舒暢 劉雁峰 劉星童 李影 閆菲 鄭志博

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶發(fā)生2次或2次以上妊娠28周內(nèi)的胚胎丟失[1-2],流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率約為3%～5%[3]。近來研究表明,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因較為復(fù)雜,發(fā)病機制尚不明晰,與染色體異常、自身免疫紊亂、血栓前狀態(tài)等多種因素有關(guān)。在中醫(yī)理論中,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于“滑胎”“數(shù)墮胎”的范疇,病位以腎、脾為主,牽涉心、肝等多臟。脾為后天之本,主化生氣生血以培元,益氣升提以固胎,在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治中占有重要地位。《萬氏婦人科》有言“養(yǎng)胎全在脾胃”,清代吳謙在《刪補名醫(yī)方論》亦提出“補脾元以安胎”。本文以“脾元”為著眼點,通過梳理其源流內(nèi)涵,探索脾元不足引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病理機制,探析“調(diào)脾元”治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的辨治思路。

1 “脾元”一詞的源流及內(nèi)涵

1.1 “脾元”一詞的源流梳理

“脾元”一詞首見于宋代王袞的《博濟方》,他在論述白豆蔻散方解中提到“補中益氣,調(diào)順脾元”,其中脾元意為脾胃氣機。同時期醫(yī)家許叔微則用脾元代指脾陽,他在《普濟本事方》中提出:“實脾散治脾元虛浮腫?！薄短交菝窈蛣┚址健分幸嘤衅⒃钙㈥柕挠涗?書中記載了以黑錫、硫磺為君藥,佐以葫蘆巴、附子等溫陽之品組成的黑錫丹可用于治療“脾元虛冷,命門火衰”所致的虛喘。自宋朝以后的歷代醫(yī)家在繼承前人學(xué)術(shù)觀點的基礎(chǔ)上對于脾元的含義有了進一步的延伸,其中以脾元代指脾氣者為多。金元四大家之一的朱震亨在《癥因脈治》中論述“飲食自倍,勞動脾元,損傷胃氣……而食積泄瀉”,認為飲食過多可耗傷脾胃之氣,脾胃不化導(dǎo)致食積泄瀉。明代王肯堂《證治準繩》中多次用脾元代指脾氣,他認為治疳之法在于“和其中脘,順其三焦……益脾元壯以消化”。清代醫(yī)家吳謙提出了補脾元以安胎,他在《刪補名醫(yī)方論》提到:“古方安胎,類用芎、歸,不知此正不免于滑,是方以參、術(shù)、茯、草、蓮、芡、山藥、扁豆、薏苡之甘平,以補脾元?！绷碛猩贁?shù)醫(yī)家將脾元代指脾臟本身,《普濟方》中描寫“水氣積于脾元。臍腹痛者,寒邪傷于下臟”,清代日本學(xué)者丹波元堅在《雜病廣要》中寫道“痰也,聚于脾元,隨氣上溢,口角流出而不禁者,涎也”,這里的脾元代表脾臟。由上可知,“脾元”一詞在不同的醫(yī)家筆下代表不同的含義,其中用脾元代表脾氣最為多見,其次是脾陽,有少數(shù)醫(yī)家用以代表脾胃氣機以及脾臟本身。

1.2 脾元意為脾之元氣,宜補宜健

在脾元的多重含義中,將脾元解釋為脾中元氣者最為多見。宋代醫(yī)家楊倓在《楊氏家藏方》中寫到“產(chǎn)后諸虛不足,勞傷血氣,真元內(nèi)弱……及脾元虛損,或吐利自汗,或寒熱往來”,解釋了由于產(chǎn)后勞氣傷血,耗損真元,累及脾中元氣,氣虛造成自汗吐利之象。元代賈銘在《飲食須知》描述食積生熱為“食多令人熱渴膨脹,動臟腑,損脾元,助濕熱”,即因傷食所致脾氣虛損,水谷及水液運化無力,蓄積體內(nèi)而生濕熱。王肯堂在《證治準繩·雜病》中提出補中益氣湯適用于“脾元下陷,精氣不統(tǒng)而精遺”。氣者屬陽,主升主動,脾氣不足,升舉無能所致遺精,故可用補中益氣湯升陽止遺。民國時期醫(yī)家丁甘仁認為“血藏于肝,賴脾元以統(tǒng)之,沖任之氣以攝之”,而統(tǒng)血者脾氣也,由此觀之以脾元代指脾氣者自古有之。

氣是運行于人體中活動力極強的精微物質(zhì),而人的元氣源于先天,植根于腎,布于全身為五臟六腑所化從而促進其發(fā)揮功能。正如張景岳所言:“人有元氣,出自先天……人有胃氣,出乎后天……在先天,必賴后天為滋養(yǎng)”“胃氣即元氣也?！逼⒅性獨庾鳛槿梭w元氣的主要組成[4],有促進運化水谷精微及水液代謝、統(tǒng)攝血液、升輸精微、升舉內(nèi)臟的作用,脾氣不足則運化失常、升舉無力、統(tǒng)攝無權(quán),引起脾胃功能的異常以及氣血生化的不足[5]。針對脾中元氣不足,治療也需遵循“治中焦如衡,非平不安”的原則,既需要人參、白術(shù)等補益脾氣,也需要茯苓、陳皮等健脾行滯,通補兼施恢復(fù)脾胃納運相得的生理功能[6]。

1.3 脾元意為脾中陽氣,得溫則行

古籍中亦有脾元代指脾中陽氣的記錄?！短交菝窈蛣┚址健酚涊d黑錫丹治療“脾元久冷”;朱震亨在《丹溪手鏡》中提出“脾虛不能制腎水,脾濕如泥,脈沉遲,治宜暖脾元、利水道”;《證治準繩·幼科》有云“蓋下焦真陽充盛,則上生脾元,自能溫蒸水谷矣”。脾陽具有溫煦推動之力,發(fā)揮運化精微,溫養(yǎng)臟腑、溫化水飲的作用,李杲認為脾陽是脾運化功能的概括[7],葉天士云“脾為陰土,得陽始運”。脾陽充盛則飲食水谷得以運化,精微物質(zhì)便于轉(zhuǎn)輸,水道津液能夠通暢;脾陽不足則運化失司,水液潴留,易致腹脹、泄瀉、水腫諸癥。正如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》所言:“某六七,左脈弦,脹滿不運,便泄不爽,當溫通脾陽?！币虼朔财㈥柼澨撍缕⑻撌н\、納谷不香、飲停濕聚,須以溫補脾元為要[8]。清代顧世澄有言:“脾虛津耗,元氣衰微,治宜溫養(yǎng)脾元?！迸R床上常用選用理中丸、苓桂術(shù)甘湯溫陽散寒、通陽化飲。

1.4 脾元代指脾之氣機,升降同調(diào)

脾元不僅指代推動脾胃功能的精微物質(zhì),也可以進一步延伸理解為脾胃氣機。明代王肯堂認為育氣丸可“通流百脈,調(diào)暢脾元,補中脘,益氣?！??！毒霸廊珪分忻枋龃麝栕C為“下虛故也,飲食不甘,肌肉漸削者,脾元失守,化機日敗也”,認為脾胃氣機失調(diào),化機日敗,虛陽浮越而上故為戴陽[9],后世薛雪等著名醫(yī)家都認同其觀點。以上提到的脾元一詞均有脾胃氣機之意。生命的存在在于氣的運動即為氣機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言:“出入廢,則神機化滅;升降息,則氣立孤危?！逼⑽妇佑谥薪?為氣機升降之樞,對各臟之間氣的運轉(zhuǎn)和協(xié)調(diào)起著重要的中軸轉(zhuǎn)樞作用?！陡裰掠嗾摗分杏醒?“脾居坤靜之德,而有乾健之運故,能使心肺之陽降,腎肝之陰升,而成天地之交泰是為無病之人?！逼⒁松齽t健,向上輸布精微升舉清陽,還能統(tǒng)攝、升提內(nèi)臟,胃宜降則和,將部分食物糟粕下輸大腸。因此治脾以升發(fā)為主,佐以通降,有寓升于降之意。如治療脾陽不升、中氣下陷之脘腹墜脹,用補中益氣湯升陽舉陷,并輔以少量枳殼、大腹皮之類以降輔升[10]。

1.5 脾元代指脾臟本身,宜燥宜運

少量文獻中亦有用脾元代指脾臟本身,如明代《普濟方》中有言“水氣積于脾元,臍腹痛者,寒邪傷于下臟,不可不知”,清代《雜病廣要》曰“聚于脾元,隨氣上溢,口角流出而不禁者,涎也”,這里的脾元皆為脾臟本身。脾為生痰之源,脾失運化,水液輸布不利,貯于脾臟則易化濕成痰,而脾者喜燥惡濕,濕亦困脾,因此燥濕運脾有助于保持脾胃功能。

綜上,脾元一詞在古代醫(yī)家筆下包涵多重含義,其范圍跨越物質(zhì)、形態(tài)與功能三個方面,囊括了脾臟本身、構(gòu)成脾臟精微物質(zhì)的脾氣、推動脾臟生理功能的脾陽以及調(diào)解脾胃運動升降的氣機等多種意義,與脾的運化、升清、統(tǒng)血等生理功能有著密切的聯(lián)系。脾為后天之本,氣血生化之源,氣機升降之樞,其運化水谷精微、化生氣血以榮養(yǎng)臟腑關(guān)竅,升降氣機以升發(fā)清陽、升舉內(nèi)臟、下排濁陰、統(tǒng)攝血液使其正常運行?！镀⑽刚摗吩啤鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?調(diào)整脾胃功能有助于維持人體的正常生理活動[11]。張景岳明確提出“善治脾者,能調(diào)五臟”,認為“五臟中皆有脾氣,而脾胃中亦皆有五臟之氣”。調(diào)脾元既包含了補充脾胃之氣,溫養(yǎng)脾胃之陽,也包括調(diào)暢脾胃氣機,恢復(fù)脾胃的各項生理功能,對于與脾胃失調(diào)相關(guān)的婦科疾病有借鑒價值和治療作用。

2 基于“脾元不足”探討復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病機

2.1 脾元不足,腎精虧虛

脾主運化,為倉廩之本,納運水谷以化氣生血,充養(yǎng)先天之精。腎藏精主生殖,乃先天之本,元氣之根,與人體的生長、發(fā)育、生殖密切相關(guān)。腎精化氣生血從沖任二脈下注以充養(yǎng)、維系胎元。正所謂“腎水足而胎安,腎水虧則胎動”,腎精不足亦或腎氣虧虛則胚胎有墮墜之虞,而腎中精氣有賴于后天脾胃之養(yǎng),脾元不足,脾氣虧虛,運化失職,精血無以化生,不能下濟腎水,而腎水非后天之氣不能補,腎精虧虛,沖任、胞胎失于充養(yǎng),終致屢孕屢墮。

2.2 脾陽虛衰,痰濕內(nèi)蘊

脾陽對于脾胃功能發(fā)揮著溫煦、推動、振奮的作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“諸濕腫滿;皆屬于脾?！逼樯抵?脾陽不足則有礙水液運行,化生痰飲之邪?！陡登嘀髋啤份d:“脾不能受,必浸潤于胞胎,日積月累,胞胎竟為汪洋之水窟矣……泛濫可畏,亦遂化精成矣,又何能成妊哉?！逼㈥柌蛔?無力推動水液運行,痰聚胞宮,血脈不通,氣血灌溉不周,子宮內(nèi)膜容受性下降,有礙胚胎著床,胎元不固則易致滑胎。

2.3 脾失運化,氣血虧虛,

脾為氣血化生之源,早在隋代《諸病源候論》中有言:“陽施陰化,故得有胎,榮衛(wèi)和調(diào),則經(jīng)養(yǎng)周足,故胎得安,而能成長。若血氣虛損者,子臟為風(fēng)冷所居,則血氣不足,故不能養(yǎng)胎,所以致胎數(shù)墮?！庇蓾h代至明代眾醫(yī)家均以“脾胃”“氣血”論妊娠之病與養(yǎng)胎治法?！懂a(chǎn)鑒》中亦有言:“妊娠數(shù)墮胎者,是氣血不足?！睔庖怨烫?血以養(yǎng)元,脾胃虛弱,氣血生化乏源,沖任虛損則胎元失養(yǎng)易于流產(chǎn)。

2.4 脾虛不攝,沖任失固

氣機的升降出入是人體五臟六腑發(fā)揮生理功能的基礎(chǔ),脾胃為臟腑氣機升降的樞紐,主升清與統(tǒng)血?！侗静菥V目》記載“婦人數(shù)墮胎,由氣不升降”,《傅青主女科·妊娠》亦有言“脾胃之氣虛,則胞胎無力,必有崩墜之虞”。當脾胃氣機條暢,精微得以轉(zhuǎn)輸,精血得以固攝,則胚胎得以維系。若脾氣虛弱,其統(tǒng)攝之力不足,則胎元不固,屢孕屢墮而成滑胎。且?guī)}起于脾之募穴章門穴,其間亦為脾之所主。唐容川有言:“蓋帶脈下系胞宮,中束人身,居身之中央,屬于脾經(jīng)。脾經(jīng)土氣沖和,則帶脈寧潔,故治脾即治帶。”脾氣虛陷則統(tǒng)攝無權(quán),帶脈失約則胚胎數(shù)墮[12]。

3 “調(diào)脾元”在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用

3.1 孕前調(diào)脾元補先天以壯胎元

《景岳全書·婦人規(guī)》云:“故凡畏墮胎者,必當察此養(yǎng)胎之源,而預(yù)培其損,保胎之法無出于此,若待臨期恐無及也。”對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的婦女,在計劃再次妊娠時應(yīng)提前干預(yù)。《女科經(jīng)綸引女科集略》載:“女子之腎脈系于胎,是母之真氣,子之所賴也。”腎內(nèi)藏生殖之精,父母腎精充盛,兩精相搏,合而成形。而母體腎中精氣有賴于后天脾胃運化水谷精微以充養(yǎng)。《傅青主女科》有言道:“脾為后天,腎為先天……腎非后天之氣不能生,補腎而不補脾,則腎之精何以遽生也。”婦女孕前調(diào)脾元,化生精微使得全身氣血充盛,下輸于腎以培元,腎精充足有助于提高胚胎質(zhì)量,下注于沖任以充養(yǎng)胞宮,提高子宮內(nèi)膜容受性。有研究顯示古代醫(yī)家治療滑胎最常用的中藥是當歸、白術(shù)、川芎、熟地黃、白芍、續(xù)斷、黃芩、杜仲等,多屬溫性補虛藥,且歸肝、脾、腎經(jīng)藥物為多[13]。羅頌平教授認為脾腎共為精、氣、血之本,臨床上治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前狀態(tài)以補腎健脾為主,可選用壽胎丸合四物湯加減,通過先天與后天并進,共同調(diào)理,有利于調(diào)和氣血,攝精成孕[14]。

3.2 孕前調(diào)脾元溫脾陽以化痰瘀

脾陽不足則脾失健運,水濕不化,聚而成痰,痰聚胞宮,胞脈不通則易致滑胎。因此調(diào)脾元溫脾陽下濟腎陽,溫煦胞脈,運化水濕,有助于再次攝精成孕。葉天士云:“脾陽式微,不能運布氣機,非溫通焉能宣達?！庇醒芯勘砻?溫胃飲孕前干預(yù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,可起到培建中焦、溫補下焦的功效,有利于胚胎著床及生長發(fā)育[15]。談勇教授認為脾陽不足,損傷腎精,可致脾腎兩虛,善用黨參、白術(shù)、山藥、芡實、茯苓等以健運中氣,煨木香、砂仁溫中健脾以促陽長,用以治療黃體功能不全性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[16]。

3.3 孕期調(diào)脾元充氣血以養(yǎng)胎元

胚胎的生長發(fā)育都需要氣血精微的濡養(yǎng)與支持,使胎長得之榮衛(wèi)調(diào)和。羅天益有言:“蓋胎資始于足少陰,資生于足陽明,故足陽明為胎生之本。一有不足,則元氣不足以養(yǎng)胎?！币鉃樵泻笈咛ブB(yǎng)全賴乎母體氣血所供,于母體脾胃化生氣血的功能要求更甚,氣血不足、沖任不固則胎動不安或胎萎不長[17]。正如《素問·玉機真臟論篇》所說:“脾脈者,土也,孤臟以灌四傍者也?！睂τ谌焉锲趮D女,調(diào)脾元使脾氣充盛,能夠運化水谷精微、化生氣血使榮衛(wèi)充盛,下注胞宮以育胎。歷代皆有從益氣健脾,養(yǎng)血安胎著手治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的先例,陳自明多用黃芪及四君子湯加減等補氣藥物治療胎漏、胎動不安[18];朱震亨以白術(shù)為安胎圣藥亦有補脾氣以安胎之意;《婦科心法要訣》提出“婦氣血充足,形體壯實,則胎氣安固……胎元損甚者,方用四物”,佐證了調(diào)脾元、充氣血對于妊娠期胚胎發(fā)育的重要作用。有研究采用泰山磐石散聯(lián)合地屈孕酮治療46例氣血兩虛型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,結(jié)果表明治療組患者順利分娩率為為97.83%,且中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低,與對照組相比臨床癥狀改善更為顯著,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[19]。這些研究說明對于氣血兩虛型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,孕期采用健脾益氣中藥能夠有效緩解臨床癥狀,提高妊娠成功率。

3.4 孕期調(diào)脾元暢氣機以束胎元

《景岳全書》有言:“胎孕不固,無非氣血損傷之病。蓋氣虛則提攝不固,血虛則灌溉不周,所以多致小產(chǎn)?！薄陡登嘀髋啤吩?“帶弱則胎易墜,帶傷則胎不牢?！币虼苏{(diào)攝脾元使得脾胃氣機通暢,升降相宜,則胎元得脾氣固攝、帶脈約束從而避免滑胎的風(fēng)險。杜慧蘭教授治療陰道流血、腹痛腰酸等先兆流產(chǎn)患者時,加用仙鶴草、棕櫚炭、血余炭、升麻以固帶升提、安胎止血[20];李亞梅等[21]采用壽胎丸合補中益氣湯用治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn),結(jié)果顯示壽胎丸合補中益氣湯能夠改善臨床癥狀與血清孕酮、D-二聚體水平,療效確切。

4 小結(jié)

綜上所述,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病機以先天不足或后天失養(yǎng)所致脾腎虧虛者為多,同時可兼具氣血虧虛、血熱、血瘀等病理因素,因此在治療上調(diào)理脾腎二臟是重中之重,近現(xiàn)代醫(yī)家也多以補腎健脾、充養(yǎng)氣血、固攝胎元為主要治法。筆者通過古籍文獻研究,溯源“脾元”一詞由宋代王袞首載,其詞義經(jīng)由明清醫(yī)家發(fā)揮拓展,涵蓋了脾臟的形態(tài)、物質(zhì)、功能三個方面,調(diào)脾元也不獨為補脾氣,更包含溫脾陽、化氣血、暢氣機在內(nèi)的多重環(huán)節(jié),意在恢復(fù)脾臟的整體功能。將該理論應(yīng)用于復(fù)雜病因所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療,孕前調(diào)脾元以補先天、化痰瘀有利于再次攝精成孕,孕期調(diào)脾元以補氣血、暢氣機促進胚胎著床及生長發(fā)育,可從多維度多節(jié)點維持有效妊娠,防止流產(chǎn)再次發(fā)生。