丁宇飛 王曉民

輸尿管結(jié)石伴腎絞痛在臨床中屬于常見病癥, 在上尿路結(jié)石患者中65%會出現(xiàn)腎絞痛情況。近年來,輸尿管結(jié)石伴腎絞痛的發(fā)病率不斷升高, 治療不及時(shí)會影響患者生活質(zhì)量和身體健康。在發(fā)作時(shí), 該病的臨床癥狀以腎區(qū)及下腹部劇烈疼痛為主, 疼痛可沿著輸尿管放射到大腿內(nèi)側(cè)、腹部和會陰部, 會合并泌尿道感染、尿量減少、血壓降低等情況［1］。西醫(yī)治療多給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、解痙藥治療, 帕瑞昔布為新型的非甾體抗炎藥, 在體內(nèi)肝藥酶的轉(zhuǎn)化下變?yōu)榉サ匚舨? 雖然能在一定程度上改善癥狀, 但存在諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)治療該病歷史悠久效果顯著, 四金湯為四金石靈膏的基礎(chǔ)方, 結(jié)合臨床實(shí)踐辨證加味, 整理出四金石靈膏［2］。四金石靈膏具有通絡(luò)止痛、活血化瘀、清熱排石的功效, 對平滑肌起到舒張作用, 可提高腎臟血流量、增強(qiáng)輸尿管蠕動、改善腎功能的作用, 值得深入研究其療效。本研究探討濕熱瘀阻型輸尿管結(jié)石伴腎絞痛患者采用帕瑞昔布聯(lián)合四金石靈膏的臨床效果, 現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月～2023 年4 月本院濕熱瘀阻型輸尿管結(jié)石伴腎絞痛患者116 例, 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組, 每組58 例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05), 具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù)結(jié)石類型 平均結(jié)石直徑(cm)男女性別 平均年齡(歲)平均病程(個月)輸尿管結(jié)石合并腎積液觀察組 58 38 20 44.1±6.3 5.1±1.0 38 14 6 0.6±0.9對照組 58 34 24 43.2±6.4 5.3±1.2 34 16 8 0.5±0.1 χ2/t 0.586 0.763 0.975 0.641 0.841 P 0.444 0.447 0.332 0.726 0.402單純輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］“石淋”診斷標(biāo)準(zhǔn), 證型為濕熱瘀阻型, 主癥：腰痛尿痛、尿中帶血、尿流中斷、尿急尿頻；次癥：小腹墜漲、惡心嘔吐、腰酸乏力, 舌黃苔膩, 脈弦數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》［4］輸尿管結(jié)石伴腎絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn), 存在典型腰腹絞痛, 疼痛沿著輸尿管向下放射到會陰部或腹股溝, 時(shí)間長短不一, 部分會伴胃腸道癥狀, 查體初級腎臟或輸尿管區(qū)存在叩痛或壓痛, 尿中紅細(xì)胞和白細(xì)胞增多, 經(jīng)超聲確定結(jié)石位置及大小。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)輸尿管結(jié)石伴腎絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)濕熱瘀阻證患者；無治療禁忌證；行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)；已簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 為多發(fā)性結(jié)石患者, 存在尿路梗阻情況, 患有輸尿管畸形、狹窄、腫瘤、尿路感染患者；存在凝血功能障礙, 或機(jī)體其他重要器官存在嚴(yán)重功能障礙者；對本次研究藥物嚴(yán)重過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予注射用帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥公司, 國藥準(zhǔn)字J20180034)40 mg, 加入生理鹽水10 ml, 待溶解后靜脈注射。

1.4.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合四金石靈膏治療。四金石靈膏組方：金錢草30 g, 海金沙、雞內(nèi)金、威靈仙各20 g, 枳殼、郁金各15 g, 滑石、川牛膝、烏藥、石韋、冬葵子、王不留行、葶藶子各10 g, 甘草5 g, 加水熬制成膏體, 1 劑/d, 分2 次服用。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 治療前后中醫(yī)證候積分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］評估, 證候包括：小便艱澀、腰腹疼痛、口干欲飲、大便干結(jié), 按照癥狀嚴(yán)重程度分為無癥狀0 分、輕癥狀1 分、中度癥狀2 分、重度癥狀3 分, 得分越高則癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 VAS 評分 治療前后利用VAS［6］評價(jià)疼痛,腰腹部及會陰部疼痛, 腎區(qū)叩擊痛及輸尿管行程壓痛,在白紙上畫條直線, 從0～10平均畫出刻度, 0為無痛感,10 為無法忍受的疼痛。

1.5.3 24 h 尿生化指標(biāo) 在治療前后利用全自動生化分析儀(北京普朗醫(yī)療, 型號：PUZS-300)檢測UA、UOA、U-Ca。

1.5.4 不良反應(yīng) 記錄兩組患者在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.5.5 療效 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［7］, 顯效：患者疼痛癥狀消失, 結(jié)石順利排出體外, 經(jīng)超聲檢查顯示輸尿管中結(jié)石影像消失；有效：患者疼痛、尿痛癥狀有所緩解, 經(jīng)超聲檢查顯示結(jié)石體積縮?。粺o效：未能達(dá)到上述有效或顯效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用軟件SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料, 行t 檢驗(yàn)；以率(%)表示計(jì)數(shù)資料, 行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后, 兩組腰腹疼痛、小便艱澀、口干欲飲、大便干結(jié)中醫(yī)證候積分均下降, 且觀察組腰腹疼痛、小便艱澀、口干欲飲、大便干結(jié)中醫(yī)證候積分均低于對照組, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較( ±s, 分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 腰腹疼痛 小便艱澀 口干欲飲 大便干結(jié)觀察組 58 治療前 2.19±0.41 2.18±0.39 2.30±0.61 2.31±0.63治療后 0.20±0.05ab 0.27±0.04ab 0.34±0.04ab 0.34±0.04ab對照組 58 治療前 2.21±0.39 2.17±0.49 2.29±0.62 2.24±0.59治療后 0.77±0.11a 0.91±0.08a 0.89±0.21a 0.38±0.05a

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較 治療后, 兩組VAS 評分下降, 且觀察組低于對照組, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分比較( ±s, 分)

表3 兩組治療前后VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組 58 8.45±2.13 1.22±0.23ab 25.701 0.000對照組 58 8.28±1.24 3.21±0.67a 27.395 0.000 t 0.525 21.394 P 0.600 0.000

2.3 兩組患者治療前后24 h 尿生化指標(biāo)比較 治療后, 兩組24 h 尿生化指標(biāo)UA、U-Ca、UOA 均下降,且觀察組24 h 尿生化指標(biāo)UA、U-Ca、UOA 均低于對照組, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后24 h 尿生化指標(biāo)比較( ±s, mmol/d)

表4 兩組患者治療前后24 h 尿生化指標(biāo)比較( ±s, mmol/d)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 UA U-Ca UOA觀察組 58 治療前 6.02±1.26 6.72±1.85 0.67±0.21治療后 2.80±0.95ab 3.27±1.32ab 0.22±0.08ab對照組 58 治療前 5.95±1.29 6.16±1.32 0.64±0.19治療后 3.63±1.03a 4.64±0.19a 0.39±0.14a

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后, 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n, n(%)］

2.5 兩組患者治療效果比較 觀察組總有效率高于對照組, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療效果比較［n, n(%)］

3 討論

輸尿管結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)結(jié)石, 臨床發(fā)病率較高,發(fā)作時(shí)以腎絞痛為主要表現(xiàn)。輸尿管結(jié)石伴腎絞痛主要與腎盞、輸尿管中結(jié)石發(fā)生突發(fā)嵌頓或移動有關(guān)。輸尿管被結(jié)石阻塞, 尿流不暢會導(dǎo)致管腔內(nèi)張力增加,牽拉疼痛感受器而引起疼痛, 另外腎盞內(nèi)壓力升高刺激腎髓質(zhì)合成大量前列腺素, 引發(fā)炎癥反應(yīng)［8］。該病在發(fā)作時(shí)以腎區(qū)及下腹部劇烈疼痛為主, 疼痛可沿著輸尿管放射到大腿內(nèi)側(cè)、腹部和會陰部, 會合并泌尿道感染、尿量減少、血壓降低等病癥。輸尿管平滑肌因結(jié)石瘀阻血管, 導(dǎo)致供血不足出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài), 炎癥致痛因子大量釋放, 進(jìn)一步刺激疼痛感受器, 使痛覺加大［9-11］。

輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為急腹痛, 臨床絕大多數(shù)選擇哌替啶為鎮(zhèn)痛藥, 但會引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)。急性腎絞痛患者多因情緒緊張、情緒激動, 不能有效配合治療［12,13］。對其開展早期鎮(zhèn)痛治療, 不但能安穩(wěn)患者情緒, 還能讓患者開展下一步的碎石治療。前列腺素在炎癥、疼痛、發(fā)熱中發(fā)揮著重要作用, 而環(huán)氧化酶影響前列腺素的合成。帕瑞昔布屬于非甾體抗炎藥, 其對環(huán)氧化酶起到選擇性抑制作用, 在進(jìn)入體內(nèi)后會代謝成伐地昔布, 可有效抑制環(huán)氧化酶的表達(dá),以降低前列腺素的合成, 有效發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果, 另外還能抑制中樞系統(tǒng)中前列腺素的合成, 起到雙重鎮(zhèn)痛作用［14-16］。相關(guān)研究顯示［17］, 帕瑞昔布在腎絞痛治療中應(yīng)用較少, 輸尿管結(jié)石急腹痛患者多采用鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛, 但是臨床應(yīng)用阿片類藥物存在諸多禁忌, 大劑量時(shí)會出現(xiàn)平滑肌痙攣、嗜睡惡心等不良反應(yīng), 不方便臨床用藥。帕瑞昔布具有雙重鎮(zhèn)痛作用, 在治療腎絞痛方面起效快, 不但可松解平滑肌, 還可有效避免阿片類藥物呼吸抑制的不良反應(yīng), 安全性佳, 但是在急診腎絞痛中應(yīng)用時(shí)間較短［18-20］。

中醫(yī)古籍中有關(guān)于輸尿管結(jié)石的記載, 諸淋者,均因腎虛膀胱熱所致, 石淋之癥與三焦氣化瘀滯有關(guān),膀胱內(nèi)生暗熱, 與瘀滯相糾結(jié), 久則成砂石, 堵塞淋道,異常痛楚。中醫(yī)對輸尿管結(jié)石的病機(jī)認(rèn)識較成熟, 認(rèn)為本病歸屬于“血淋”、“石淋”的疾病范疇, 病機(jī)為下焦蓄熱, 膀胱氣化不利而成為石淋, 日積月累尿中雜質(zhì)為砂石［16］, 與情志所失、風(fēng)邪入體、濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀有關(guān), 病位雖在膀胱和腎, 但與脾肝有直接關(guān)系。熱邪煎熬雜質(zhì)結(jié)為石與西醫(yī)感染后壞死組織、上皮細(xì)胞脫落與尿液中鈣離子形成結(jié)石的理論相通。中醫(yī)理論也認(rèn)為污穢之氣侵入膀胱, 濕熱瘀阻疊加, 而成血尿,另外濕熱內(nèi)生, 煎熬尿液, 也會形成砂石。七情過激而化火, 火熱則傷陰, 損傷腎氣精血, 陰虛內(nèi)熱, 氣血阻滯, 不通則痛, 也是輸尿管結(jié)石伴腎絞痛的病因［21］。治療上應(yīng)以急則治標(biāo), 緩則治本為原則, 配以緩急止痛、利濕清熱、通淋排石、通瘀行氣的方法治療。

本研究顯示, 治療后觀察組腰腹疼痛、小便艱澀、口干欲飲、大便干結(jié)中醫(yī)證候積分下降幅度較對照組更明顯, 在臨床療效和用藥安全性上更有優(yōu)勢, 這是因?yàn)樗慕鹗`膏在經(jīng)典方劑基礎(chǔ)上精煉而成, 四金石靈膏方中的各味中藥相互配伍共奏排石止痛、利濕清熱的效果。其中金錢草微寒, 歸膀胱經(jīng), 具有通淋止痛,排石利尿, 清化濕熱的作用, 為治療結(jié)石的要藥, 其具有分解濕熱, 祛濕而不礙熱, 清熱而不留濕的特點(diǎn), 統(tǒng)領(lǐng)全方；滑石性寒, 入膀胱、胃二經(jīng), 甘可和胃, 淡可滲濕, 具有清熱通淋之效；金錢草和滑石共為君藥, 增強(qiáng)利濕清熱通淋的作用；石韋性微寒, 入膀胱經(jīng), 下利膀胱, 上清肺熱, 具有利小便水道功效；川牛膝性平,味酸, 入肝腎經(jīng), 行善下行, 走而能補(bǔ), 通經(jīng)脈逐氣血,理膀胱, 緩解腰腹疼痛癥狀, 與雞內(nèi)金、海金沙、威靈仙合用起到通淋排石、清熱止痛功效；烏藥、郁金、冬葵子、王不留行等均為佐藥, 不但能起到通淋利尿功效, 還能起到利濕化瘀, 引石下行的作用；整個組方通過甘草調(diào)和諸藥, 去除濕熱、防止結(jié)石復(fù)生、濕熱蓄積［22］。結(jié)石的形成與尿液中無機(jī)鹽的沉積密度有關(guān), 含鈣結(jié)石較為多見。四金石靈膏可化石瀉下, 促進(jìn)結(jié)石排出體外, 其有效成分可抑制草酸鈣形成晶體, 對尿液中的生化指標(biāo)水平產(chǎn)生影響。本研究中, 經(jīng)過四金石靈膏治療的觀察組UA、U-Ca、UOA 指標(biāo)明顯低于對照組, 說明四金石靈膏聯(lián)合帕瑞昔布治療可促進(jìn)結(jié)石排出。同時(shí), 治療后觀察組VAS 評分低于對照組,提示觀察組經(jīng)四金石靈膏治療有效緩解了患者疼痛癥狀, 效果優(yōu)于單純西藥治療, 分析原因可能為四金石靈膏中的有效成分包括鞣質(zhì)、黃酮、苷類、揮發(fā)油等,對平滑肌起到舒張作用, 可提高腎臟血流量、增強(qiáng)輸尿管蠕動、改善腎功能的作用, 對泌尿系統(tǒng)排出結(jié)石有理想治療效果。

綜上所述, 四金石靈膏聯(lián)合帕瑞昔布治療濕熱瘀阻型輸尿管結(jié)石伴腎絞痛患者, 可快速緩解疼痛, 利于結(jié)石排出體外, 改善其生命健康質(zhì)量, 值得推廣。