賀增舉 李晶 孔明健

胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為許多肺部手術(shù)的常規(guī)選擇,其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速以及更美觀的外科切口等優(yōu)勢(shì)。在胸腔鏡手術(shù)中, 單肺通氣技術(shù)得到了十分廣泛的應(yīng)用, 能夠給醫(yī)療人員提供良好的可視化和手術(shù)操作條件［1-3］。早期良好的肺萎陷可以提供良好手術(shù)視野, 解剖清晰, 操作空間大, 還能減少手術(shù)并發(fā)癥［4］。早期肺萎陷分為快速肺萎陷階段和緩慢階段,一旦胸膜腔打開(kāi), 由于固有彈性反沖, 肺將快速部分萎陷, 隨著小氣道閉合, 快速萎陷停止, 隨后緩慢階段取決于吸收性肺不張和持續(xù)的肺擴(kuò)散, 單肺通氣時(shí), 健側(cè)肺的通氣會(huì)產(chǎn)生壓力傳遞到對(duì)面半胸, 導(dǎo)致手術(shù)側(cè)肺會(huì)有約135 ml 氣體的被動(dòng)呼吸, 空氣進(jìn)入非通氣側(cè)可以延遲肺萎陷［5-8］。暫停呼吸技術(shù)可加速肺萎陷, 本研究旨在對(duì)胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用暫停呼吸快速肺萎陷技術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行深入分析, 以進(jìn)一步探討其在改善肺萎陷質(zhì)量、縮短肺萎陷時(shí)間和提高手術(shù)安全性方面的潛力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2023 年6 月期間于本院接受胸腔鏡手術(shù)的64 例患者, 使用隨機(jī)數(shù)字表法分為C 組和D 組, 每組32 例患者。兩組患者的一般資料之間無(wú)顯著差異(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；FEV1%：第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比；DLCO%：肺一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比

組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別(男/女) BMI(kg/m2) 血紅蛋白(g/L) FEV1%(%) DLCO%(%)C 組 32 55.02±16.52 13/19 24.02±5.02 128.52±11.82 97.52±19.62 92.22±13.22 D 組 32 58.22±13.02 12/20 23.02±4.42 127.92±18.92 96.62±10.62 94.02±14.02 t/χ2 0.801 0.066 0.846 0.152 0.228 0.528 P 0.393 0.798 0.401 0.880 0.820 0.599

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 歲及以上；確診需要進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的患者；已接受術(shù)前評(píng)估,包括心血管功能、肺功能和手術(shù)適應(yīng)性的評(píng)估；需要采用單肺通氣技術(shù)的患者；愿意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重血管疾病, 可能會(huì)影響手術(shù)安全性的患者［9］；術(shù)前評(píng)估顯示不適合進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的患者；患有嚴(yán)重呼吸功能障礙或慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者［10］。

1.3 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通路, 常規(guī)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓, 局部麻醉(局麻)后建立動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè), 建立中心靜脈通路, 靜脈誘導(dǎo)后采用左雙腔管肺隔離技術(shù), 常規(guī)插入左雙腔管。進(jìn)行通氣管理, 通常采用肺保護(hù)性通氣策略, 雙肺通氣時(shí)使用小潮氣量 6～8 ml/kg(預(yù)測(cè)體重)、恰當(dāng)呼氣終末正壓(PEEP)和肺復(fù)張手法, 在單肺通氣前給予100% 吸入氧濃度(FiO2), 單肺通氣時(shí)設(shè)置潮氣量4～6 ml/kg(預(yù)測(cè)體重)、PEEP 5～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 氣道峰壓不超過(guò)35 cm H2O, 氣道平臺(tái)壓不超過(guò)25 cm H2O, 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)通常維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 個(gè)別情況下可維持在 40～60 mm Hg［11,12］。側(cè)臥位后用纖維支氣管鏡(纖支鏡)或可視雙腔定位, 位置正確, 通氣良好, 吸入 100%氧氣, 8 L/min, 行雙肺通氣, 根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓或PaCO2調(diào)節(jié)呼吸頻率為11～15 次/min。C 組采用傳統(tǒng)單側(cè)肺呼吸方式, 即切開(kāi)皮膚后立即開(kāi)始進(jìn)行單肺通氣。D 組患者采用暫停呼吸快速肺萎陷技術(shù), 即胸膜腔打開(kāi)瞬間完全斷開(kāi)呼吸機(jī), 雙肺暫停通氣120 s, 再進(jìn)行單肺通氣, 期間如果指脈氧降低, 行單側(cè)肺通氣。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組平均動(dòng)脈壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(單肺通氣時(shí)間、達(dá)到滿意萎陷時(shí)間、完全肺萎陷時(shí)間)以及術(shù)中不同時(shí)間(T0、T1、T2、T3、T4)肺萎陷質(zhì)量。肺萎陷質(zhì)量評(píng)估分為4 個(gè)等級(jí)：優(yōu)(肺部完全萎陷, 手術(shù)視野完全清晰)、良(肺部基本萎陷,略有氣體殘留, 手術(shù)視野較清晰)、差(肺部萎陷不充分, 可能需要醫(yī)生干預(yù), 對(duì)手術(shù)有一定影響)、極差(肺部未萎陷, 嚴(yán)重影響手術(shù)治療)［13］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 D 組完全肺萎陷時(shí)間、達(dá)到滿意萎陷時(shí)間以及單肺通氣時(shí)間明顯短于C 組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s, min)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s, min)

注：與C 組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 完全肺萎陷時(shí)間 達(dá)到滿意萎陷時(shí)間 單肺通氣時(shí)間C 組 32 21.84±0.97 14.28±2.77 102.17±11.01 D 組 32 13.75±0.93a 8.03±2.81a 94.17±11.05a t 34.056 8.960 2.901 P 0.000 0.000 0.005

2.2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間肺萎陷質(zhì)量比較 D 組中T2、T3 和T4 時(shí)間段內(nèi)的肺萎陷質(zhì)量?jī)?yōu)良率明顯高于C 組, 兩組之間存在顯著差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間肺萎陷質(zhì)量比較［n(%)］

2.3 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓比較 D 組中, 與T0 比較, 平均動(dòng)脈壓T1、T2、T3、T4 時(shí)趨于穩(wěn)定(P＞0.05), 心率T2、T3 和T4 時(shí)升高(P＜0.05), 經(jīng)皮血氧飽和度T1、T2、T3、T4 時(shí)趨于穩(wěn)定(P＞0.05), 呼氣末二氧化碳分壓T1、T2、T3、T4 時(shí)升高(P＜0.05)；C 組中, 與T0 比較,平均動(dòng)脈壓和心率T1、T2、T3、T4 時(shí)趨于穩(wěn)定(P＞0.05),經(jīng)皮血氧飽和度T1、T2、T3、T4 時(shí)降低(P＜0.05), 呼氣末二氧化碳分壓T1、T2、T3、T4 時(shí)趨于穩(wěn)定(P＞0.05)。與C 組比較, D 組T1、T2、T3、T4 時(shí)平均動(dòng)脈壓趨于穩(wěn)定(P＞0.05), 心率T1、T2、T3、T4 時(shí)升高(P＜0.05),經(jīng)皮血氧飽和度T2、T3、T4 時(shí)升高(P＜0.05), 呼氣末二氧化碳分壓T1、T2、T3、T4 時(shí)升高(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓比較( ±s)

表4 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓比較( ±s)

注：與T0 比較, aP＜0.05；與C 組比較, bP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4平均動(dòng)脈壓(mm Hg) C 組 32 74.18±11.04 72.90±7.43 73.56±7.69 72.67±9.26 72.46±6.99 D 組 32 76.03±10.94 73.75±11.33 72.43±6.12 74.21±10.24 71.33±7.74心率(次/min) C 組 32 67±11 65±5 64±6 70±7 69±7 D 組 32 65±11 68±5b 76±6ab 76±7ab 73±7ab經(jīng)皮血氧飽和度(%) C 組 32 99±1 98±2a 96±2a 95±3a 96±2a D 組 32 99±2 98±2 99±1b 99±1b 98±3b呼氣末二氧化碳分壓(mm Hg) C 組 32 33±4 34±5 34±4 34±5 34±3 D 組 32 32±4 42±4ab 40±5ab 39±4ab 36±4ab

3 討論

胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胸外科手術(shù)領(lǐng)域的主要治療方式之一, 為患者提供了更少的創(chuàng)傷、更短的住院時(shí)間和更快的康復(fù)過(guò)程。這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用在一定程度上要?dú)w功于單肺通氣技術(shù)的發(fā)展。單肺通氣技術(shù)在胸腔鏡手術(shù)中具有突出的優(yōu)勢(shì), 其通過(guò)將氣管插管置于一側(cè)肺部, 使其完全塌陷, 從而提供了清晰的手術(shù)操作視野, 減少了干擾和阻礙, 提高了外科醫(yī)生的操作精確性［14,15］。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比, 胸腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后疼痛更輕、住院時(shí)間更短, 術(shù)后恢復(fù)更快。然而,單肺通氣技術(shù)的成功應(yīng)用也離不開(kāi)快速肺萎陷技術(shù)的支持, 快速肺萎陷技術(shù)的主要目標(biāo)是迅速、有效使手術(shù)側(cè)肺部塌陷, 以便為胸腔鏡手術(shù)提供更好的操作空間和可視化, 這項(xiàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各種胸外科手術(shù), 例如肺癌切除、食管癌切除和胸膜腫瘤切除［16,17］。相關(guān)研究表明［18］, 使用快速肺萎陷技術(shù)可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間, 降低并發(fā)癥發(fā)生率, 并提高術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量, 更重要的是患者的預(yù)后也可能受益。

單肺通氣技術(shù)和快速肺萎陷技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)一步提升了胸腔鏡手術(shù)的水平, 這種聯(lián)合應(yīng)用不僅可以改善手術(shù)的安全性, 還可以提高手術(shù)的可行性和效率［19］；同時(shí), 還減少了手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷, 有助于患者更快康復(fù)。無(wú)論是在肺部手術(shù)還是食管手術(shù)等不同類型的胸腔鏡手術(shù)中, 這兩項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用都能夠?yàn)獒t(yī)療團(tuán)隊(duì)提供更多選擇和更好的操作體驗(yàn)［20］。在本次研究中評(píng)估了快速肺萎陷技術(shù)在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果, 特別是對(duì)肺萎陷時(shí)間的影響。研究結(jié)果表明,采用快速肺萎陷技術(shù)可以改善肺萎陷質(zhì)量, 縮短肺萎陷時(shí)間, 從而提高了手術(shù)視野的清晰度?？焖俜挝菁夹g(shù)可以更迅速實(shí)現(xiàn)完全肺萎陷, 有助于提供清晰的手術(shù)視野, 減少了手術(shù)的操作難度?？焖俜挝菁夹g(shù)還能夠保持患者的血氧飽和度較為理想, 然而, 需要注意的是, 快速肺萎陷技術(shù)并不適用于所有情況。另外,雖然快速肺萎陷技術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯的影響, 但仍需要在臨床實(shí)踐中慎重考慮患者的具體情況, 特別是對(duì)于有心血管疾病或其他潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。

綜上所述, 胸腔鏡手術(shù)患者采用暫停呼吸快速肺萎陷技術(shù), 特別是在切開(kāi)胸膜時(shí)中斷雙肺通氣120 s,可以顯著減少單肺通氣期間的肺萎陷時(shí)間(14.5 min),改善肺萎陷質(zhì)量, 這一方法被證實(shí)為安全有效, 鼓勵(lì)在臨床實(shí)踐中廣泛采用, 但還需要在實(shí)際臨床中進(jìn)一步優(yōu)化和調(diào)整這一技術(shù)的應(yīng)用, 以最大程度發(fā)揮其潛力。