阿力亞·開賽爾 范興良

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院肝病科,上海 200071)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除外過量飲酒和其他明確的損肝因素所導(dǎo)致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積,包括非酒精性單純性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)及其相關(guān)肝硬化[1]。NAFLD不僅影響肝臟,還容易合并心腦血管疾病、內(nèi)分泌相關(guān)疾病、腎臟疾病等肝外疾病,同時研究表明NAFLD還可顯著增高消化道惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險[2]。據(jù)統(tǒng)計,NAFLD已影響了全球約1/4的人口,我國NAFLD的患病率更是達(dá)到了總?cè)丝诘?9%以上,已成為公認(rèn)的全球第一大慢性肝病[3-4]。目前,西醫(yī)尚無治療NAFLD的有效藥物,以飲食控制、合理運(yùn)動等日常干預(yù)為主,而中醫(yī)藥在治療NAFLD和緩解疾病進(jìn)展方面具有較好的效果?，F(xiàn)對近年來有關(guān)中醫(yī)治療NAFLD的研究文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中沒有“NAFLD”的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“脅痛”“肝積”“肥氣”“肝濁”“肝癖(痞)”范疇,“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組將NAFLD的中醫(yī)病名確定為“肝癖”[5]。認(rèn)為NAFLD多因飲食不當(dāng),過食肥甘厚味,或因勞逸失度,或情志失暢,導(dǎo)致脾失健運(yùn),肝失疏泄,水液內(nèi)停,痰濁內(nèi)生,氣滯血瘀,致使痰飲、水濕、瘀血在體內(nèi)停聚,搏結(jié)于肝臟,乃成本病[6]。病位主要在肝,與脾、腎密切相關(guān),其病理因素主要為痰、濕、瘀。

穆杰等[7]認(rèn)為,NAFLD是以肝郁為始,痰濕致病。張順貞等[8]提出NAFLD的基本病機(jī)是痰瘀互結(jié),積于脅下,日久則發(fā)病。謝晶日認(rèn)為,肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、濕濁內(nèi)停是NAFLD的基本病機(jī),其中以肝郁脾虛為本,血瘀、痰濁為標(biāo)[9]。高月求認(rèn)為,NAFLD病機(jī)關(guān)鍵是脾失健運(yùn),痰濁沉積,久病及腎,終成脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)之證[10]?？偟膩碚f,NAFLD的病機(jī)以脾虛為本,痰濕為標(biāo),兼見肝郁、血瘀、腎虧的發(fā)病過程。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 辨證論治 盧秉久根據(jù)NAFLD的不同階段、不同病機(jī)確立相應(yīng)的治法和方藥,認(rèn)為NAFLD早期多為肝郁氣滯證,治以疏肝健脾理氣法,采用赤芍、雞內(nèi)金、當(dāng)歸、半夏、黃芪等中藥治療;中度NAFLD多為脾虛濕蘊(yùn)證,治以祛濕化痰法,采用茯苓、陳皮、白術(shù)等中藥治療;重度NAFLD多為痰瘀互結(jié)證,治以活血化瘀法,采用紅花、黃芪、澤瀉、山楂、桂枝等中藥治療[11]。黨安琪認(rèn)為,NAFLD的發(fā)展是氣虛逐漸加重至陽虛的過程,其中夾雜痰濕、血瘀的膠著,提出NAFLD早期為氣虛濕阻血瘀、晚期為陽虛濕阻血瘀的兩型辨證,早期采用健脾益氣,祛濕化濁的治法,自擬血脈舒通湯(藥物組成：黃芪、金不換、葛根、赤芍、桃仁、懷牛膝、地龍、防風(fēng)、石菖蒲等),晚期采用溫補(bǔ)脾腎,祛濕化痰的治法,在自擬血脈舒通湯基礎(chǔ)上加用溫補(bǔ)脾腎和破血祛瘀的藥物[12]。余國友根據(jù)患者的體質(zhì)及臨床癥狀,將NAFLD分為肝郁氣滯型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、脾虛痰濕型、痰瘀內(nèi)結(jié)型,采用疏肝理氣、清熱利濕、健脾化痰、活血化瘀的治法,分別選用逍遙散、蒿芩清膽湯、二陳湯合柴胡疏肝散、膈下逐瘀湯合二陳湯治療[13]。高改婭等[14]通過相關(guān)數(shù)據(jù)庫整理分析發(fā)現(xiàn)NAFLD證型分布以肝郁脾虛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主,其次是痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證。在2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制訂的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見》[5]中將NAFLD分為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、脾腎兩虛證5型,分別采用祛濕化濁、疏肝健脾、清熱化濕、活血化瘀散結(jié)、補(bǔ)益脾腎法,選方以胃苓湯、逍遙散、三仁湯合茵陳五苓散、膈下逐瘀湯合二陳湯、四君子湯合金匱腎氣丸為主。盡管不同醫(yī)家對NAFLD的辨證分型及治療有不同的見解,但臨床常見證型及治法基本一致。

2.2 經(jīng)典方 經(jīng)典方劑治療NAFLD也是當(dāng)前的熱點(diǎn)。喻曉等[15]將96例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組(苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合培菲康治療)與對照組(培菲康治療),每組48例,觀察2種方法治療痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者的臨床療效。研究結(jié)果顯示,治療組臨床總有效率(91.67%)明顯高于對照組(54.17%)(P<0.05),且治療組治療后甘油三酯(TG)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平均低于對照組(P<0.05)。范震[16]將110例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組55例和對照組55例,治療組口服逍遙散合當(dāng)歸芍藥散治療,對照組口服膽維他治療。研究結(jié)果顯示,治療組臨床總有效率(89.09%)明顯高于對照組(74.55%)(P<0.05),其中治療組血清ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽固醇(TC)、TG水平改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。蔣元燁等[17]將50例痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者隨機(jī)分為治療組(澤瀉湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊)與對照組(多烯磷脂酰膽堿膠囊),每組25例,觀察澤瀉湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療痰濕內(nèi)阻型NAFLD的臨床療效。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(92%)明顯高于對照組(76%)(P<0.05),且治療組在改善血清ALT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。馬軍等[18]將84例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組42例(五苓散治療)與對照組42例(多烯磷脂酰膽堿膠囊治療)。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(81.0%)明顯高于對照組(69.0%)(P<0.05),且治療組治療后ALT、AST、TC、TG、瘦素及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 經(jīng)驗方 現(xiàn)代醫(yī)家將豐富的臨床經(jīng)驗及理論知識相結(jié)合,自擬經(jīng)驗方運(yùn)用于臨床,亦取得了良好的療效。陳建杰認(rèn)為,NAFLD是脾失健運(yùn)、痰熱郁結(jié)于肝所致,主張從脾論治,以健脾化濕、清熱化痰為治療原則,并自擬健脾去脂方(藥物組成：茵陳、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、菊花、決明子、荷葉、生山楂)治療[19]。張赤志認(rèn)為,痰、瘀是NAFLD發(fā)病的重要病理因素,也是其轉(zhuǎn)歸的重要病理環(huán)節(jié),提出宣肺滌濁、祛瘀通絡(luò)的治法,自擬宣肺降濁湯(藥物組成：玉米須、荷葉、薏苡仁、冬瓜皮、丹參、山楂、蘆根、萆薢、郁金)治療[20]。費(fèi)亞軍等[21]認(rèn)為,NAFLD以中氣不足、脾胃升降失司為本,采用溫陽通絡(luò)的治療方法,自擬溫陽通絡(luò)祛濁方(藥物組成：桂枝、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、炙甘草、澤瀉、桔梗、柴胡、升麻、姜黃、羌活、威靈仙)治療,能改善NAFLD患者臨床癥狀及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)。王曉芳等[22]將96例痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者隨機(jī)分為2組,治療組48例予自擬化瘀降脂湯(藥物組成：生山楂、茯苓、女貞子、赤芍、澤瀉、車前子、白術(shù)、丹參、半夏、黃芩)聯(lián)合洛伐他汀治療,對照組48例單純予洛伐他汀治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(93.75%)明顯高于對照組(77.08%)(P<0.05),且治療組肝功能ALT、AST、γ-GT水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 中成藥 中成藥以其便捷、藥效穩(wěn)定及安全性等特點(diǎn)成為臨床常見劑型,在治療NAFLD的相關(guān)研究也在不斷深入。范才文等[23]將198例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組和對照組,對照組49例采用控制飲食和適當(dāng)活動干預(yù)治療,治療組49例在對照組基礎(chǔ)上予血脂康膠囊治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(92%)明顯高于對照組(44%)(P<0.05),且治療組治療后ALT、AST水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。南忱[24]將80例濕熱蘊(yùn)結(jié)型NAFLD患者隨機(jī)分為2組,對照組40例予多烯磷脂酰膽堿膠囊治療,治療組40例予化滯柔肝顆粒治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(90.0%)明顯高于對照組(72.5%)(P<0.05),治療組治療后ALT、AST、γ-GT、TC、TG及肝臟彩超改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。李濱等[25]將104例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組和對照組各52例,對照組采用非諾貝特片治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上予膽寧片治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(92.31%)明顯高于對照組(71.15%),且治療組治療后血清ALT、AST、γ-GT、TC、TG及肝纖維化指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針刺療法 張秋玲[26]將110例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組和對照組,治療組55例予針刺療法(取穴關(guān)元、足三里、中脘、合谷、太沖及內(nèi)關(guān))治療,對照組55例予水飛薊賓片治療。研究結(jié)果顯示,治療組痊愈率(69.1%)、總有效率(96.4%)均高于對照組痊愈率(49.1%)、總有效率(72.7%)(P<0.05)。祝凌等[27]采用針刺足少陽膽經(jīng)(取穴率谷、頭臨泣、風(fēng)池、日月、陽陵泉、陽交、外丘、懸鐘、丘墟、足臨泣、俠溪)治療NAFLD患者40例,并與口服強(qiáng)肝膠囊治療40例對照。研究結(jié)果顯示,治療組腹脹、脅痛癥狀治療有效率分別為89.47%、88.57%,對照組分別為70.27%、48.57%,治療組對腹脹、脅痛癥狀的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。顧亞嬌等[28]將60例肥胖型NAFL患者隨機(jī)分為電針治療組和普通針刺對照組,每組各30例,2組均取穴中脘、天樞、大橫、帶脈、章門、豐隆、陰陵泉,對照組僅進(jìn)行常規(guī)針刺治療,治療組在針刺得氣后將中脘-天樞、大橫-帶脈、豐隆-陰陵泉3組穴連接電針治療儀治療。研究結(jié)果顯示,電針治療組治療后對患者體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比值改善均優(yōu)于普通針刺組(P<0.05)。王寧等[29]采用電針華佗夾脊穴治療NAFLD患者30例。研究結(jié)果顯示,臨床治愈9例,顯效14例,有效4例,無效3例,總有效率為90.0%,且治療后血清ALT、TC、TG水平均較治療前明顯降低(P<0.05)。王焱等[30]通過對數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)的檢索分析,探討針灸治療NAFLD的選穴規(guī)律。結(jié)果顯示使用頻率最高的穴位為足三里,頻率最高的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng),聚類及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示核心穴組為足三里-豐隆、太沖-肝俞-三陰交。

3.2 埋線療法 埋線療法是在傳統(tǒng)針刺療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種穴位刺激方法,其在普通針刺產(chǎn)生效應(yīng)的基礎(chǔ)上,可通過延長刺激時間起到持續(xù)性治療的作用[31]。龔秀杭[32]將60例NAFLD患者隨機(jī)分為埋線組(取中脘、氣海、天樞、脾俞予穴位埋線治療)和針刺組(取中脘、氣海、天樞、大橫予常規(guī)針刺治療),每組30例。研究結(jié)果顯示,埋線組血清ALT、AST、TC、TG水平改善均優(yōu)于針刺組(P<0.05)。黃振等[33]將180例肝郁脾虛型NAFLD患者隨機(jī)分為埋線組(取肝俞、太沖、豐隆、足三里、三陰交予穴位埋線治療)和西藥組(多烯磷酯酰膽堿膠囊治療),每組90例。研究結(jié)果顯示,埋線組總有效率(89.8%)明顯高于西藥組(76.7%)(P<0.05),且埋線組治療后血清ALT、AST、TC、TG水平改善均優(yōu)于西藥組(P<0.05)。李永豐等[34]將100例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組(取肝俞、脾俞、足三里、中脘、天樞予穴位埋線治療)和對照組(水飛薊賓膠囊治療),每組50例。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(91.8%)明顯高于對照組(76.0%)(P<0.05)。閻曉悅等[35]將215例痰濕內(nèi)盛型NAFLD患者隨機(jī)分為3組,治療1組73例采用羊腸線肌肉層穴位埋線(取天樞、大橫、陰陵泉、帶脈、三陰交、足三里)聯(lián)合自擬四生降脂湯治療,治療2組72例采用羊腸線脂肪層穴位埋線(取天樞、大橫、陰陵泉、帶脈、三陰交、足三里)聯(lián)合自擬四生降脂湯治療,對照組70例采用自擬四生降脂湯治療。研究結(jié)果顯示,治療1組總有效率(90.4%)明顯高于治療2組(77.8%)及對照組(61.4%)(P<0.05),提示穴位埋線在肌肉層的效果更好。在2022年中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會制定的《穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)實(shí)踐指南》[36]中,則推薦選取中脘、天樞、足三里、肝俞、脾俞為主穴治療,隨證加減配穴,這也與其他學(xué)者的臨床取穴情況基本一致。

3.3 敷貼療法 敷貼療法是通過藥物、經(jīng)絡(luò)、穴位的共同作用調(diào)節(jié)臟腑的功能,從而起到治療疾病的作用?？赚摰萚37]采用消脂貼(藥物組成：柴胡、枳殼、白芍、牡丹皮、赤芍、火硝、白礬等)肝區(qū)穴位敷貼治療NAFLD患者30例,并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(93%)明顯高于對照組(63%)(P<0.05),且治療組治療后ALT、AST、TC及TG水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。方華珍等[38]將200例NAFLD患者隨機(jī)分治療組100例和對照組100例,治療組予消脂穴位貼敷(藥物組成：芥子、柴胡、大黃、垂盆草、枸杞、黃芪等,取穴肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞、豐隆及足三里)治療,對照組予水飛薊賓膠囊治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(92%)明顯高于對照組(75%)(P<0.05),且治療組治療后血清ALT、AST、TC、TG及肝臟B超表現(xiàn)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。孫曉娜等[39]將100例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組50例和對照組50例,治療組予澤瀉泄?jié)犷w粒配合穴位貼敷(藥物組成：川芎、大黃、生半夏、冰片,取穴肝俞及脾俞)治療,對照組予阿托伐他汀片口服治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(95.83%)明顯高于對照組(78.26%)(P<0.05)。魏君雄等[40]將60例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組30例和對照組30例,治療組予芒硝外敷(將芒硝裝入棉布袋中平鋪于中上腹)聯(lián)合維生素E膠囊治療,對照組單純予維生素E膠囊治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(93.33%)明顯高于對照組(70.00%)(P<0.05),且治療組治療后血清ALT、γ-GT、TC及TG改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.4 拔罐療法 拔罐療法是利用燃燒、抽吸等方法造成罐內(nèi)負(fù)壓,使罐吸附于體表并產(chǎn)生刺激作用,從而達(dá)到防治疾病目的的一種外治法。裴春勤[41]將78例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組39例和對照組39例,治療組予腹部拔罐(以任脈、帶脈、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主行腹部拔罐)聯(lián)合針刺治療,對照組單純予針刺治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(86.8%)明顯高于對照組(77.5%)(P<0.05)。馮舒婷等[42]將50例NAFLD患者隨機(jī)分為治療組25例和對照組25例,治療組予拔罐(取臍周神闕、天樞、大橫、中脘、氣海、關(guān)元8個穴位拔罐)聯(lián)合中藥化濕降脂方治療,對照組單純予化濕降脂方治療。研究結(jié)果顯示,治療組治療后體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、腹圍、臀圍、臂圍、腿圍改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王真權(quán)等[43]將111例中重度NAFLD患者隨機(jī)分為治療組57例和對照組54例,治療組予刺絡(luò)拔罐法(取足三里穴、脾俞穴、肝俞穴,應(yīng)用三棱針對各穴位進(jìn)行2～3次點(diǎn)刺,待其微出血后實(shí)施拔罐)配合清脂顆粒治療,對照組予荷丹片聯(lián)合硫普羅寧治療。研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(87.72%)明顯高于對照組(68.52%)(P<0.05),且治療組治療后血清ALT、AST、γ-GT、TG及TC改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 結(jié)語

綜上所述,NAFLD發(fā)病與肝脾有關(guān),病久及腎,以痰、濕、瘀為標(biāo),治療多以健脾疏肝補(bǔ)腎、化痰祛濕活血為主,中醫(yī)外治法以其毒副作用小、療效快的特點(diǎn),在臨床應(yīng)用日益廣泛。臨床醫(yī)家從多個角度對NAFLD開展臨床研究和理論探討,豐富了中醫(yī)對NAFLD病因病機(jī)、辨證論治的認(rèn)識,也取得了一定的進(jìn)展,但也存在一些問題：對照研究設(shè)置不夠科學(xué),樣本量偏少,沒有進(jìn)行樣本量估算,個別研究樣本量不足30例;基礎(chǔ)治療如控制飲食、適量運(yùn)動等難以量化,研究對象依從性不同,造成研究結(jié)果偏差;尚無合適的觀察指標(biāo),由于肝組織病理學(xué)難以在臨床廣泛采用,大多以肝功能、血脂、體質(zhì)量指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)綜合評價臨床療效。今后的研究應(yīng)避免類似問題,進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究,為中醫(yī)治療NAFLD提供有效證據(jù)。