用機(jī)器人輔助腹腔鏡下廣泛性宮頸切除術(shù)（Robot-assisted Radical Trachelectomy，RRT）和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。通過(guò)分析既往病例報(bào)告及回顧性研究發(fā)現(xiàn)[12-17]，RRT在陰式手術(shù)技能的基礎(chǔ)上結(jié)合了開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷小、瘢痕輕、住院時(shí)間縮短，比傳統(tǒng)腹腔鏡擁有更精準(zhǔn)的解剖視野和器械靈活性。RRT也需要切除更廣泛的宮旁組織，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以打破陰道入路的解剖學(xué)限制，提高手術(shù)精度和可視化程度，同時(shí)可以準(zhǔn)確保留子宮血供，為保育患者妊娠提高可能性。Hue H J等人[18-19]研究顯示機(jī)器人輔助子宮頸癌保留生育功能手術(shù)具有高生育率、低早產(chǎn)率和可接受的復(fù)發(fā)率，證實(shí)了機(jī)器人輔助保留生育能力的廣泛性宮頸切除術(shù)對(duì)早期子宮頸癌是可行的，且腹腔內(nèi)的操作更加精細(xì)。

推薦意見(jiàn)：不推薦特殊病理類型的子宮頸癌患者保留生育功能（包括宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、子宮頸胃型腺癌等）。保留生育功能子宮頸癌根據(jù)不同分期選擇相應(yīng)的方案，包括宮頸錐切術(shù)、宮頸切除術(shù)，必要時(shí)配合機(jī)器人輔助腹腔鏡行經(jīng)陰廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)是針對(duì)有生育要求的子宮頸癌早期患者的可選方案。（推薦等級(jí)：2A類）

2.3 放化療后局部晚期子宮頸癌的應(yīng)用 局部晚期子宮頸癌的狹義定義為局部腫瘤≥4 cm的Ⅰ～ⅡA期以內(nèi)的ⅠB3和ⅡA2期子宮頸癌。此組患者局部腫瘤負(fù)荷較大，就診時(shí)易被判定為更高期別，一期手術(shù)切除的比率較小。放化療可能導(dǎo)致盆腔組織和血管發(fā)生纖維化及粘連，術(shù)中解剖辨認(rèn)存在一定困難，充分的子宮旁組織切除難度較未行輔助治療的患者顯著增加。我國(guó)一項(xiàng)局部晚期子宮頸癌輔助治療后不同手術(shù)入路對(duì)比分析研究[20]，納入223例患者，其中開(kāi)腹手術(shù)91例、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)55例、機(jī)器人輔助手術(shù)51例、腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)26例，結(jié)果顯示雖然機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但出血量明顯減少，切除的淋巴結(jié)數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、3年DFS與其他三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此在先行輔助治療后經(jīng)評(píng)估可行手術(shù)治療的局部晚期子宮頸癌患者中，若經(jīng)腹及腹腔鏡手術(shù)存在一定困難，機(jī)器人輔助手術(shù)不失為適宜的選擇。

推薦意見(jiàn)：在局部晚期患者放、化療后的手術(shù)治療路徑選擇上，機(jī)器人輔助手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，可作為優(yōu)選方案。（推薦等級(jí)：2B類）

3 機(jī)器人治療子宮頸癌手術(shù)操作的規(guī)范流程

3.1 術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備 本部分同《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》[1]。

3.2 手術(shù)體位 采用頭低足高的Trendelenburg體位。具體操作：患者臀部移出手術(shù)床緣外8～10 cm，放置肩托、約束帶、腿托等避免頭低足高位后患者下滑。

3.3 機(jī)器人專用器械 機(jī)器人專用器械分為單極、雙極和超聲刀等。單極包括機(jī)器人專用電剪、電鉤等，多用于組織切割、分離。電剪相較于電鏟能夠達(dá)到更精細(xì)和徹底的分離，但其對(duì)組織的熱損傷比較大，使用時(shí)需保持安全距離[21]。雙極包括電凝鉗、單孔雙極電凝鉗等，用于組織牽拉、電凝和止血。雙極的電流回路及熱效應(yīng)局限在兩鉗葉之間，和單極相比其熱損傷也局限在鉗葉之間[21]。機(jī)器人專用超聲刀的工作原理是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，是一種能配合電凝與電切的器械，止血確切，損傷較小，但同時(shí)因其能量較小，大面積操作時(shí)不如單、雙極快，且不可腕轉(zhuǎn)、靈活性不佳，應(yīng)綜合考慮。

3.4 穿刺孔選擇及機(jī)械臂連接 對(duì)于第3代達(dá)芬奇（Si）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，Veress針閉合法建立人工氣腹，臍上正中距離恥骨聯(lián)合20～25 cm

（約為臍上2～4 cm）向左側(cè)2～3 cm處置入12 mm

Trocar（鏡頭孔），用來(lái)放置機(jī)器人內(nèi)鏡頭。于鏡頭孔右側(cè)10～13 cm，偏腳側(cè)15°～30°，置入第1個(gè)8 mm機(jī)器人專用Trocar，用于與1號(hào)機(jī)械臂連接。鏡頭孔左側(cè)8～10 cm，偏腳側(cè)15°～30°，置入第2個(gè)8 mm機(jī)器人專用Trocar，用于與2號(hào)機(jī)械臂連接。鏡頭孔與1號(hào)臂穿刺孔連線中分線上偏頭側(cè)距離機(jī)械臂穿刺孔至少

5 cm處置入5 mm的輔助操作用Trocar（助手孔2）。1號(hào)臂穿刺孔右側(cè)6～8 cm，偏腳側(cè)15°～30°處置入10 mm的輔助操作用Trocar（助手孔1）。穿刺點(diǎn)應(yīng)高于髂前上棘至少3 cm。機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)經(jīng)患者腳側(cè)進(jìn)入固定于患者右側(cè)，手動(dòng)連接機(jī)械臂與Trocar，插入機(jī)器人內(nèi)鏡器械后，調(diào)整機(jī)械臂至最佳操作位置，根據(jù)是否舉宮、是否行盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除等因素，選擇性增加第3個(gè)手術(shù)機(jī)械臂，如圖1。

對(duì)于第4代達(dá)芬奇（Xi）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，所有端口均為8 mm，Trocar置入方式如圖2。Veress針閉合法建立人工氣腹，取臍上緣穿刺

8 mm Trocar，此孔為鏡頭孔；平行臍部穿刺孔左側(cè)6～8 cm置入第1個(gè)8 mm機(jī)器人專用Trocar，用于與1號(hào)機(jī)械臂連接；平行臍部穿刺孔右側(cè)6～8 cm置入第2個(gè)8 mm機(jī)器人專用Trocar，連接2號(hào)機(jī)械臂。1號(hào)機(jī)械臂左側(cè)6～8 cm略向下置入助手孔。第3個(gè)手術(shù)機(jī)械臂置入位置為平行于2號(hào)機(jī)械臂右側(cè)6～8 cm處。

Trocar置入的基本原則是各機(jī)械臂之間留有足夠的距離，一般大于8 cm（第3代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較第4代要求更高一些）。機(jī)器人助手輔助孔的位置應(yīng)設(shè)置在兩個(gè)手術(shù)機(jī)械臂連線的外側(cè)，避免術(shù)中各機(jī)械臂互相影響[22]。與傳統(tǒng)腹腔鏡不同的是：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)無(wú)需助手調(diào)控鏡頭，術(shù)者直接操控鏡頭能讓術(shù)者在最佳視野中進(jìn)行手術(shù)，減少因配合不佳導(dǎo)致的不良影響，助手可利用輔助孔進(jìn)行牽拉、抓持、清理術(shù)野、傳遞物品（包括縫針、紗布、止血材料等）、更換機(jī)器人器械等[22]。

3.5 手術(shù)范圍和操作步驟 本部分同《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》[1]。不同期別子宮頸癌的子宮切除范圍不同。

3.5.1 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 子宮頸癌的淋巴結(jié)切除范圍主要是髂總動(dòng)脈水平及以下的各組盆腔淋巴結(jié)，包括髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔和腹股溝深區(qū)（髂外血管遠(yuǎn)端）淋巴結(jié)。首先應(yīng)詳細(xì)檢查腹腔臟器表面有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，子宮及周圍韌帶有無(wú)腫瘤侵犯，有無(wú)腫大淋巴結(jié)等。充分暴露該側(cè)盆腔血管及淋巴組織。顯露髂外、髂內(nèi)血管及閉孔神經(jīng)，同時(shí)應(yīng)避免輸尿管的損傷。單極電鉤或電剪沿髂外動(dòng)靜脈的表面自上而下切除淋巴組織。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡具有更清晰的三維視野和放大倍數(shù)，術(shù)者能夠清晰地看到淋巴結(jié)與血管之間的疏松結(jié)締組織，電鏟緊貼血管在疏松結(jié)締組織中走形或應(yīng)用機(jī)器人專用超聲刀將血管周圍的淋巴脂肪組織一并切除，必要時(shí)通過(guò)應(yīng)用雙極（包括電凝鉗、單孔雙極電凝鉗等）電凝后切斷分支血管，注意血管主干和伴行神經(jīng)的損傷。盆腔淋巴結(jié)建議整塊切除，以銳性切除為主，充分閉合淋巴管，降低術(shù)后淋巴潴留囊腫及淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)。淋巴結(jié)切除過(guò)程中無(wú)瘤原則貫穿始終，應(yīng)遵循“從上到下，由外及里，由淺入深，整塊切除”的淋巴結(jié)切除方式。將切除的淋巴組織裝入一次性標(biāo)本袋，后經(jīng)10 mm Trocar孔或陰道取出，并送術(shù)中冰凍病理檢查，明確有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第4代達(dá)芬奇（Xi）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)內(nèi)嵌無(wú)縫集成的熒光顯影，可幫助識(shí)別關(guān)鍵解剖部位，以及實(shí)時(shí)評(píng)估血管、器官組織的血液灌注、SLN等。

3.5.2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除通常限于腸系膜下動(dòng)脈水平。使用3號(hào)機(jī)械臂（或助手輔助）的無(wú)損傷抓鉗，將大網(wǎng)膜和腸管推向患者頭側(cè)，利用Trendelenburg體位，充分暴露腹主動(dòng)脈主干，以腸系膜下動(dòng)脈為標(biāo)記點(diǎn)，依次切除該范圍內(nèi)的淋巴脂肪組織，兩側(cè)達(dá)左右髂總血管。術(shù)者需熟悉腹主動(dòng)脈區(qū)解剖，避免出現(xiàn)副損傷。

3.5.3 廣泛性子宮切除術(shù) 本部分同《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》[1]。廣泛性子宮切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)是從起始部切斷子宮動(dòng)脈，將輸尿管完全游離，側(cè)方宮旁組織應(yīng)在髂內(nèi)動(dòng)脈水平切除，腹側(cè)宮旁的膀胱子宮頸韌帶應(yīng)切除到膀胱，而在背側(cè)宮旁的骶韌帶應(yīng)切除到骶骨水平。不強(qiáng)調(diào)切除過(guò)長(zhǎng)的陰道壁，但要求陰道切緣至少與腫瘤保持2 cm的距離。根據(jù)是否保留盆腔自主神經(jīng)，又分為C1型（保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)）及C2型（不保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)）。手術(shù)過(guò)程中，易損傷輸尿管的手術(shù)步驟主要是打輸尿管“隧道”和髂內(nèi)、外血管分叉上方高位凝閉卵巢動(dòng)靜脈。手術(shù)時(shí)要時(shí)刻注意解剖位置和輸尿管的走形，以免輸尿管的血運(yùn)遭到破壞而影響其功能發(fā)揮，盡量避免損傷輸尿管鞘膜。無(wú)保護(hù)措施下的腹腔內(nèi)陰道離斷違反無(wú)瘤原則，陰道斷端閉合技術(shù)是一種簡(jiǎn)單的保護(hù)性操作，可防止腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)期間腫瘤暴露和操作。鏡下縫扎陰道中上段、放置EndoGIA（Medtronic，Istanbul，Turkey） 吻合器、自制簡(jiǎn)易的套扎圈、無(wú)菌扎帶等，都能預(yù)防離斷陰道時(shí)可能導(dǎo)致的腫瘤暴露。本共識(shí)推薦經(jīng)陰道縫合陰道殘端。

3.5.4 關(guān)閉腹腔 檢查操作范圍內(nèi)出血情況，精準(zhǔn)止血，用3000 ml滅菌注射用水充分沖洗腹盆腔，留置盆腔引流管，移除機(jī)器人設(shè)備，關(guān)閉氣腹，排空腹腔內(nèi)殘留CO2氣體后移除各Trocar，縫合腹壁穿刺孔。

推薦意見(jiàn)：手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，包括不使用舉宮器或舉宮杯，避免擠壓腫瘤；避免氣腹?fàn)顟B(tài)下切開(kāi)陰道；離斷陰道前推薦陰道縫扎、放置吻合器、套扎等措施避免腫瘤暴露；推薦經(jīng)陰道縫合陰道殘端，縫合前需充分沖洗盆腔、腹腔及陰道殘端，最大限度降低腫瘤細(xì)胞播散機(jī)會(huì)。（推薦等級(jí)：2A類）

4 主要并發(fā)癥及隨訪

本部分同《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》[1]。

5 聲明

《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》[1]中提出直面LACC研究結(jié)果和回顧性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，尚不清楚是什么原因?qū)е赂骨荤R下腫瘤學(xué)結(jié)果與開(kāi)腹手術(shù)相比有所差異，目前主要有兩種猜測(cè)：①腹腔鏡技術(shù)本身；②腹腔鏡手術(shù)過(guò)程的問(wèn)題。面對(duì)第2種猜想，根治性手術(shù)所需精細(xì)操作受到傳統(tǒng)腹腔鏡器械靈活度的限制，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)則克服了一些局限性，其具有高清的三維手術(shù)視野、可多角度轉(zhuǎn)彎的機(jī)械臂，同時(shí)過(guò)濾人手自然震顫，在廣泛性子宮切除術(shù)這項(xiàng)需要精細(xì)手術(shù)操作的技術(shù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，或許這項(xiàng)技術(shù)可改善我們提出第2種猜想，但也需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。此外，缺乏觸覺(jué)反饋是機(jī)器人最常見(jiàn)的缺點(diǎn)之一，且機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的設(shè)備使用成本和維護(hù)費(fèi)用較高，術(shù)者和助手均需經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，因此需要根據(jù)疾病特點(diǎn)、患者需求和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行高度個(gè)體化診療。同時(shí)，更要重視患者的知情選擇，讓機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)與腔鏡技術(shù)的發(fā)展史一樣，在認(rèn)同的基礎(chǔ)上不斷得到改善與發(fā)展。本共識(shí)并非機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在子宮頸癌手術(shù)應(yīng)用的唯一實(shí)踐指南，不排除存在其他共識(shí)、意見(jiàn)與建議的合理性。專家團(tuán)隊(duì)及成員聲明，本共識(shí)制定與任何商業(yè)團(tuán)體無(wú)利益沖突。

《機(jī)器人輔助手術(shù)治療子宮頸癌中國(guó)專家共識(shí)

（2024版）：附視頻》執(zhí)筆與討論專家

（按姓氏音序排列）

執(zhí)筆專家：

張 頤（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

王亞靜（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

李芳梅（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

討論專家：

王小元（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平

婦幼保健院）

王亞靜（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

王 剛（四川省婦幼保健院）

王延洲（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

王 軍（大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

王海琳（西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院婦科腫瘤醫(yī)院）

孔為民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）

朱前勇（河南省人民醫(yī)院）

華克勤（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）

劉 暢（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）

劉曉軍（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

劉淑娟（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

陽(yáng)志軍（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

紀(jì) 妹（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

李芳梅（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

李 斌（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

楊林青（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

鄒冬玲（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

汪希鵬（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）

張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

張 頤（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

龐曉燕（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

賀紅英（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院）

唐 潔（湖南省腫瘤醫(yī)院）

竇 磊（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

薛 敏（中南大學(xué)附屬湘雅三院）

利益沖突聲明：所有編寫組成員均聲明不存在利益沖突，無(wú)商業(yè)組織向本共識(shí)編寫組支付費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 范江濤， 劉淑娟， 龐曉燕， 等.子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2023， 39（3）： 296-302.

[2] Diaz-Arrastia C， Jurnalov C， Gomez G， et al. Laparoscopic hysterectomy using a computer-enhanced surgical robot[J]. Surg Endosc， 2002， 16（9）： 1271-1273.

[3] Leal Ghezzi T， Campos Corleta O. 30 years of robotic surgery[J]. World J Surg， 2016， 40（10）： 2550-2557.

[4] Bartos P， Struppl D， Trhlík M， et al. Da vinci robotic surgery in gynaecological oncology： a critical interim appraisal[J]. Ceska Gynekol， 2007， 72（5）： 354-359.

[5] 馬佳佳， 陳必良.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)腫瘤學(xué)安全性及臨床療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2015， 12（1）： 12-16.

[6] Magrina J F， Pawlina W， Kho R M， et al. Robotic nerve-sparing radical hysterectomy： feasibility and technique[J]. Gynecol Oncol， 2011， 121（3）： 605-609.

[7] Sert B M， Abeler V M. Robotic-assisted laparoscopic radical hysterectomy （Piver type Ⅲ） with pelvic node dissection-case report[J]. Eur J Gynaecol Oncol， 2006， 27（5）： 531-533.

[8] NIE J C， YAN A Q， LIU X S. Robotic-assisted radical hysterectomy results in better surgical outcomes compared with the traditional laparoscopic radical hysterectomy for the treatment of cervical cancer[J]. Int J Gynecol Cancer， 2017， 27（9）： 1990-1999.

[9] Mendivil A A， Rettenmaier M A， Abaid L N， et al. Survival rate comparisons amongst cervical cancer patients treated with an open， robotic-assisted or laparoscopic radical hysterectomy： a five year experience[J]. Surg Oncol， 2016， 25（1）： 66-71.

[10] CHEN B L， JI M， LI P F， et al. Comparison between robot-assisted radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer： a multicentre retrospective study[J]. Gynecol Oncol， 2020， 157（2）： 429-436.

[11] Chuang L T， Lerner D L， Liu C S， et al. Fertility-sparing robotic-assisted radical trachelectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy in early-stage cervical cancer[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2008， 15（6）： 767-770.

[12] Ramirez P T， Frumovitz M， Pareja R， et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2018， 379（20）： 1895-1904.

[13] Burnett A F， Stone P J， Duckworth L A， et al. Robotic radical trachelectomy for preservation of fertility in early cervical cancer： case series and description of technique[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2009， 16（5）： 569-572.

[14] Tam T， Harkins G， Davies M. Robotic-assisted laparoscopic trachelectomy： a case series and review of surgical technique[J]. J Robot Surg， 2013， 7（4）： 345-349.

[15] Persson J， Imboden S， Reynisson P， et al. Reproducibility and accuracy of robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy[J]. Gynecol Oncol， 2012， 127（3）： 484-488.

[16] Ekdahl L， Paraghamian S， Eoh K J， et al. Long term oncologic and reproductive outcomes after robot-assisted radical trachelectomy for early-stage cervical cancer. An international multicenter study[J]. Gynecol Oncol， 2022， 164（3）： 529-534.

[17] 紀(jì)妹， 李喆， 趙曌， 等. 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2021， 56（6）： 434-437.

[18] Hue H J， Choi H J， Park J Y， et al. Successful pregnancy following transmyometrial embryo transfer after robot-assisted radical trachelectomy[J]. Clin Exp Reprod Med， 2021， 48（2）： 184-187.

[19] Geisler J P， Orr C J， Manahan K J. Robotically assisted total laparoscopic radical trachelectomy for fertility sparing in stage ⅠB1 adenosarcoma of the cervix[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2008， 18（5）： 727-729.

[20] 趙恩慧.局部晚期宮頸癌新輔助化療后不同手術(shù)入路的對(duì)比分析[D].中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院， 2016.

[21] 張警方， 紀(jì)妹， 趙曌， 等.達(dá)芬奇機(jī)器人婦科手術(shù)中電器械相關(guān)并發(fā)癥原因及防治技巧研[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2020， 36（4）： 357-360.

[22] 范江濤， 孫丹， 張師前.機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌中國(guó)專家共識(shí)（2021版）[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文）， 2022， 3（5）： 414-422.

編輯：張笑嫣