馮令嬌 楊素清

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科,黑龍江 哈爾濱 150040)

特應(yīng)性皮炎是一種慢性瘙癢性炎癥性皮膚病,又被稱為異位性皮炎、特應(yīng)性濕疹、嬰兒濕疹等,中醫(yī)學(xué)也稱其為“四彎風(fēng)”“奶蘚”“胎瘡”等,纏綿難愈,病程反復(fù)。特應(yīng)性皮炎皮損以濕疹樣改變或苔蘚樣改變?yōu)橹?除此之外常與變應(yīng)性鼻炎、哮喘病史或家族史、異種蛋白過敏、血清免疫球蛋白E(IgE)以及嗜酸性粒細(xì)胞升高等有密切聯(lián)系[1]。特應(yīng)性皮炎雖然是兒童常見的一種炎癥性皮膚病,但當(dāng)前對(duì)其發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不清,易與其他疾病混淆,治療手段有限,且病程較長(zhǎng),易反復(fù)發(fā)作影響患者生活及心理健康。目前西醫(yī)常規(guī)治療雖有一定療效,但容易產(chǎn)生藥物依賴,減藥、停藥易復(fù)發(fā),不良反應(yīng)較大[2-3]。中醫(yī)學(xué)具有其獨(dú)特的理論體系,通過靈活運(yùn)用辨證論治,可有效改善特應(yīng)性皮炎患兒皮損、瘙癢等癥狀[4]?，F(xiàn)將近年來有關(guān)兒童特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)辨證論治

特應(yīng)性皮炎可發(fā)生于各個(gè)年齡段人群,下至嬰幼兒,上至老人,但不同年齡階段由于生理基礎(chǔ)不同,故病理特征也不相同。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,兒童為稚陰稚陽之體,明代醫(yī)家萬全在錢乙的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上又進(jìn)一步提出“小兒肝常有余、脾常不足,心常有余、肺常不足,腎常虛”的理論,指出兒童易出現(xiàn)肝郁、脾虛、心火、腎虛等癥狀。因此兒童特應(yīng)性皮炎的辨證論治,不僅要對(duì)患兒皮損形態(tài)、伴隨癥狀、舌脈等進(jìn)行綜合分析,還同時(shí)要考慮到兒童的生理特點(diǎn),進(jìn)而選擇合適的藥物、治法進(jìn)行干預(yù)。

1.1 從肺論治 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,肺在體為皮毛,開竅于鼻,與外界直接相通,但小兒形氣未充,臟腑發(fā)育不完全,且肺臟嬌嫩,腠理不固,易受外邪侵襲,衛(wèi)陽無以抗邪透表,而發(fā)生疾病。同時(shí),兒童肺主治節(jié)、宣發(fā)肅降及通調(diào)水道功能與成人相比均處于不完善階段,特應(yīng)性皮炎患病后可影響水液和精氣正常輸布,導(dǎo)致皮膚和毛竅失于濡潤(rùn),故臨床表現(xiàn)為瘙癢、鱗屑,失于排泄,氣血瘀滯,則見紅斑、丘疹等[5]。《靈樞·百病始生》言：“是故虛邪之中人也,始于皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發(fā)入?！敝赋銎つw為抵御外邪入侵的第一道屏障,若肺氣虛弱,皮毛疏松則防御功能降低,是以外邪入侵。臨床上可選用玉屏風(fēng)散加減,補(bǔ)肺益氣兼祛邪,符合特應(yīng)性皮炎肺衛(wèi)表虛的病理特點(diǎn),屬于中醫(yī)之異病同治[6]。余何等[7]觀察玉屏風(fēng)顆粒對(duì)特應(yīng)性皮炎大鼠瘙癢癥狀的影響,結(jié)果顯示玉屏風(fēng)顆粒給藥組大鼠的皮損評(píng)分明顯降低,表皮增厚減輕,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯改善,搔抓次數(shù)及皮膚肥大細(xì)胞數(shù)量明顯減少,皮膚組織CD1a、白細(xì)胞介素31(IL-31)蛋白表達(dá)明顯下調(diào)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肺與大腸相表里,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)了皮膚—胃腸道—肺的模型參與了特應(yīng)性皮炎的發(fā)展[8-9]。李昱達(dá)等[10]研究顯示,葛根芩連湯能有效抑制特應(yīng)性皮炎小鼠的瘙癢癥狀,減少經(jīng)皮膚流失的水分,幫助小鼠重新建立皮膚屏障功能。

1.2 從脾論治 《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！逼橥僚K,內(nèi)濕外濕皆困于脾。小兒正值生機(jī)蓬勃,發(fā)育迅速之時(shí),對(duì)水谷精微的需求量多,脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)重,脾常不足。禤國(guó)維教授在臨床診治中總結(jié)認(rèn)為,大部分特應(yīng)性皮炎患兒都存在脾胃氣虛的問題,除有滲出、瘙癢等表現(xiàn),還常伴隨消化道癥狀,如食欲不振、大便稀溏等,故常以健脾祛濕為主要治則[11]。趙喆等[12]認(rèn)為,兒童特應(yīng)性皮炎的基本病機(jī)為脾失健運(yùn),并自擬健脾消導(dǎo)湯(藥物組成：白術(shù)、茯苓、薏苡仁、萊菔子、大腹皮、雞血藤、首烏藤、全蝎、白鮮皮、甘草)治療,可有效抑制細(xì)胞因子輔助性T淋巴細(xì)胞2(Th2)的表達(dá)從而降低血清總IgE及IL-4。周晨等[13]在治療脾虛濕蘊(yùn)型兒童特應(yīng)性皮炎的研究中發(fā)現(xiàn),聯(lián)合中藥參苓白術(shù)散運(yùn)脾化濕治療,可使患兒皮損明顯減輕,有助于降低患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞。陳信春等[14]研究表明聯(lián)合健脾除濕食療法(藥物組成：太子參、茯苓、白扁豆、薏苡仁、甘草、山藥、芡實(shí)、白茅根)治療兒童特應(yīng)性皮炎,可以明顯增加角質(zhì)層含水量及皮脂含量,降低IgE及IL-31水平,具有明顯優(yōu)勢(shì)。

1.3 從心論治 《素問·至真要大論》言：“諸熱瞀瘈,皆屬于火。諸痛癢瘡,皆屬于心?！碧貞?yīng)性皮炎患兒臨床上常呈現(xiàn)“皮疹-瘙癢-心神不安-搔抓”的惡性循環(huán)[15]。小兒為“純陽之體”,易從熱化,而心為火臟,心主火熱,故特應(yīng)性皮炎患兒常常心火旺盛,心火旺則瘡瘍易生。底大可等[16]認(rèn)為,由于小兒先天心火亢盛,故患此病后容易出現(xiàn)瘙癢和反復(fù)。秦爽等[17]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和蛋白模塊研究表明,培土清心方顆粒(藥物組成：白術(shù)、連翹、白茅根、太子參、薏苡仁、山藥、珍珠粉、白鮮皮、甘草)可通過有效平衡Th1/Th2型細(xì)胞因子失調(diào),減輕特應(yīng)性皮炎紅斑水皰、滲出結(jié)痂、紅腫灼痛皮損。陳達(dá)燦教授認(rèn)為,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,物質(zhì)條件不再匱乏,家長(zhǎng)過度喂養(yǎng)肥甘厚膩,致使特應(yīng)性皮炎患兒機(jī)體濕熱蘊(yùn)積,從而阻滯中焦,體內(nèi)濕熱郁積日久化火,與本體之陽相合,導(dǎo)致“心火獨(dú)亢”,又心為君主之官,心藏神,年幼患兒情緒多不穩(wěn)定,易驚易怯,易喜易怒,故心神易動(dòng),心火易亢[18]。曾真等[19]使用四君子湯合導(dǎo)赤散加減治療兒童特應(yīng)性皮炎,結(jié)果顯示能明顯降低患兒血清總IgE、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及IL-4水平,提高臨床療效。

1.4 從肝腎論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝主疏泄,肝氣疏泄失司致肝郁化熱,灼傷陰血,或患兒先天腎氣不充,腎精不足,加之久病及腎,血燥精虧,肌膚失于濡養(yǎng),均可發(fā)生特應(yīng)性皮炎[20]。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維認(rèn)為,兒童特應(yīng)性皮炎發(fā)病根源在于肝腎不足,正虛無力抗邪,易感風(fēng)、濕、熱等外邪而發(fā)病,治宜培腎固本,選擇六味地黃丸加減[21]。李忻紅等[22]研究表明,養(yǎng)腎補(bǔ)血煎(藥物組成：山藥、首烏、白術(shù)、茯苓、白鮮皮、薏苡仁、當(dāng)歸、生地黃、防風(fēng)、蟬蛻、甘草)治療特應(yīng)性皮炎患兒可以明顯減少患兒皮損面積,減輕瘙癢程度。孟青青等[23]觀察補(bǔ)腎養(yǎng)血煎(藥物組成：生地黃、玄參、女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸、金銀花、蒲公英、土茯苓、菝葜、茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子、甘草)對(duì)特應(yīng)性皮炎模型豚鼠的治療作用,結(jié)果顯示補(bǔ)腎養(yǎng)血煎可以提高豚鼠模型腎上腺臟器系數(shù)而治療特應(yīng)性皮炎。

2 外治法

《素問·至真要大論》記載“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治”,中醫(yī)外治法在治療兒童特應(yīng)性皮炎方面,具有方法種類多、不良反應(yīng)少、操作簡(jiǎn)單、依從性較好、復(fù)發(fā)率較低等獨(dú)特優(yōu)勢(shì),在臨床上應(yīng)用廣泛[24]。目前應(yīng)用于兒童特應(yīng)性皮炎的外治法主要分為兩類,一類為中藥外治,主要包括中藥外洗、藥浴、乳膏、中藥貼敷等,一類為非藥物外治,主要包括督灸、拔罐、耳穴貼壓、穴位注射等[25]。

2.1 中藥外治

2.1.1 中藥外洗、藥浴 中藥外洗和藥浴可以使藥物直接作用于皮膚,具有疏通經(jīng)絡(luò)、潤(rùn)膚止癢等功能,相較于其他治法,是兒童接受程度較高的一種。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說,中藥藥浴能夠使皮下的微小血管擴(kuò)張,加速皮膚血液循環(huán),提高患處對(duì)藥物的吸收能力,加快局部代謝,促進(jìn)修復(fù)[26]。鐘昕等[27]觀察養(yǎng)陰解毒外洗方(藥物組成：金銀花、大黃、苦參、青蒿、葛根、黃精、玄明粉、寒水石)治療脾虛濕蘊(yùn)型特應(yīng)性皮炎患兒的療效,結(jié)果顯示加用養(yǎng)陰解毒方外洗可以更好地改善患兒皮膚屏障功能,減少皮損面積,降低瘙癢程度,提高療效且降低復(fù)發(fā)率。楊麗君等[28]的研究也顯示,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清熱解毒、燥濕止癢中藥藥浴可以有效控制兒童特應(yīng)性皮炎的滲出,減輕瘙癢,降低復(fù)發(fā)率。

2.1.2 中藥乳膏 中藥乳膏主要用于以干燥、脫屑、苔蘚樣變等干性皮損為主的兒童特應(yīng)性皮炎,有助于保持皮膚水分,改善皮膚屏障功能,抑制異常免疫炎癥反應(yīng)[29]。張懷鐿等[30]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),在地奈德乳膏治療的基礎(chǔ)上加用膚舒止癢膏治療以干燥、粗糙為主的特應(yīng)性皮炎,臨床療效明顯優(yōu)于單純用地奈德乳膏治療。楊陽等[31]研究證實(shí)青鵬軟膏聯(lián)合地奈德軟膏治療兒童特應(yīng)性皮炎,可有效降低患兒血清嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),減輕皮疹和瘙癢癥狀。董琦然等[32]觀察老鸛草乳膏對(duì)兒童特應(yīng)性皮炎的療效發(fā)現(xiàn),單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒造成的不良反應(yīng)較大,且容易形成依賴,若在治療過程中聯(lián)合運(yùn)用老鸛草乳膏,不僅有明顯改善皮損的效果,并且可逐漸減少對(duì)激素藥膏的依賴。

2.1.3 貼臍 臍部即神闕穴,通過任脈與全身各經(jīng)脈均產(chǎn)生聯(lián)系,具有補(bǔ)虛瀉實(shí)的功效。吳師機(jī)在《理瀹駢文》中提到“中焦為病,將藥切粗末、炒香、布包,敷于臍上乃第一捷法”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,臍周毛細(xì)血管較多且屏障功能弱,將藥物貼敷于臍部有助于藥物滲透和吸收[33]。曾興琳[34]將清心培土方(藥物組成：薏苡仁、燈心草、連翹、淡竹葉、生地黃、太子參、茯苓、山藥、白術(shù)、鉤藤、防風(fēng)、牡蠣、甘草)分別采用口服和貼臍進(jìn)行對(duì)照觀察,結(jié)果顯示2組整體的臨床療效相當(dāng),但貼臍法見效時(shí)間耗時(shí)更短,且更容易被患兒所接受。

2.2 非藥物外治

2.2.1 督灸 督灸是指在督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線上實(shí)行隔姜灸的療法。督脈為陽脈之海,生姜具有辛溫發(fā)散的作用,可以使督灸的熱量更好地輸布全身,相較于普通艾灸,可以通過大面積刺激與督脈相鄰的背俞穴,起到激發(fā)陽氣,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)整臟腑功能的作用[35]。姜艷等[36]將辛溫發(fā)散藥物(藥物組成：川烏、草烏、附子、肉桂、丁香、斑蝥、伸筋草、透骨草、海風(fēng)藤)磨粉制成藥餅,放置于特應(yīng)性皮炎患兒大椎穴至長(zhǎng)強(qiáng)穴,將艾絨置于藥餅上點(diǎn)燃,待其燃燒完畢,結(jié)果顯示可以明顯提高臨床療效,減少疾病復(fù)發(fā)率。

2.2.2 耳穴貼壓 耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑之間關(guān)系密切,《靈樞·口問》有言“耳者,宗脈之所聚也”。耳朵上穴位也十分豐富,十二經(jīng)脈均直接或間接上達(dá)于耳,通過耳穴貼壓持續(xù)地刺激耳部穴位,可以調(diào)整臟腑氣血運(yùn)行[37]。朱璐等[38]運(yùn)用耳穴壓豆(取耳穴心、脾、神門、內(nèi)分泌、風(fēng)溪)治療兒童特應(yīng)性皮炎發(fā)現(xiàn),可以明顯減少患兒皮損面積,緩解瘙癢癥狀,并能有效改善患兒睡眠質(zhì)量,此方法臨床操作簡(jiǎn)便,不易產(chǎn)生不良反應(yīng),依從性好,更適合兒童。

2.2.3 火罐 拔火罐療法有祛風(fēng)的作用,可使蘊(yùn)結(jié)在肌膚之間的風(fēng)熱毒邪,從皮里散發(fā),達(dá)到清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)之功效。龔磊[39]采用神闕穴閃火法拔罐治療兒童特應(yīng)性皮炎,結(jié)果顯示可以明顯降低患兒血清總IgE及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平,提高臨床療效。

2.2.4 穴位埋線 穴位埋線是對(duì)針刺療法的延伸和改進(jìn),以線代針,對(duì)組織產(chǎn)生長(zhǎng)久刺激,從而起到協(xié)調(diào)臟腑、調(diào)和氣血等治療作用,該療法操作簡(jiǎn)單,療效持久,能減輕患兒多次針灸的痛苦[40]。楊揚(yáng)等[41]以穴位埋線(取中脘、大橫、天樞、水道、曲池、尺澤)治療兒童特應(yīng)性皮炎,結(jié)果顯示穴位埋線相較于普通針刺治療,能夠減少皮損面積,減輕皮損嚴(yán)重程度及瘙癢癥狀,并提高臨床療效。譚穎等[42]研究還發(fā)現(xiàn),穴位埋線(取穴大椎、曲池、三陰交、血海, 輔穴取膈俞、足三里、陰陵泉、神門)可糾正特應(yīng)性皮炎患者外周血Th1/Th2失衡,改善機(jī)體免疫狀況。

2.2.5 捏脊 捏脊療法通過刺激督脈及膀胱經(jīng)的腧穴起到激發(fā)陽氣,調(diào)整氣血運(yùn)行的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,捏脊法可刺激脊柱兩側(cè)豐富的自主神經(jīng),提高自我調(diào)節(jié)能力,并且對(duì)胃腸功能有顯著的調(diào)節(jié)作用[43],因此捏脊療法尤其適用于脾虛型兒童特應(yīng)性皮炎。張蕾[44]采用捏脊療法(從骶尾部龜尾穴開始,沿督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)由下向上提捏,一直捏到頸部大椎穴處,反復(fù)捏6遍,在第3、5遍時(shí),用捏3提1法,重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)腎俞、胃俞、脾俞、肝俞、心俞及肺俞等背俞穴的刺激)治療輕中度脾虛濕蘊(yùn)型兒童特應(yīng)性皮炎,結(jié)果顯示捏脊療法可以提高特應(yīng)性皮炎患兒的治愈率,降低復(fù)發(fā)率,但有部分患兒因施術(shù)時(shí)疼痛難以耐受而終止試驗(yàn),考慮為操作者手法用力不當(dāng)所致,故治療時(shí)因格外注意。

2.2.6 推拿 推拿是通過作用于患者皮膚的各種手法,有效促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,幫助改善皮膚呼吸。2021年世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)皮膚科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南特應(yīng)性皮炎》中指出,12歲以下的特應(yīng)性皮炎患兒在疾病發(fā)作期可選擇清天河水、揉中脘、沿兩側(cè)膀胱經(jīng)撫背等推拿手法治療,緩解期則多以補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、捏脊、揉按足三里等推拿手法治療,規(guī)范了臨床兒童特應(yīng)性皮炎的推拿治療[45]。

3 小結(jié)

兒童特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療手段也較局限,療效不盡如人意。近年來中醫(yī)學(xué)根據(jù)自身特色,辨病與辨證相結(jié)合,分析兒童特應(yīng)性皮炎與肺、脾、心、肝、腎等臟腑的相關(guān)性,同時(shí)注重中醫(yī)內(nèi)外治法的運(yùn)用,在兒童特應(yīng)性皮炎的治療中取得了較為滿意的效果。另外,兒童特應(yīng)性皮炎是一種容易反復(fù)的疾病,除了中藥內(nèi)治與各種外治手段之外,還應(yīng)該重視對(duì)患兒家屬的健康宣教,幫助家長(zhǎng)緩解焦慮情緒,尤其是教育家長(zhǎng)注意患兒日常飲食、洗浴與患處潤(rùn)膚保濕,洗浴與護(hù)膚的方式對(duì)患兒病情有不同的影響[46],日常護(hù)理同樣重要。雖然中醫(yī)治療兒童特應(yīng)性皮炎得到了廣泛的關(guān)注,但目前也存在一些問題,首先可以選擇的治療手段仍然較少,臨床其他用于治療特應(yīng)性皮炎的方法,如普通針刺、火針、刺絡(luò)拔罐等因其治療時(shí)比較疼痛,并不容易被兒童患者所接受,所以應(yīng)該探究更多兒童接受度高的治療方式;其次現(xiàn)有臨床觀察中獲得長(zhǎng)期隨訪的病例研究較少,因此治療的安全性及復(fù)發(fā)率還不明確。未來應(yīng)不斷探索有效的方藥和方法,并注重與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,以便更好地發(fā)揮中醫(yī)治療兒童特應(yīng)性皮炎的優(yōu)勢(shì)。