張偉麗，宋 咪，邱 晨，高 遠(yuǎn)

（1.解放軍醫(yī)學(xué)院研究生院 北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部 北京 100853）

老年髖部骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折［1］。隨著老齡化的加劇，老年髖部骨折患者人數(shù)激增，手術(shù)是首選治療方式。譫妄作為術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)53%［2］。譫妄是一種急性的、可逆的意識(shí)與認(rèn)知功能障礙，臨床表現(xiàn)以注意力不集中、思維混亂、對(duì)外界識(shí)別能力下降為主要特征［3］。術(shù)后譫妄的發(fā)生不僅影響術(shù)后康復(fù)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加致殘率和病死率［4］。既往研究表明，1/3 的譫妄是可以預(yù)防的［5］，早期篩查和評(píng)估是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵，早期識(shí)別譫妄危險(xiǎn)因素具有重要意義。

目前，已有許多關(guān)于髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素的研究，一些Meta 分析探討了髖部骨折譫妄危險(xiǎn)因素［6，7］，然而，納入研究中的患者并不都是老年患者，而且也未納入橫斷面研究。本研究旨在探討導(dǎo)致老年髖部骨折術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：老年髖部骨折患者（≥65 歲），用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法診斷譫妄［8］；（2）研究?jī)?nèi)容：老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素；（3）研究類型：橫斷面研究、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；（4）采用多因素Logistic 回歸分析，文獻(xiàn)提供譫妄危險(xiǎn)因素的比值比（odds ratio，OR）值及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），或經(jīng)計(jì)算可獲得OR值及其95%CI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅探討對(duì)危險(xiǎn)因素干預(yù)效果的研究；（2）不能獲取原文、重復(fù)發(fā)表或原始數(shù)據(jù)不完整，不能提取OR值及95%CI或不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化者；（3）綜述、會(huì)議或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（4）非中英文文獻(xiàn)。（5）文獻(xiàn)質(zhì)量較低［美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）評(píng)分≤3 分或紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評(píng)分≤4 分］。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

在PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索有關(guān)老年髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄的影響因素文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年2 月1 日。通過(guò)多次預(yù)檢索后確定檢索策略，檢索語(yǔ)種不限。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞：Hip Fractures，Trochanteric Fractures，Intertrochanteric Fractures，Subtrochanteric Fractures； Delirium， Subacute Deliriums， Delirium of Mixed Origin， Mixed Origin Delirium；Risk Factor，Risk Score，Risk Factor Scores。中文檢索詞：髖部骨折、髖骨骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨粗隆間骨折；譫妄、意識(shí)模糊、急性譫妄、急性腦綜合征、定向障礙；危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、病因。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 軟件，由2 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，通過(guò)閱讀題目、摘要和全文進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和信息提取，然后進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧則請(qǐng)第3 方定奪。資料提取內(nèi)容包括作者姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、研究樣本量、譫妄的發(fā)生率、相關(guān)危險(xiǎn)因素、相應(yīng)的OR值及其95%CI。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AHRQ 質(zhì)量評(píng) 價(jià)量表［9］推薦的11 條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)橫斷面研究的文獻(xiàn)質(zhì)量，包括研究設(shè)計(jì)、抽樣、混雜控制、缺失處理等11 條標(biāo)準(zhǔn)，每條標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為“是”得1 分，“否”和“不清楚”為0 分。總分≥8分為高質(zhì)量；4～7 分質(zhì)量中等；≤3 分質(zhì)量較低。采用NOS 渥太華評(píng)分量表［1］評(píng)價(jià)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，該量表共3 個(gè)維度8 個(gè)條目，滿分為9 分，≥7 分為高質(zhì)量，5～6 分為中等質(zhì)量，0～4分為低質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata17.0 軟件對(duì)譫妄患病率進(jìn)行合并；采用RevMan5.4 軟件對(duì)影響因素進(jìn)行Meta 分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用OR值及其95%CI合并統(tǒng)計(jì)量。采用卡方檢驗(yàn)結(jié)合I2評(píng)價(jià)納入研究的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.10。若P＞0.10，且I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過(guò)敏感性分析進(jìn)行異質(zhì)性來(lái)源分析。影響因素研究數(shù)量較少或數(shù)據(jù)無(wú)法合并，采用描述性分析。繪制漏斗圖識(shí)別有無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共檢索到文獻(xiàn)692 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)272 篇，閱讀題目和摘要后納入199 篇，再閱讀全文后納入16篇。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。納入文獻(xiàn)共包括5 404例患者，其中發(fā)生譫妄的1 221 例，發(fā)生率為23%［95%CI=（0.20～0.25）］，文獻(xiàn)之間有較高異質(zhì)性（I2=85.5%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，見圖2。敏感性分析結(jié)果表明，排除任何1 篇文獻(xiàn)后，合并發(fā)病率無(wú)明顯改變，Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定性較好，見圖3。所納入16 篇文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)（n=16）Tab 1 Basic characteristics and quality evaluation resultsof the included literature（n=16）

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程Fig 1 Literature search and screening process

圖2 老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率分析Fig 2 Analysis of postoperative delirium incidence in elderly patients with hip fracture

圖3 老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)病率meta 分析的敏感性分析Fig 3 Sensitivity analysis of meta-analysis of postoperative delirium incidence in elderly patients with hip fracture

2.2 老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素

Meta 分析結(jié)果顯示，高齡［OR=1.24，95%CI=（1.10～1.40），P＜0.001］、認(rèn) 知 障 礙 史［OR=3.45，95%CI=（2.51～4.75），P＜0.001］、腦卒中史［OR=5.22，95%CI=（2.75～9.92），P＜0.001］、合并 癥≥3［OR=2.25，95%CI=（1.33～3.81），P＝0.002］、術(shù)前低白蛋白［OR=6.42，95%CI=（2.59～15.88），P＜0.001］、術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)［OR=3.98，95%CI=（1.16～13.98），P＝0.030］、全 麻［OR=2.55，95%CI=（1.81～3.59），P＜0.001］、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［OR=1.61，95%CI=（1.22～2.11），P＜0.001］、低氧血癥［OR=3.91，95%CI=（2.70～5.67），P＜0.001］、疼痛［OR=2.01，95%CI=（1.48～2.75），P＜0.001］及 低BMI［OR=3.06，95%CI=（1.71～5.46），P＜0.001］是老年髖部骨折患者譫妄發(fā)生的危 險(xiǎn) 因 素。對(duì)年齡＞70 歲的5 項(xiàng)研究［13，16，19，22，25］進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)年齡＞70 歲是老年髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生譫妄的顯著危險(xiǎn)因素［OR=4.61，95%CI=（2.91～7.30），P＜0.001］。敏感性分析采用不同效應(yīng)模型及逐篇剔除法對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示各效應(yīng)值未見明顯變化，Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定。見表2。

表2 老年髖部骨折患者譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素的Meta 分析及敏感性分析對(duì)比結(jié)果Tab 2 Comparative results of meta-analysis and sensitivity analysis of risk factors for delirium in elderly patients with hip fracture

除此之外，2 項(xiàng)研究［17，18］顯示，ASA 分級(jí)＞2 會(huì)增加老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率；單項(xiàng)研究指出，ICU 入住時(shí)長(zhǎng)以及鎮(zhèn)靜藥物的使用是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素［24］。另有研究指出，術(shù)前血紅蛋白［23］、術(shù)中出血量［18］、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)［20］、衰弱以及預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)［22］也是術(shù)后譫妄發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，由于數(shù)據(jù)不足僅做定性描述。

2.3 發(fā)表偏倚

納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10 篇時(shí)可以做漏斗圖以檢驗(yàn)有無(wú)發(fā)表偏倚。對(duì)研究數(shù)量≥10 篇的危險(xiǎn)因素（年齡）繪制漏斗圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，漏斗圖兩側(cè)散點(diǎn)分布不完全對(duì)稱，提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚。見圖4。

3 討論

3.1 老年髖部骨折手術(shù)患者譫妄發(fā)生率高

本研究顯示老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為23.0%，與2017 年Yang 等［26］的Meta 分析中報(bào)道的24.0%的譫妄發(fā)病率結(jié)果相似。表明近些年譫妄的發(fā)生率并未呈下降趨勢(shì)，因此，臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)譫妄的早期篩查和評(píng)估，明確譫妄危險(xiǎn)因素并積極采取個(gè)性化干預(yù)措施以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

3.2 老年髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素

3.2.1 年齡 多項(xiàng)研究指出，譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有隨著年齡而逐漸增高的趨勢(shì)，本研究中年齡≥65 歲髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率是＜65 歲患者的1.43 倍。老年患者基礎(chǔ)差，而且隨著年齡增加，機(jī)體對(duì)麻醉、手術(shù)等的耐受力減弱，易誘發(fā)譫妄［27］。臨床中應(yīng)將老年人納入譫妄高危人群隊(duì)列。

3.2.2 腦卒中史 與既往Meta 分析不同的是，本研究結(jié)果表明腦卒中史會(huì)增加老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率。腦卒中引發(fā)譫妄的機(jī)制尚未明確，可能與腦卒中導(dǎo)致大腦功能網(wǎng)絡(luò)受損，造成空間忽略的偏則化缺陷有關(guān)［28］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知及四肢活動(dòng)能力的評(píng)估。

3.2.3 認(rèn)知功能障礙史 認(rèn)知功能障礙史是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已成為專家共識(shí)［28］，本研究顯示存在認(rèn)知障礙史的患者譫妄發(fā)生率是無(wú)認(rèn)知障礙史患者的3.45 倍。有學(xué)者提出應(yīng)將認(rèn)知功能檢查作為常規(guī)早期譫妄篩查的一部分［29］。

3.2.4 營(yíng)養(yǎng)不良 低白蛋白血癥和低BMI 均是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。本研究顯示術(shù)前低白蛋白患者較正常白蛋白水平患者譫妄發(fā)生率增加5.42 倍，與Lee 等［31］研究結(jié)果一致?，F(xiàn)有研究表明，BMI＜20 kg/m2是老年術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素［31］。因此，從住院即刻開始就應(yīng)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并給予營(yíng)養(yǎng)不良患者以規(guī)范、合理、高效的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2.5 合并基礎(chǔ)病 老年患者往往并存多種基礎(chǔ)疾病，容易造成機(jī)體免疫力低下，應(yīng)激能力削弱，機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，從而誘發(fā)譫妄［32］。本研究發(fā)現(xiàn)合并癥≥3 是老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，與Qi 等［33］的Meta 研究結(jié) 果一致。因此術(shù) 前需積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體代償能力，以降低譫妄的發(fā)生率。另外，有Meta 分析報(bào)告糖尿病是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病并不是患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是由于本研究納入的研究數(shù)量較少，影響因素涉及糖尿病的僅有3 篇且存在異質(zhì)性，故應(yīng)審慎看待此結(jié)果［6］。

3.2.6 手術(shù)相關(guān)因素 術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)均是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)使臥床時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)傷引起的炎性因子釋放不斷增加［34］；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)預(yù)示著出血量和麻醉時(shí)長(zhǎng)相應(yīng)增加，大腦缺血缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，易引起譫妄［35］。護(hù)理人員應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合工作，盡可能縮短術(shù)前和手術(shù)時(shí)間，以減少譫妄發(fā)生。

麻醉方式的選擇對(duì)譫妄的影響尚無(wú)定論。本研究表明全麻是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，與Wang 等［17］研究結(jié)果一致。但另有研究指出麻醉方式與術(shù)后譫妄無(wú)關(guān)。關(guān)于全麻對(duì)術(shù)后譫妄的影響還有待進(jìn)行大樣本量、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步驗(yàn)證［36］。

3.2.7 低氧血癥 本研究發(fā)現(xiàn)有低氧血癥患者是無(wú)低氧血癥患者譫妄發(fā)生率的3.91 倍。胡玲等［37］也發(fā)現(xiàn)低氧飽和度是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦組織長(zhǎng)時(shí)間處于缺血缺氧、腦灌注不足狀態(tài)，功能受損從而誘發(fā)譫妄［38］。因此，臨床工作中應(yīng)常規(guī)定期監(jiān)測(cè)住院患者的指尖脈氧飽和度，發(fā)現(xiàn)低氧血癥及時(shí)吸氧予以糾正，并持續(xù)監(jiān)測(cè)。

3.2.8 疼痛 術(shù)前創(chuàng)傷的劇烈疼痛以及術(shù)后傷口疼痛刺激均會(huì)引起患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者睡眠紊亂，增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［39］。另外，疼痛可增加認(rèn)知負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)的準(zhǔn)確性下降，引起譫妄的發(fā)生［40］。因此要做好患者圍術(shù)期疼痛評(píng)估，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科鎮(zhèn)痛模式，并減少阿片類等易誘發(fā)譫妄藥物的使用。

本研究仍存在一定局限性：（1）只檢索了中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)造成研究偏倚；（2）研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間、ICU 入住時(shí)長(zhǎng)及輸血等也可能是譫妄危險(xiǎn)因素，但由于數(shù)據(jù)不足未作Meta 分析；（3）由于納入人群經(jīng)濟(jì)水平、文化教育的差異導(dǎo)致各研究間存在一定的異質(zhì)性。未來(lái)需要進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)以控制混雜因素進(jìn)一步證實(shí)此研究。

綜上所述，老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高，高齡、疼痛、腦卒中史、合并癥≥3、認(rèn)知功能障礙史、低氧血癥、術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)、全麻、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前低白蛋白、低BMI 是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的主要危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)充分了解以上危險(xiǎn)因素，并制定針對(duì)性護(hù)理措施，以降低譫妄發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

張偉麗：負(fù)責(zé)選題、文獻(xiàn)檢索及篩選、數(shù)據(jù)提取、統(tǒng)計(jì)分析及文章撰寫；宋咪：文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取；邱晨：文章修訂；高遠(yuǎn)：選題可行性評(píng)估、文章修訂。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。