熊去氧膽酸治療1個月后的堿性磷酸酶水平和基線紅細(xì)胞分布寬度對原發(fā)性膽汁性膽管炎治療應(yīng)答的預(yù)測價值

王楠， 胡蓉， 卞石惠， 仲威， 張鵬飛， 譚友文

1 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院老年科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212002

2 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212002

3 江蘇大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院肝病科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212004

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種自身免疫介導(dǎo)的以慢性非化膿性膽管炎和肝內(nèi)小葉間膽管破壞為主要病理表現(xiàn)的肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，是目前最常見的自身免疫性肝?。?］。大量研究證實了熊去氧膽酸（UDCA）在延緩患者組織學(xué)進(jìn)展和提高長期生存率方面的確切療效［2］，但是根據(jù)目前的指南，仍有25%～50%的PBC患者對UDCA應(yīng)答不佳［3］。目前判斷UDCA應(yīng)答情況的常規(guī)時間為12個月，鑒于UDCA不完全應(yīng)答已被證明是PBC進(jìn)展至肝硬化失代償期的獨立危險因素［4］，過長的等待時間有可能造成部分患者病情進(jìn)展［5］，因此早期識別這些“無應(yīng)答者”非常重要［6］。本研究初步觀察了基線紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）聯(lián)合UDCA治療1個月后的ALP水平預(yù)測PBC患者對UDCA的應(yīng)答情況，為指導(dǎo)PBC相關(guān)治療及預(yù)后評估提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2022年7月江蘇大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院肝病中心確診的PBC患者127例，所有患者均接受UDCA（13～15 mg…kg-1…d-1）治療1年以上且具有治療1年以上的臨床數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PBC診斷；（2）年齡≥18歲，以GGT或ALP升高且伴有乏力、尿黃、瘙癢等癥狀的患者（即臨床分期為Ⅲ期和Ⅳ期）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肝病；（2）肝移植術(shù)后；（3）合并其他免疫性疾病、惡性腫瘤及主要臟器功能衰竭；（4）有服用導(dǎo)致膽道梗阻或膽管毒性的藥物史。

1.2 UDCA療效評價 根據(jù)巴黎-Ⅰ應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)答欠佳為使用UDCA治療1年后，TBil＞17 μmol/L或ALP＞3倍正常值上限或AST＞2倍正常值上限；應(yīng)答良好為使用UDCA治療1年后，同時滿足TBil≤17 μmol/L、ALP≤3倍正常值上限以及AST≤2倍正常值上限的患者。

1.3 研究方法 采用回顧性分析法，收集患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、年齡、是否合并膽囊結(jié)石膽囊炎、膽囊是否切除、是否合并脂肪肝、是否存在肝硬化以及入院時基線血常規(guī)、生化、免疫、腫瘤及影像學(xué)等指標(biāo)，同時收集UDCA治療1個月后的生化指標(biāo)，根據(jù)巴黎-Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)將PBC患者分為UDCA應(yīng)答良好組和應(yīng)答欠佳組（包括部分應(yīng)答及無應(yīng)答者）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料組間比較則采用χ2檢驗。利用多因素Logistic回歸分析找出與UDCA應(yīng)答相關(guān)的獨立危險因素。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），并計算曲線下面積（AUC）來評估相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測效能，確定最佳臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入患者127例，其中男17例，女110例，UDCA應(yīng)答良好者73例（57.5%），應(yīng)答欠佳者54例（42.5%）。存在肝硬化69例（54.3%），合并膽囊結(jié)石膽囊炎25例（19.6%），合并脂肪肝15例（11.8%），UDCA治療前膽囊已切除的患者有16例（12.5%），UDCA治療1個月后ALP為185（127～287）U/L；其他基線資料見表1。

表1 PBC患者基線特征Table 1 Baseline characteristics of PBC patients

2.2 UDCA不同應(yīng)答情況的患者臨床資料比較 按照UDCA治療1年后的應(yīng)答情況，將患者分為應(yīng)答欠佳組54例和應(yīng)答良好組73例。應(yīng)答良好組患者存在肝硬化、合并膽囊結(jié)石膽囊炎以及貧血占比較低，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）（表2）。

表2 UDCA應(yīng)答良好組與UDCA應(yīng)答欠佳組的臨床特征比較Table 2 Comparative analysis of the clinical characteristics of the good UDCA response group and the poor UDCA response group

生化指標(biāo)中TBil、DBil、Alb、PA、A/G、APOA、AST/ALT、基線ALP、UDCA治療1個月后的ALP水平在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）；血常規(guī)指標(biāo)中Hb、Lym、PCV、RDW、RDW-CV在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）；BMI水平及甲狀腺功能指標(biāo)T3在兩組間比較也有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）（表3）。

2.3 Logistic回歸分析UDCA應(yīng)答欠佳組的獨立危險因素 將表3中P＜0.05的指標(biāo)進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示基線RDW（OR=1.157，P=0.015）、UDCA治療1個月后的ALP（OR=1.012，P=0.002）可作為UDCA應(yīng)答欠佳的獨立危險因素（表4）。

表4 PBC患者UDCA應(yīng)答欠佳的影響因素分析Table 4 Analysis of factors associated with poor UDCA response in patients with PBC

2.4 ROC曲線確定基線RDW以及UDCA治療1個月后ALP的最佳臨界值 將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析（圖1，表5），結(jié)果顯示能夠較好的預(yù)測UDCA治療1年后應(yīng)答欠佳的指標(biāo)包括基線TBil、DBil、RDW以及UDCA治療1個月后ALP，其中基線RDW的最佳臨界值為47 fL（正常參考值上限），UDCA治療1個月后的ALP的最佳臨界值為286 U/L（2.2倍正常值上限）。

圖1 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測 PBC患者UDCA治療應(yīng)答欠佳的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PBC patient-related indicators predicting poor response to UDCA therapy

表5 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測UDCA治療1年后應(yīng)答欠佳的AUC值Table 5 PBC patient-related indicators predict AUC for poor response after 1 year of UDCA therapy

2.5 不同組別基線特征及UDCA應(yīng)答率的差異 將患者分為基線RDW＜正常值上限組及≥正常值上限組，分析發(fā)現(xiàn)基線RDW≥正常值上限組患者UDCA應(yīng)答率更低（64.8%vs 31.5%，χ2=13.878，P＜0.001）。再將患者分為UDCA治療1個月后ALP＜2.2倍正常值上限組及≥2.2倍正常值上限組，發(fā)現(xiàn)UDCA治療1個月后ALP≥2.2倍正常值上限組的患者UDCA應(yīng)答率更低（57.4%vs 19.2%，χ2=19.828，P＜0.001）。最后將患者分為基線RDW≥正常值上限且UDCA治療1個月后ALP≥2.2倍正常值上限組和基線RDW＜正常值上限或UDCA治療1個月后ALP＜2.2倍正常值上限組，分析顯示基線的低密度脂蛋白、T3、Alb、ALP、GGT、TC、APOB、Hb、Neu、PCV在兩組中比較差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05），同時基線RDW≥正常值上限且UDCA治療1個月后ALP≥2.2倍正常值上限組患者UDCA應(yīng)答率更低（42.6%vs 8.2%，χ2=20.813，P＜0.001）。

3 討論

UDCA為PBC治療的首選藥物［7］，關(guān)于UDCA治療后應(yīng)答情況存在多個判斷標(biāo)準(zhǔn)，如巴黎-Ⅰ、巴黎-Ⅱ、巴塞羅那、多倫多、UK-PBC以及GLOBE等，目前仍沒有確切證據(jù)表明哪種標(biāo)準(zhǔn)最為準(zhǔn)確［8］，且這些應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)存在一個缺點，它們僅在一定治療期（多倫多標(biāo)準(zhǔn)長達(dá)2年）后評估應(yīng)答，而在此期間有相當(dāng)一部分患者病情可能迅速進(jìn)展［9］。并且基于不同判斷模型的UDCA應(yīng)答率也存在較大差異，一項來自美國的研究［10］比較了巴黎-Ⅰ、巴黎-Ⅱ、巴塞羅那、多倫多、鹿特丹和梅奧標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示應(yīng)答不佳的比例分別為27%、45%、17%、28%、29%、24%。由于缺乏UDCA治療反應(yīng)終點的全球標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致二線治療研究的異質(zhì)性［11］及其在臨床實踐中的應(yīng)用存在差異。因此，找出準(zhǔn)確且能早期預(yù)測UDCA應(yīng)答情況的指標(biāo)成為目前臨床研究重點。

既往已有報道基線RDW與應(yīng)答情況相關(guān)［12］，而Lou等的研究還顯示RDW與肝硬化嚴(yán)重程度及預(yù)后直接相關(guān)［13］，一種可能的解釋是PBC肝硬化患者血液和肝臟中某些炎癥因子如：IFN-γ、IL-5、IL-6、IL-10、IL-12和IL-15的水平較高［14］，這些炎癥因子可能抑制紅細(xì)胞成熟，并加速較新的、較大的網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)，從而導(dǎo)致RDW增加［15］。但需要注意的是RDW值受多種因素影響，如營養(yǎng)不良、骨髓抑制、鐵或維生素B12缺乏等，這些因素降低了RDW作為判斷應(yīng)答指標(biāo)的特異性［16］，所以需要聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行共同預(yù)測，本研究則是聯(lián)合UDCA治療1個月后ALP水平來預(yù)測UDCA的應(yīng)答情況。

目前生物化學(xué)指標(biāo)作為UDCA不完全應(yīng)答的危險因素研究較多，其中基線ALT、AST、GGT、Alb、TBil水平升高是報道最多的指標(biāo)［17］，而對ALP的關(guān)注相對較少。自梅奧診所的Angulo等［18］率先報告了ALP的變化可預(yù)測UDCA應(yīng)答情況，Parés等［19］也證實了ALP對PBC患者預(yù)后的重要性。研究表明對UDCA的大多數(shù)生化應(yīng)答發(fā)生在治療開始的12個月內(nèi)［5］。就ALP而言，2年后ALP恢復(fù)完全正常的PBC患者在前3個月內(nèi)ALP大多會出現(xiàn)明顯的降低［20］。所以目前越來越多的學(xué)者研究早期的生化指標(biāo)用來預(yù)測UDCA的應(yīng)答情況，如Carbone等［21］認(rèn)為UDCA應(yīng)答的最強預(yù)測因子是基線ALP水平，基線值越高則應(yīng)答概率急劇下降；Zhang等［22］認(rèn)為6個月的生化結(jié)果評估可能具有類似的預(yù)測性能；Murillo等［23］研究表明UDCA治療6個月后ALP＞1.9倍正常值上限組的PBC患者UDCA應(yīng)答率顯著低于＜1.9倍正常值上限組。目前關(guān)于應(yīng)用UDCA治療1月后ALP水平預(yù)測UDCA應(yīng)答情況的報道較少，2023年Yang等［24］證實了UDCA治療后1個月的生化指標(biāo)也可以有效預(yù)測UDCA的應(yīng)答情況，本文則是聯(lián)合了基線RDW水平來預(yù)測PBC患者UDCA的應(yīng)答情況。其他血清指標(biāo)如基線溶酶體相關(guān)膜蛋白2（LAMP-2）、細(xì)胞角蛋白-18片段（M65）、成纖維細(xì)胞生長因子19（FGF19）、miR-299-5P82和分型趨化因子（CX3CL1）水平升高也被報道為UDCA不完全應(yīng)答的可能預(yù)測因素［25］。

但本研究也存在一定缺陷，樣本量過少且未對UDCA治療后1個月后的其他生化指標(biāo)進(jìn)行研究，未來將繼續(xù)擴大樣本量，搜集多個醫(yī)療中心的PBC患者數(shù)據(jù)，同時搜集UDCA治療3個月及6個月后相關(guān)生化數(shù)據(jù)，找出更多應(yīng)答相關(guān)的獨立危險因素，希望能夠建立準(zhǔn)確的早期預(yù)測模型并加以驗證。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2023年9月30日經(jīng)由江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：K-20230124-W。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王楠、張鵬飛負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；卞石惠、仲威參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；胡蓉、譚友文負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。