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      基于營衛(wèi)理論探討骨髓增生異常綜合征

      2024-03-28 00:54:30朱義文丁曉慶
      中醫(yī)藥信息 2024年1期
      關(guān)鍵詞:營氣化生衛(wèi)氣

      朱義文,丁曉慶

      (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

      骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是一種由髓系細胞發(fā)育異常的造血干細胞惡性克隆性疾病,其典型的臨床表現(xiàn)為無效造血伴隨血細胞減少,而且還具有高度向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。目前,西醫(yī)常見的治療方案是去甲基化、免疫調(diào)節(jié)、免疫抑制以及必要的輔助治療;但西藥往往會產(chǎn)生嚴重的副作用,如骨髓抑制、大出血和感染等。中醫(yī)藥對MDS的認識不斷深入,在病因病機、癥候規(guī)律研究、治法及合并癥治療的研究方面取得了很大的進步[1],已經(jīng)形成了較為成熟和豐富的臨床診療體系。作為常用中醫(yī)理論之一的營衛(wèi)理論,越來越廣泛被用于臨床,但從營衛(wèi)角度認識MDS的研究較少,因此筆者探討營衛(wèi)失調(diào)與MDS的關(guān)系,以期為中醫(yī)治療該病提供新思路。

      1 中、西醫(yī)對MDS的認識

      MDS是一組骨髓衰竭的骨髓腫瘤,表現(xiàn)為正常的骨髓造血干細胞被MDS細胞取代,目前認為MDS的發(fā)病機制主要涉及遺傳學(xué)、免疫學(xué)及骨髓微環(huán)境的改變[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍中并沒有MDS這一病名,根據(jù)患者的臨床癥狀,可將其歸屬于“虛勞”“血癥”“癥積”“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇,2008年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會血液病專業(yè)委員會與中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會血液病專業(yè)組將此病病名定為“髓毒勞”[3]。髓代表了病位在骨髓,毒表明了毒邪侵犯的病性,勞是指患者的多表現(xiàn)為“虛勞”一類的癥狀。隨著對MDS研究的不斷深入,在2018年形成了《骨髓增生異常綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(2018年)》[4]及2019年形成了《髓毒勞(骨髓增生異常綜合征)中醫(yī)臨床實踐指南》[5],進一步將MDS病機總結(jié)為邪實正虛,虛實夾雜,毒和瘀為邪實,氣血陰陽不足為正虛,提出中西醫(yī)結(jié)合治療MDS不同的臨床路徑采用“扶正解毒”中藥個體化治療。

      2 營衛(wèi)的功能與作用

      《難經(jīng)》言:“血為營,氣為衛(wèi),相隨上左右,謂之營衛(wèi)”,營衛(wèi)氣有賴于脾胃對飲食物的消化吸收。食物進入人體后,會被胃腐蝕和消化,然后傳輸至脾,從而形成“營”和“衛(wèi)”,最終通過肺的宣發(fā),輸布到四肢臟腑以維持人體機能的正常運行,營衛(wèi)對于維護人體生命活動的正常運行至關(guān)重要。《靈樞》載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi),營在脈中,衛(wèi)在脈外,營周不休”,指出人體從水谷精微中獲取能量,其中清者為營,濁者為衛(wèi),營衛(wèi)都來源于脾氣之氣,在脈絡(luò)中循環(huán)不斷;盡管它們具有相似的來源,但各自卻具有不同的特征。

      “衛(wèi)者,水谷之悍氣也、其氣凜疾滑利”。說明衛(wèi)氣性剛疾,循行于脈外,屬陽。營氣清,性柔和,走行于脈中,為水谷之精氣,屬陰。兩者分別走行于脈的內(nèi)外,營衛(wèi)二氣是并行的,《難經(jīng)》曰:“營周不息,五十而復(fù)大會,陰陽相貫,如環(huán)無端,故知營衛(wèi)相隨也?!闭f明營衛(wèi)的溝通和運行,需要經(jīng)絡(luò)的作用和氣機的調(diào)暢?!端貑枴分^:“故非出入則無以生長壯,非升降則無以生長化收藏?!敝赋鰞?nèi)在的營氣可向外升,在外的衛(wèi)氣可向內(nèi)降,營衛(wèi)升降協(xié)調(diào),故營氣體可達體表,衛(wèi)氣可入臟腑。營衛(wèi)二者互相依存、互相配合,不可分割。營衛(wèi)即是氣血,從功能和物質(zhì)兩方面來看:“營衛(wèi)”體現(xiàn)在功能方面?!皻庋眲t是從物質(zhì)基礎(chǔ)方面體現(xiàn)。即在人體生理活動中,氣血的正常運行是發(fā)揮營衛(wèi)功能的前提。但由于某種原因打破這種相互依存的平調(diào)關(guān)系,則營衛(wèi)不和,進而會出現(xiàn)營衛(wèi)失調(diào)證。

      3 營衛(wèi)失調(diào)與MDS的關(guān)系

      3.1 營衛(wèi)失調(diào)與MDS的病機相關(guān)

      營衛(wèi)調(diào)和是維護人體正常的生命活動的基礎(chǔ)。營氣主要作用是化生血液濡養(yǎng)臟腑,衛(wèi)氣主要作用是溫煦、固外、調(diào)節(jié)腠理,抵御外邪,同時體內(nèi)血液、津液的布散,亦有賴于衛(wèi)氣。營衛(wèi)相互為用,共同完成對血的固攝作用。換而言之,如果營衛(wèi)失調(diào),二者不能相互為用,出現(xiàn)衛(wèi)損及營、營損及衛(wèi)的現(xiàn)象,最終導(dǎo)致營衛(wèi)互損,兩者皆虛,則氣血虧虛;氣虛日久,則影響血液運行,導(dǎo)致血瘀。即“氣”和“血”的異常。而MDS作為常見的血液系統(tǒng)疾病,臨床也常常表現(xiàn)在“氣”和“血”上??梢姞I衛(wèi)調(diào)和與MDS發(fā)病密切相關(guān)。

      3.1.1 MDS與營氣相關(guān)病機

      “虛、毒、瘀”共同致MDS的發(fā)生,MDS的發(fā)病主要是由于先天或素體本虛所導(dǎo)致,血瘀和(或)邪毒亦是MDS發(fā)病的重要原因,并在病理過程中起到重要作用。

      3.1.1.1 因虛致MDS

      因虛致MDS主要體現(xiàn)在以下兩個方面。①血虛:《靈樞》指出:“營氣者,……化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑……衛(wèi)氣者,出其悍氣之慓疾……行于五臟六腑”,營衛(wèi)之氣源自脾胃,并通過脾升清,散布于身體的各個器官臟腑,可見營衛(wèi)與脾胃之間存在著密不可分的聯(lián)系。營衛(wèi)失調(diào)會影響脾胃的消化吸收功能。脾虛會導(dǎo)致氣血失固,氣血逆亂,則會出現(xiàn)各種出血征象,“血為氣之母”,出血時會進一步加重氣虛。臨床導(dǎo)致“血勞”證即MDS的發(fā)生。因此脾功能的強弱,與MDS發(fā)病率呈正相關(guān)。營衛(wèi)是氣血的基礎(chǔ),脾胃是氣血的源泉,只有營衛(wèi)功能得到正常,才能夠保證人體功能正常;相反,如果營衛(wèi)失衡,營衛(wèi)失調(diào),就會導(dǎo)致氣血虧虛,引發(fā)MDS。②精虛髓枯:營衛(wèi)的化生不僅有賴于脾胃所化生的水谷精微而成,同時需要腎陽的“氣化”作用才能成為血。說明水谷精微吸收有賴于氣化和脾胃的腐熟,尤其是腎的真陽蒸變。“腎藏精,精者,血之所成也”及“人始生,先成精……骨為干……血氣乃行。”均指出腎主骨生髓而藏精化血。腎中元陽如釜底之薪,無火則水谷不能腐熟。脾胃的運化取決于腎氣的溫煦功能,腎氣的陰陽平衡,腎陽充足,脾胃的營養(yǎng)和衛(wèi)生得以正常運轉(zhuǎn);腎陰充足,營衛(wèi)氣血得以滋潤臟腑,濡養(yǎng)血脈。因此,腎旺助營衛(wèi)之氣的生成,營衛(wèi)之氣的充足,為腎的主骨和髓提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。如腎臟功能受損,腎精流失,將會導(dǎo)致骨髓減少,血液循環(huán)受阻。腎精的充分與否影響到骨髓的造血功能,腎虛精虧也是引發(fā)MDS的病因之一。

      3.1.1.2 因毒致MDS

      毒包括血毒和髓毒:血毒和髓毒均病在營血,它是由于感受外邪,如遺傳、外界環(huán)境刺激、生活習(xí)慣等造成[6]。MDS又稱髓毒勞,髓毒勞所感受之毒邪的毒性及毒力都較普通邪氣更強。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看,其不同于一般疾病的明確毒性物質(zhì)如化學(xué)試劑、細胞毒性藥物、放射性物質(zhì)接觸史等,也體現(xiàn)了其所受之毒邪的特殊性[7],并由此形成“毒損骨髓”的特定病理結(jié)局[8]?!岸尽北徽J定為一種具有極高危險性的物質(zhì),易于損傷臟腑及氣血經(jīng)絡(luò),傷及形體?!岸尽必灤㎝DS疾病發(fā)展的始終,可能會出現(xiàn)復(fù)雜的癥狀,使得治療更加困難[9]。

      3.1.1.3 因瘀致MDS

      血分證是由營分證進一步發(fā)展所致的是病情危重階段[10]?!熬貌∪虢j(luò)”理論指出,隨著疾病的進展,邪氣會深入營血,耗盡津血,血液循環(huán)受阻,形成瘀阻,血液變得更加瘀滯,瘀滯和熱邪相互凝結(jié),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻。這種情況下,營陰的消耗會加劇血液瘀滯,MDS作為一種長期慢性疾病,患者往往伴隨著血瘀,“血瘀”的存在成為MDS的一個重要的致病因素,而MDS也會受到血瘀的影響。

      3.1.2 MDS與衛(wèi)氣相關(guān)病機

      衛(wèi)氣性屬“剽悍滑疾”,故衛(wèi)氣具有其獨特的功能,它能夠有效地保護人體免受外邪的侵襲,并防止疾病的發(fā)生和發(fā)展?!罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,當(dāng)“外毒”的六種邪氣侵入人體,而人體的防御力又較弱時,就容易受到邪氣的侵害。MDS發(fā)病機制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實,本虛即是正氣虛,正氣當(dāng)屬衛(wèi)氣,衛(wèi)氣虛無以抵抗外邪的入侵,故MDS的發(fā)病與衛(wèi)氣不足有關(guān)。

      3.2 營衛(wèi)失調(diào)證與MDS臨床表現(xiàn)相一致

      MDS的發(fā)病機制以氣血虧虛為本,瘀血邪毒為標(biāo),在疾病早期,多數(shù)患者會出現(xiàn)體虛自汗、營衛(wèi)失調(diào)的癥狀,而晚期則會出現(xiàn)脾腎陽虛的癥狀。

      營衛(wèi)氣血由脾胃化生,貫于四肢臟腑、皮膚孔竅?,F(xiàn)代研究認為,營氣的主要功能是化生血液和營養(yǎng)全身[11]。衛(wèi)氣的功能為溫煦肌膚、抵御外邪、調(diào)和氣血、保持平衡[12]。當(dāng)臟腑功能協(xié)調(diào)、脾胃運轉(zhuǎn)正常時,水谷精微被充分消化吸收,氣血津液運行順暢;反之,若臟腑功能失衡,或者是由于先天不足、后天失養(yǎng)、感受外邪及情志不暢等均可導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào),從而引發(fā)疾病。臨床表現(xiàn)為與MDS相似,①虛勞:首先,先天稟賦不足、后天失養(yǎng)或感受外邪,均可致人體之精化生乏源,精虧則五臟六腑不能得到濡養(yǎng),臟腑虛弱,則營衛(wèi)無以生化。其次,營衛(wèi)均有賴于脾胃的運化,脾胃健運,脾升衛(wèi)降,能保證飲食物得以正常受納運化布散,則營衛(wèi)化生有源。若脾胃運化失常,氣血生化不足,營衛(wèi)不充則氣血衰少導(dǎo)致乏力。②汗出異常:“陽加于陰謂之汗”可見汗液是由于衛(wèi)陽蒸騰營陰而成?!秲?nèi)經(jīng)》指出,汗的正常發(fā)揮需要營衛(wèi)的協(xié)同作用。營衛(wèi)調(diào)和是保持腠理開合正常的關(guān)鍵。營衛(wèi)不和或營衛(wèi)閉澀則易致腠理開合失司而引發(fā)汗閉證。導(dǎo)致汗證最主要的病因則是衛(wèi)氣失調(diào)致腠理開合失司。《傷寒論》言:“此為榮弱衛(wèi)強,故使汗出?!薄皹s弱衛(wèi)強”中榮弱指衛(wèi)外不固,營不內(nèi)守,營陰外泄,故使汗出;氣虛或陽虛而致衛(wèi)外不固,開闔失司,津液外泄而發(fā)汗出異常。

      4 調(diào)和營衛(wèi)以治療MDS

      營衛(wèi)作為一個有機的整體,營衛(wèi)相互協(xié)調(diào)配合以實現(xiàn)營養(yǎng)及固護人體的作用。《血證論》曰:“運血者,即是氣”,氣血通則百病不生。MDS發(fā)病不離虛、毒、瘀等病理因素,虛即氣血陰陽虛,毒、瘀則是由于氣血津液運行受阻所導(dǎo)致,但都可責(zé)于營衛(wèi)失調(diào)。MDS的發(fā)生主要是由于脾腎兩虛,營衛(wèi)不足,氣血兩虧,從而導(dǎo)致氣滯血瘀,氣機不暢;此外,MDS中瘀血、邪毒等實邪,會加重營衛(wèi)氣血的壅滯及營衛(wèi)氣血的虧虛。因此,治療MDS須調(diào)和營衛(wèi)。營衛(wèi)調(diào)和,主要有兩種方式[13],一是調(diào)達氣機,疏經(jīng)通絡(luò)以疏通營衛(wèi):促進營衛(wèi)的和諧,從而改善營衛(wèi)的失和狀態(tài)?!皼Q瀆壅塞,經(jīng)絡(luò)大通,陰陽得和者也?!笨梢姳3置}絡(luò)通暢是維持營衛(wèi)調(diào)和的根本。二是補益脾胃以補養(yǎng)營衛(wèi):《靈樞》謂:“營出于中焦……中焦亦并胃中……故獨得行于經(jīng)隧,命曰營氣?!笨梢姞I衛(wèi)與脾胃密切相關(guān),脾化生氣血,經(jīng)肺宣散,脾是“營衛(wèi)”的源頭,故營衛(wèi)虧虛,關(guān)鍵在補益脾胃。因此,在臨床上玉屏風(fēng)散和桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)最常見方劑。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[14-17],桂枝湯可恢復(fù)脾虛大鼠的干擾素mRNA正常轉(zhuǎn)錄水平,促使Thl/Th2細胞平衡,還對促凋亡因子,如腫瘤壞死因子-α、IFN-7等具有雙向調(diào)節(jié)作用;同時能夠有效地改善大鼠的體液免疫,并且能夠提高黏膜的淋巴細菌和SIgA的水平,進一步提升其免疫功能;同時可以顯著改善痹證患者的CD4+、CD8+T淋巴細胞和SIgA以提高腸道免疫力。玉屏風(fēng)散[18]可顯著提高CD4+和CD4+/CD8+水平,以提高肺癌化療患者的免疫功能,改善生存質(zhì)量。

      5 小結(jié)

      MDS是常見的血液疾病,本病的發(fā)生及發(fā)病機制與營衛(wèi)有著密切關(guān)系。營衛(wèi)化生有賴于脾胃所化水谷精微,并經(jīng)肺布散于周身,若脾胃功能失調(diào),則營衛(wèi)氣血功能失調(diào),變生邪毒累及于骨髓則發(fā)為本病。若陰陽失衡,營衛(wèi)失調(diào),則虛血精虧,骨髓生化乏源;或氣血運行不暢,瘀血邪毒久居骨髓,引發(fā)MDS;營衛(wèi)失調(diào)是MDS發(fā)病的內(nèi)在機制,調(diào)和營衛(wèi)是防治MDS的關(guān)鍵。

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