王清亮 姚天文 錢義明△

(1.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科,上海 200072;2. 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437)

升降散是治療溫病的經(jīng)典名方,由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥物組成,因其制方精妙、療效顯著而深受歷代醫(yī)家所贊譽和推崇[1]。追本溯源,升降散最早記載于明·龔廷賢的《萬病回春》,取名為內府仙方,后經(jīng)陳良佐調整劑量、劑型及服用方法,更名為賠賑散,用于救濟災黎[2]。清·溫病學家楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中將此方易名為升降散,取其“升清降濁”之意,并視作溫病十五方之總方,流傳至今[3]。目前,升降散已廣泛應用于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多種疾病,尤其在膿毒癥的治療中發(fā)揮了至關重要作用[4-5]。我們立足于升降散中四味中藥的藥物習性,結合對膿毒癥病機的認識,探討升降散的配伍特點,以為臨床更好地應用升降散治療膿毒癥提供一定的理論支持和參考。

1 升降散的藥物習性

1.1 僵蠶

1.1.1 蠶為陽蟲,喜燥惡濕 僵蠶,又名白僵蠶,首載于《神農本草經(jīng)》,其言：“味咸。主治小兒驚癇、夜啼,去三蟲,滅黑皯,令人面色好,男子陰瘍病?！盵6]并列為藥之中品。蠶秉承火氣,在陽氣始生的農歷二月浴種孵化,而在《周易》中馬是陽氣的象征,故而東漢儒學大家鄭玄提出“蠶與馬同氣”。此外,蠶變化出的蠶蛾是一味補陽藥,在諸多本草著作中均有所提及,如《名醫(yī)別錄》記載：“主益精氣,強陰道,交接不倦,亦止精?！盵7]故歷代醫(yī)家認為蠶為陽蟲。

關于僵蠶的主產地,歷代本草專著均有所記載,但不同時期,所強調的道地區(qū)域有所不同。秦漢及唐宋時期,僵蠶主產于河南?！渡褶r本草經(jīng)》提及僵蠶“生平澤”,相關學者認為“平澤”應為穎川郡平澤(今河南禹縣一帶)[8]。至元明清時期,僵蠶主產于江浙一帶?！侗静莩缭酚涊d：“蠶處處可育,而江浙尤多?！盵9]建國后,四川、廣東等地成為僵蠶的重要產區(qū)。目前認為,僵蠶主產于我國長三角地區(qū)、安徽、四川、廣東等地,其中以四川所產最佳。這些地域的氣候特點為雨量充沛,濕氣較重,這種獨特的生長環(huán)境賦予僵蠶喜燥惡濕的特性,能夠祛除體內痰濕,正如李時珍所云：“其蟲屬陽,喜燥惡濕?！?/p>

1.1.2 色白條直,祛風解郁 《本草綱目》記載：“蠶病風死,其色自白,故曰白僵?！盵10]蠶受風而死,體僵而直,被有白粉,故名白僵蠶。《溫病條辨》言：“大凡肉體未有死而不腐者,蠶則僵而不腐?！笨梢?受風而死的蠶不會腐爛,而是以“僵蠶”的形式固定下來,故而具有祛風的特性?！秱烈邨l辨》對此解釋為：“病風之蠶,而治病風之人,古謂因其氣相感而以意治之者也?！贝送?僵蠶以色白條直者為佳,條直說明其具有木的向上升發(fā)之意,氣味俱薄、辛散輕浮而升陽中之陽,能夠調暢氣機,透表解郁。因此,僵蠶具有祛風解郁之功,能辟一切怫郁之邪氣。由此可見,僵蠶產地濕氣較重,其外形色白、條直,這些藥物習性賦予僵蠶喜燥惡濕、升發(fā)條達的特點,既可燥濕化痰,又可祛風解郁。

1.2 蟬蛻

1.2.1 清虛之品,具宣透之性 蟬蛻始載于《名醫(yī)別錄》,原名蚱蟬殼,為蟬科昆蟲黑蚱若蟲羽化時脫落的皮殼,其全形似蟬而中空,質輕能升,宣郁透達,故被稱為清虛之品。蟬臥于樹枝,處極高之地,飲風吸露,得天地清化之氣而生,尤善飛行。蛻者退之意,使人病去而無恙也,故而蟬蛻功可透邪氣外出,引清氣上達。正如《本草綱目》所言：“治頭風眩暈,皮膚風熱作癢,破傷風及疔腫毒瘡?！币虼?蟬蛻憑借其輕清宣透之性,以升陽中之清陽。

1.2.2 體陰而用陽,善滌熱解毒、熄風止痙 蟬的若蟲在地下度過其一生中的前兩三年,在這段時間里,吸食樹木根部的液體,最后破土而出,作為一個能量的儲存體爬上樹枝并完成蛻皮和羽化。若蟲長期生活在地下,稟受了濁陰之氣,破土的瞬間又順應了天地初生的陽氣,整個羽化過程由濁陰化為清陽,同時體現(xiàn)了其升發(fā)之意。故蟬蛻的特點可概括為“體陰而用陽”,這正和人體五臟中的肝臟相對應,因此蟬蛻治療的疾病往往與肝密切相關。肝主疏泄,喜條達,為風木之臟,一切不能自主動作、怪聲穢語等,均與肝風妄動、肝郁化火有關。蟬蛻入肝經(jīng),既能疏散肝經(jīng)風熱,又可涼肝熄風止痙,故《本草匯言》稱其為“祛肝經(jīng)風熱風毒之藥也”[11]。

1.3 姜黃——色黃入土,氣血并治 《本草圖經(jīng)》記載：“姜黃,根盤屈,黃色,類生姜而圓,有節(jié)。”[12]按照中醫(yī)五行學說,黃色對應中焦脾土,脾乃氣血生化之源,亦為三焦氣機升降的樞紐。一切痰濕、瘀血、燥屎等病理產物均可結于胃腸,造成脾氣不通或腑氣不暢。姜黃色黃入土,歸于脾經(jīng),其功用特點同樣聚焦于“氣血”二字,既入氣分又入血分,既治氣中之血,復兼血中之氣,功可行氣破血。《本草綱目》言：“姜黃兼入脾,兼治氣?！弊鳛橐晃独須馑?姜黃能助脾運化,由此水谷精微能正常吸收和輸布,最終達到清氣以升、濁氣以降的目的。作為一味活血藥,《新修本草》言姜黃能“下氣破血”,取其“下氣最捷,破血立通”之意?？梢?姜黃攻伐之性峻烈,可用“破”字形容,既可破瘀血宿癥,又可破心腹結積。因此,姜黃臨床應用廣泛,常配伍其他理氣活血、散瘀通絡藥治療痛經(jīng)、產后諸癥、食積以及各種痹證等[13]。

1.4 大黃——處苦寒之地,瀉熱解毒、蕩滌腸腑 關于大黃的產地,《吳普本草》記載：“或生蜀郡北部,或隴西。”[14]“蜀郡”轄今四川阿壩州東南部及成都地區(qū),“隴西”轄今甘肅定西一帶。《本草圖經(jīng)》言：“大黃,生河西山谷及隴西,今蜀川、河東、陜西州郡皆有之,以蜀川錦文者佳?！盵12]“蜀川”為今四川,“河東”為今山西。金元及明清時期,大黃的產地集中在甘肅地區(qū)。目前認為,大黃主產于甘肅及四川西北部。這兩地海拔偏高、氣候嚴寒,如此惡劣的生長環(huán)境賦予其味苦性寒的特性,屬陰中之陰?？嗄芙敌?寒以清熱,大黃氣味俱厚,具苦寒降泄之性,使邪氣下行,功可瀉熱解毒、蕩滌腸腑,推陳致新以和五臟,亦是六腑以通為用的關鍵所在,被廣泛應用于各種熱毒證,正如《傷寒溫疫條辨》所言：“大黃,味辛,氣大寒,氣味俱厚,陰中之陰,降也?！?/p>

2 清陽不升、濁陰不降是膿毒癥的重要病機

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征,表現(xiàn)為宿主反應失調導致的多器官功能障礙,具有高發(fā)病率、高死亡率的特點,是臨床常見的危急重癥之一,也是全球范圍內導致死亡及殘疾的主要原因之一[15]。

中醫(yī)學并無膿毒癥的病名,一般將其歸為外感熱病、脫證、暴神昏、臟竭證等范疇。中醫(yī)學認為,膿毒癥的發(fā)病無外乎于內外二因,正氣不足,感受外來邪毒,導致臟腑功能紊亂,氣血運行不暢,進而引起陰陽失調、氣血逆亂[16]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?邪不可干?！盵17]因此,正氣虧虛是膿毒癥發(fā)病之本,而外來毒邪是誘發(fā)或加重因素,如癘氣、瘴氣、濁氣,或蟲獸所傷等,相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的病毒、細菌、外傷等。《瘟疫論》言：“凡人口鼻之氣,通乎天氣。”故外界致病之邪易通過人的口鼻而侵入機體。從鼻而入者,溫邪上受,首先犯肺,因而肺多為膿毒癥的首發(fā)器官。肺主治節(jié),主氣的宣發(fā)肅降,毒邪內侵,肺失宣降則清氣難以輸布全身,各臟器缺乏清氣的滋養(yǎng),功能損傷加重。外來毒邪積于肺中,深入肺絡,進而周布全身,灼傷氣陰,導致氣血瘀滯。肺與大腸相表里,肺熱移于大腸,故而出現(xiàn)腑氣不通。從口而入者,溫熱毒邪直接滯于脾胃,積于腸腑,中焦氣機失調,清氣不升,濁氣不降,溫熱之邪與氣血相互搏結,聚熱成毒。

因此,膿毒癥的辨證要點在于火熱內郁、氣機升降失常,關鍵在于“升降”二字?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸肮史浅鋈?則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！盵17]顯而易見,氣機的升降出入關乎臟腑、經(jīng)絡、氣血等各方面的正?；顒?是生命存在的根本。其中,升謂上升,是升其清陽之氣;降乃下降,是降其濁陰之氣。氣的升降出入運動一旦逆亂或停止則百病始生,意味著病情的危重或生命的終結[18]。因此,膿毒癥的病因病機可概括為本虛標實,以正虛為本,毒、瘀為標,以清陽不升、濁陰不降為主要病機。

3 升降散“宣”“清”“通”并用治療膿毒癥

膿毒癥的本質是毒邪、血瘀,病機是清陽不升、濁陰不降,治療之關鍵在因勢利導。而升降散以氣之升降出入而立方,以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使[19],結合藥物習性,其方配伍特點可概括為“宣”“清”“通”三字,宣散毒邪而升清陽,清熱逐瘀而降濁陰,通暢氣機而利三焦,故與膿毒癥病因病機不謀而合,藥證相符。

3.1 “宣”以宣散毒邪 《金匱要略心典》言：“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂。”毒為陽熱亢極之癥,外感毒邪,首先犯肺,內郁不宣,郁而化火,故此時治宜宣透,且用藥不可過于苦寒,以免涼遏氣機,郁閉更甚,正所謂“寒則澀而不流”。僵蠶為陽蟲,色白條直,稟受金氣,蟬蛻為清虛之品,體陰而用陽,兩者均為輕清之品,可升氣中之清陽,具有宣散透邪、清郁化濁之功。此外,兩者均屬蟲類藥,為血肉有情之品。葉天士認為蟲類藥具有“飛者升,走者降,所到之處,血無凝滯,氣可宣通”的特性,其宣透之力非一般草木之藥所能及。但是僵蠶、蟬蛻氣味俱薄,純走氣分,難以入血,故配以質重沉降的姜黃、大黃,隨之入血,使血中之清氣亦隨之上升[20]。四藥配伍,宣散毒邪,使郁伏于里之邪熱透達于外而解,與《內經(jīng)》“火郁發(fā)之”的思想不謀而合[21]。

3.2 “清”以清熱逐瘀 外感毒邪,或里熱熾盛,易傷津耗血,血液瘀滯,導致痰瘀火毒互結。而且熱盛傷陰,邪熱越盛,陰傷越重,熱結越實,急以逐穢為第一要義,故應通利三焦,兼以解毒。《瘟疫論》也提出“上焦如霧,升而逐之,兼以解毒;中焦如漚,疏而逐之,兼以解毒;下焦如瀆,決而逐之,兼以解毒”的觀點。升降散中蟬蛻疏風清熱以清上焦郁火,僵蠶燥濕化痰以祛中焦痰濕。更重要的是姜黃、大黃的配伍,兩者均為降泄之品,既走氣分,又行血分,二藥相合旨在降陰中之濁陰[22]。其中,姜黃具通行之性,氣血并治,可行氣破血、祛邪伐惡,尤善清血中結滯之邪而化瘀。大黃沉而降,氣味俱厚、力猛善走,善通腑逐瘀,有蕩邪敵寇、推陳致新、釜底抽薪之力。全方合用,共奏清熱解毒、活血化瘀之功,將熱毒痰瘀驅逐于外,可謂清上焦邪火、祛中焦痰濕、逐下焦瘀毒。

3.3 “通”以通暢氣機 中醫(yī)學認為,人體正常的生理功能有賴于氣機運轉,即升其清陽,降其濁陰,攝其所需,排其所棄。人體臟腑經(jīng)絡、氣血津液,均與氣機升降出入互相聯(lián)系?！鞍俨∩跉狻?若氣機升降出入失去平衡,則清陽不升,濁陰不降,意味著疾病的發(fā)生和生命的消亡。膿毒癥發(fā)病后期往往毒瘀互結,阻遏氣機,升降失常,導致臟腑功能嚴重受損。僵蠶條直,具有升發(fā)之功,蟬蛻體輕而升,兩者皆乃升浮之品。姜黃可行氣破血,大黃屬陰中之陰,上下通行,兩者皆入血分。因此,僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽以宣肺氣,姜黃、大黃降陰中之濁陰以通腑氣[23]。兩兩相伍,一升一降,宣上導下,寒溫并用,內外相和,三焦得通[24]。縱覽全方,既無寒熱偏勝之性,又無補瀉過激之弊,共奏“升清降濁”之功。

4 升降散治療膿毒癥機制研究

4.1 抑制炎性反應 呼吸道感染是膿毒癥發(fā)病的重要原因,其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咯痰、氣喘、白細胞增多或減少等,與中醫(yī)學風溫病相似。病原菌侵襲呼吸道后,釋放毒素,誘導產生大量炎癥因子,如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、乳酸(LAC)等,造成組織損傷。若前期炎癥控制不佳,過度的炎性反應會進一步造成病情惡化,最終導致多臟器功能障礙,危及患者生命。張靚等[25]觀察研究升降散治療瘀毒內阻型膿毒癥的臨床療效,結果顯示升降散能夠明顯降低膿毒癥患者急性生理與慢性健康評分表Ⅱ(APACHEⅡ)評分,降低血清CRP及TNF-α水平,抑制炎性反應。凌玉等[26]觀察加味升降散治療毒熱內盛型膿毒癥的臨床療效,結果顯示,加味升降散能夠明顯降低白細胞計數(shù)(WBC)、PCT及LAC水平,減輕機體炎性反應,改善臨床癥狀。

4.2 修復心肌損傷 心臟作為心血管系統(tǒng)的中心,是膿毒癥最易打擊的靶器官之一。臨床研究顯示,約40%～50%的膿毒癥患者會出現(xiàn)不同程度的心肌損傷,嚴重者可出現(xiàn)心臟衰竭,患者出現(xiàn)血清肌鈣蛋白I (cTnI)和腦鈉肽(BNP)升高,心臟超聲顯示左室射血分數(shù)(LVEF)下降、收縮峰值壓力/收縮末期容積比值降低等[27]。錢風華等[28]觀察研究升降散治療毒熱內盛型膿毒癥心肌損傷患者的臨床療效,結果顯示升降散能明顯降低患者血清cTnI及BNP水平,升高LVEF水平,改善患者心功能。

4.3 改善凝血功能 凝血功能紊亂是膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié),并貫穿整個病理病程,也是導致患者死亡的獨立危險因素。研究報道,一半以上的膿毒癥患者會出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙,甚至30%以上患者會出現(xiàn)彌漫性血管內凝血(DIC),大量炎癥介質通過各種途徑激活機體的凝血和纖溶系統(tǒng),活化的凝血系統(tǒng)又反過來促進炎癥反應的發(fā)展, 從而導致膿毒癥的病情惡化[29]。因此,早期有效改善患者凝血功能,在膿毒癥的治療過程中具有重要意義。安鵬等[30]觀察研究升降散對瘀毒內阻型膿毒癥患者凝血功能的影響,結果顯示升降散能夠明顯縮短患者凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)及凝血酶生成時間(ACT),降低D-二聚體水平,改善凝血功能。沙媛媛等[31]采用盲腸結扎穿孔術制備膿毒癥大鼠模型,觀察升降散對膿毒癥大鼠凝血功能的影響,結果提示升降散能明顯縮短模型大鼠PT及APTT,叢而改善大鼠的凝血功能障礙情況,減少出血風險。

5 小結

升降散原是用來治療溫熱疫邪的名方,但是近年來在膿毒癥中的應用得到越來越多的關注與研究,這與升降散四味藥物的生長習性及配伍關系密切相關[32]。此方構思巧妙,法度嚴謹,既有清宣之僵蠶、蟬蛻,又有降泄之大黃和通瘀之姜黃,可謂升降同用,表里同調,集宣、清、通于一體,升清降濁,功大效宏。因此,不論是降低炎性反應,還是修復心肌損傷,亦或是改善凝血功能,升降散在膿毒癥的治療過程中顯得至關重要,需要我們進一步的研究與探索。