李君秋 喻曉 潘潔露 董夢青 張海燕 王睿清 繆虹雨 沈楠 邢練軍

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜上皮頻繁遭受一種或多種誘因的刺激,造成固有腺體呈現(xiàn)局部或廣泛性的減少,出現(xiàn)或不出現(xiàn)腸上皮化生的消化系統(tǒng)疾病[1]。此病易反復(fù)發(fā)作,使得胃黏膜長期處于損傷和修復(fù)的階段,也是“炎癌轉(zhuǎn)化”的關(guān)鍵過程[2]。有研究表明,在人群中CAG的患病率為2.1%～8.2%,CAG的存在為胃癌風(fēng)險增加有關(guān)[3]。中醫(yī)認(rèn)為此病的發(fā)生主要是由多種因素引起胃氣阻滯不通,造成氣機不暢,不通則痛,治療上以疏調(diào)氣機為基礎(chǔ)的治則。因此,筆者試從國醫(yī)大師張震教授的“一體兩翼,疏調(diào)氣機”理論基礎(chǔ)上來進一步探討慢性萎縮性胃炎的治療,以期為臨床診療帶來新的思路。

1 “一體兩翼,疏調(diào)氣機”理論

國醫(yī)大師張震認(rèn)為能夠維持人體生命活動之氣是由三氣合一而成,即肺中清氣之“天氣”、脾胃中悍氣和精氣之“地氣”、腎中元氣之“人氣”;此人體之氣,又分化成眾多的人體諸氣,布散在機體每個部位,具有各自的運動形式,主司各自的功能,維持機體陰平陽秘的平衡狀態(tài),提出了“欲求臨床療效的提高,勿忘對病體氣機之疏調(diào)”觀點[4]。

張震認(rèn)為“一體兩翼,疏調(diào)氣機”理論是以肝為主體,脾腎為兩翼,即以疏肝為主線、調(diào)護脾腎為側(cè)翼的理論[5]。肝為剛臟,喜舒暢而惡抑郁,肝臟功能正常,可維持機體氣機通暢、氣血和調(diào)、生理機能的有序進行。脾胃為后天之本,可將食入的水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)以滋養(yǎng)全身,維持機體正常的生理機能。腎為先天之本,主藏元氣元精,是機體生長、生存的根本。故而“一體兩翼,疏調(diào)氣機”理論是指人體中,在保證肝主疏泄、氣機調(diào)暢的同時,輔以健脾益腎以維護后天之本,再兼顧其他的證型和兼證予以相應(yīng)治療,使機體氣機條暢,氣血陰陽平衡,以促進病體生理機能的恢復(fù)。

2 氣機調(diào)暢是胃腑功能正常的基礎(chǔ)

氣是支撐和構(gòu)成人體生命活動的根本物質(zhì)之一,具有很強的活力。在正常情況下,人體諸氣的運動一直維持協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài),如《靈樞·脈度篇》中描述:“如水之流,如日月之行不休。”氣的運動規(guī)律歸納為升降、出入,而人體之氣的升降、出入又依賴著各個臟腑之氣的運動調(diào)暢和臟腑間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一來實現(xiàn)?！端貑枴ち⒅即笳撈酚性?“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?！惫识?升降、出入?yún)f(xié)調(diào)則氣機條暢,生命活動得以顯現(xiàn),化藏、消長平衡則臟腑各司其職,相互協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)正常。于是肝疏泄正常,全身氣機調(diào)暢,胃腑也能正常發(fā)揮受納和腐熟水谷的功能;胃又主通降,脾主升健,脾胃升降協(xié)調(diào),共同促進飲食水谷的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸。腎為先天之本,主宰一身臟腑的機能活動,后天脾胃功能的正常也依賴于先天腎陰腎陽的滋養(yǎng)和溫化。因此,氣機調(diào)暢是胃腑功能正常的基礎(chǔ),并依賴于肝、脾、腎三臟的功能正常和臟腑間相互協(xié)調(diào)。

3 CAG的發(fā)生發(fā)展與“一體兩翼”有關(guān)

3.1 主體不疏暢——肝失疏泄是CAG發(fā)病之基礎(chǔ)

五臟六腑,肝為剛臟,肝最為要,居右脅下,喜條達,主疏泄,調(diào)暢全身氣機;胃腑居中焦,受納和腐熟水谷,喜濡潤,主通降;脾主升清,脾胃的運化功能,使得中焦氣機升降有序,這一生理過程依賴肝主疏泄功能。《血證論》言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?！比舾沃栊巩惓?全身氣機失調(diào),影響中焦氣機的升降以及胃腑功能。肝屬木,胃屬土,當(dāng)肝疏泄不及,氣機不暢,土失木疏,則見肝氣郁滯;當(dāng)肝疏泄太過,或見肝郁化火,木旺橫逆克胃土,則見肝氣上逆。正如《臨證指南醫(yī)案》言“肝為起病之源,胃為傳病之所”,《沈氏尊生書·胃痛》云:“胃痛,邪干胃脘病也,唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴且正克也。”對于胃腑,因各種誘因造成肝失疏泄,則見胃氣不暢,和降失調(diào),諸邪內(nèi)生,出現(xiàn)一系列肝胃不和證的表現(xiàn),臨床常見胸脅脹滿、胃脘部疼痛或脹痛、痞滿、噯氣、嘔吐、呃逆等癥狀。肝失疏泄是CAG發(fā)病的基礎(chǔ)。周繼友認(rèn)為CAG的最主要病因是情志因素,氣滯是此病的基本病機,肝失疏泄是其“氣滯”病機的根源[6]。

3.2 兩翼不調(diào)護——脾腎虛損是CAG發(fā)生發(fā)展之助力

脾在腹中,居于中土,與胃相鄰,主運化,可將飲食水谷化為人體生命活動所需的精微物質(zhì),故而脾為氣血生化之源;又可將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至其他臟腑,乃至全身,達到滋養(yǎng)和濡潤的作用,正如《素問》:“脾為孤臟,中央土以灌四傍。”脾又可升清,維持著氣血精液的上輸以及中焦氣機的升降有序。脾氣健運,氣血化生有源,使得正氣充足,抵抗病邪的侵襲,是謂“四季脾旺不受邪”(《金匱要略方論》)。若因外感邪氣、勞倦內(nèi)傷、情志不暢或素體虛弱,出現(xiàn)脾氣虛損,脾失健運,氣血化生乏源,造成胃腑失養(yǎng),胃絡(luò)萎縮,常見胃脘部隱痛、空服痛甚、泛吐清水、肢倦體乏、完谷不化等癥狀;脾主升清受阻,影響中焦氣機運轉(zhuǎn),胃氣和降失調(diào),營養(yǎng)物質(zhì)的輸布受阻,全身的滋養(yǎng)受限,正氣不足,無力外邪侵襲,促使CAG的發(fā)生以及發(fā)展。唐旭東根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗,認(rèn)為脾胃虛弱不僅是CAG的重要病因,還是影響CAG的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[7]。

腎居腰部,左右各一,腎主藏精,是人體生命活動的本原;腎精化腎氣,腎氣又分陰陽,所謂腎為五臟陰陽之本,是腎陽與腎陰能夠平衡協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽。故而脾胃運化、腐熟水谷轉(zhuǎn)化為氣血精微物質(zhì)的過程,需依賴腎陽的溫煦和腎陰的滋養(yǎng),而“先天之本”的腎臟也需要“后天之本”的脾胃來補養(yǎng)。若腎陽不足,無以溫化脾胃,導(dǎo)致胃脘部冷痛、納少、便溏等癥狀;若腎陰不足,無以滋養(yǎng)脾胃,則出現(xiàn)胃脘部灼痛或隱痛、口燥咽干、飲水不解渴、饑而不欲食等癥狀。久治不愈,或失治誤治,病久累及于腎,加之此病的患病風(fēng)險與年齡呈正比,對于年過半百的患者,腎精虛衰,正氣不足,胃黏膜修復(fù)的能力逐漸降低[8],促進CAG的發(fā)生以及發(fā)展;相宏杰等[9]認(rèn)為久病腎虛是CAG胃癌前病變的發(fā)病基礎(chǔ),在辨證論治中需從腎論治。

3.3 氣機失調(diào),氣血逆亂,是CAG發(fā)展的關(guān)鍵因素

氣和血是人體生命活動依賴的兩大基本物質(zhì)。氣屬陽,主動,有推動、溫煦等作用;血屬陰,主靜,有濡養(yǎng)和化神的功能,正如《難經(jīng)》云:“氣主呴之,血主濡之?！比魵鈾C運行不暢,血行受阻,胃絡(luò)氣血瘀滯,胃脘部見刺痛或隱痛;或因先天之本不足、后天脾胃虛弱,氣血化生乏源,胃絡(luò)失養(yǎng),則見胃脘部隱痛、喜按、肢倦體乏等癥狀,或見脾失健運、津液化生乏源則津虧之證顯現(xiàn),又可見津液輸布障礙而水濕痰飲滋生;或因病情遷延以及病情反復(fù),機體氣血虧虛、瘀血同時存在,進一步發(fā)展出現(xiàn)胃陰虧虛,胃絡(luò)失充、失養(yǎng),又加重胃絡(luò)瘀阻[10],使得絡(luò)中血瘀、津虧進入惡性循環(huán)。血瘀和津虧是慢性萎縮性胃炎病情進展乃至瘀阻成積的重要病理因素。查安生認(rèn)為血瘀既是CAG病理產(chǎn)物,亦是造成此病發(fā)展的關(guān)鍵因素,隨著病情不斷發(fā)展,虛、濕、熱、瘀、毒等瘀阻胃絡(luò),致使胃黏膜萎縮、腸化,甚則惡變[11]。

4 基于“一體兩翼,疏調(diào)氣機”理論辨治CAG

4.1 疏調(diào)氣機之主線——疏肝解郁,暢達氣機

肝主疏泄,可暢達全身氣機,氣機調(diào)暢,則胃氣和降,脾胃升降有司,胃腑生理功能正常。有學(xué)者認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病理結(jié)果與情志因素呈正相關(guān)關(guān)系,能夠加重或誘發(fā)此病[12]。對于CAG的治療,首以疏肝解郁、暢達氣機、和胃止痛為治則,以助機體氣機正常運行[13-14]。夏軍權(quán)認(rèn)為胃痛可分為不通則痛和不榮則痛,兩者均屬于“不通”的現(xiàn)象,在治療胃痛首選“通法”,“通”的中心環(huán)節(jié)為疏調(diào)氣機,認(rèn)為情志不暢應(yīng)以理氣柔肝治療[15],臨床中常用的疏肝理氣之中藥有柴胡、木香、香附、郁金、合歡皮、枳實等。柴胡善疏通人體氣機之郁結(jié),能行肝經(jīng)之郁滯,可疏胃氣之逆結(jié),使得氣機運行正常[16];木香健脾消滯;香附能“解六郁”,郁金、合歡皮均可疏肝行氣解肝郁;枳實破氣除積滯,消痞滿,往下行,與發(fā)散之柴胡配伍,共同條暢機體上下之氣機。

4.2 疏調(diào)氣機之側(cè)翼——健脾益腎,補虛扶正

脾胃為先天之本,可化生氣血、濡養(yǎng)胃絡(luò)。若脾胃虛弱,影響氣血化生,胃絡(luò)失充、失養(yǎng),日久則胃絡(luò)萎縮;再者病情日久必耗氣耗血,進一步造成機體正氣虛弱,故而治療中應(yīng)健脾和胃、益氣固本[17]。劉建平在辨治慢性萎縮性胃炎時,采用調(diào)、益、化法,健運脾胃是此病的核心治療大法,可使得中焦氣機調(diào)暢,氣血生化有源[18]。唐喜玉認(rèn)為CAG的病機以脾虛為本,施治中應(yīng)標(biāo)本兼顧,健運脾氣、化痰散結(jié)為治則[19];辨治中,常用的健脾益氣之中藥有白術(shù)、山藥、黃芪、黨參、茯苓等;白術(shù)可健脾氣、生胃氣、補中氣,茯苓既可補益脾氣之虧虛,又可淡滲中焦之痰濕,二者合用可加強健脾、補氣、祛濕的功效,山藥最能增強臟腑之氣陰。

腎主藏精,為先天之本,調(diào)控一身臟腑及形體官竅的機能活動。腎陰腎陽充盛,可濡養(yǎng)及溫煦胃腑,使得胃腑機能旺盛;同時也增強機體的抗病能力,提高正氣。對于腎虛精虧、及久病及腎,或者年過半百的CAG患者,在治療上應(yīng)兼顧補腎,做到溫補腎陽以健脾氣之升運,滋補腎陰以通胃氣之和降。劉啟泉認(rèn)為慢性萎縮性胃炎雖然病位在胃,但其發(fā)病與腎臟有很大關(guān)聯(lián),認(rèn)為從腎論治是治療此病的主要方法之一,常采用滋補腎陰、溫補腎陽、補腎和胃的治則[20]。肖玉坤[21]認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是以脾腎虛損為主,治療上以補腎健脾活血為主,選用附子、熟地黃溫陽滋腎治療。臨方用藥中,還可以使用生地、仙靈脾、肉桂、益智仁、補骨脂、枸杞子、女貞子等補腎治療。其中,附子,辛甘大熱,無所不至者,可補腎陽,散寒痛;熟地以滋陰為主,生地以養(yǎng)陰為要,二者可加強滋補肝腎的作用;仙靈脾、肉桂可補腎虛,溫腎陽;益智仁、補骨脂可溫補脾腎,澀精止瀉;枸杞子、女貞子可補肝陰,滋腎精。

4.3 關(guān)注疾病發(fā)展,調(diào)氣理血,氣血并治——化瘀通滯,滋養(yǎng)胃絡(luò)

氣為血之帥,血為氣之母;氣機調(diào)暢,血暢行脈中,氣機郁滯,則血行受阻,瘀血停滯。若病情遷延不愈,久病則瘀,久病則虛,耗氣傷血,胃絡(luò)氣血津液虧虛,氣虛無力推動血行,可加重胃絡(luò)瘀阻。故而臨診中不僅要考慮以肝為主體,調(diào)護脾腎,還要氣血并治,予以化瘀通滯、滋養(yǎng)胃絡(luò)的治法。姜樹民認(rèn)為此病的發(fā)病根本是胃絡(luò)瘀阻,病情由痞發(fā)展至積的關(guān)鍵原因是胃陰虧虛,應(yīng)予以化瘀通絡(luò)、滋陰補虛、開瘀散結(jié)的治法,并獲得明顯療效[22]。沈舒文認(rèn)為胃陰虛損、絡(luò)脈凝瘀是胃病久病傷及胃絡(luò)的常見原因,治療上以宣通潤養(yǎng)為主,可將活血絡(luò)的蟲類藥與滋陰潤絡(luò)藥相伍,臨床可獲得不錯的療效;診療中,臨床常用活血化瘀之藥有川芎、丹參、桃仁、紅花等,常用滋陰潤絡(luò)之藥有芍藥、麥冬、石斛等[23]。其中,川芎善走竄,通達氣血,具有活血、行氣、止痛之效;丹參主入血分,善于活血祛瘀以生新,通胃絡(luò)以止痛;桃仁與紅花并用可加強活血化瘀之功效;芍藥可養(yǎng)血柔肝止痛;麥冬、石斛合用可增強養(yǎng)胃陰、生津液、滋胃絡(luò)之功效。

5 小結(jié)

CAG是臨床中常見的、難治性的消化系統(tǒng)疾病。此病是以胃氣受阻,氣機不暢為主要的發(fā)病病機,病情遷延日久出現(xiàn)正氣不足,脾腎虧虛,胃絡(luò)瘀滯,胃膜失養(yǎng),則見萎縮。“一體兩翼,疏調(diào)氣機”理論是以肝為主體,兼顧脾腎,用于治療慢性萎縮性胃炎,使得胃氣條暢,和降有序,兼顧健脾補腎,補虛扶正;同時,關(guān)注疾病發(fā)展,氣血同治,輔以化瘀通滯,滋養(yǎng)胃絡(luò)療法,保證氣血充盈,運行通暢,臟腑功能逐漸恢復(fù)。臨床用此來指導(dǎo)慢性萎縮性胃炎的治療,以期久病緩圖,以助患者康復(fù)。