全科醫(yī)生診治和管理慢性病SWOT分析

胡夢(mèng)杰 馬方暉 任菁菁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科，浙江 杭州，313003）

慢性非傳染性疾?。∟oninfectious chronic disease，NCD）簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性病，其是對(duì)不存在明確傳染性生物病因證據(jù)，同時(shí)具有長(zhǎng)病程和難以治愈特點(diǎn)的疾病的統(tǒng)稱(chēng)，全科門(mén)診常見(jiàn)慢性病有內(nèi)分泌疾病如糖尿病、心血管疾病如高血壓、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病如肌少癥等。因其高患病率、病因不明且難以治愈，慢性病是威脅我國(guó)社區(qū)居民健康和造成我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)的主要原因之一[1]。在我國(guó)，全科醫(yī)生肩負(fù)著基層診治及管理慢性病的職責(zé)，在為慢病患者提供和協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。

本文基于SWOT分析法，探討當(dāng)前國(guó)情下全科醫(yī)生在診治慢性病中的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)，以及所面臨的機(jī)會(huì)和威脅，旨在探究具體、高效的策略和措施來(lái)提升全科醫(yī)生診治和管理慢性病的能力，促進(jìn)基層初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量的提升。

1 優(yōu)勢(shì)（Strengths）

1.1 國(guó)家政策支持

國(guó)家國(guó)務(wù)院政府辦公廳于2011年7月頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2011]23號(hào)）以及國(guó)家國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年9月頒布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中都明確指出全科醫(yī)生在基層承擔(dān)著慢性病診治及管理的服務(wù)。國(guó)務(wù)院辦公廳于2018年1月頒布《關(guān)于改革全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，指出要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)考試合格的全科醫(yī)生，提升全科醫(yī)生診治、管理慢性病方面的能力。目前的各項(xiàng)政策不僅表明全科醫(yī)生擁有慢性病管理診治的能力，更推進(jìn)了全科醫(yī)生全面素質(zhì)的提升。

1.2 全科醫(yī)生隊(duì)伍的提升

2010—2020 年，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量增長(zhǎng)了2.7倍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生及全科助理醫(yī)師增長(zhǎng)數(shù)量明顯超過(guò)綜合醫(yī)院（58.7萬(wàn)人 vs 32.9萬(wàn)人），增長(zhǎng)速度也超過(guò)綜合醫(yī)院（61.9% vs 26.1%）[2]，而且現(xiàn)在對(duì)全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)也更加標(biāo)準(zhǔn)化，目前，已開(kāi)展全科住院醫(yī)師、轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生以及助理全科醫(yī)生等規(guī)范化培訓(xùn)，此外也有越來(lái)越多人致力于全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)與發(fā)展。

1.3 全科醫(yī)生服務(wù)的連續(xù)性、主動(dòng)性、互動(dòng)性

隨著家庭醫(yī)生簽約模式的出現(xiàn)，目前全科醫(yī)生與患者之間的關(guān)系更為緊密。家庭醫(yī)生簽約模式的主要服務(wù)特點(diǎn)是將傳統(tǒng)坐診轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)問(wèn)診，將間斷性服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)性服務(wù)，同時(shí)患者與家庭醫(yī)生在長(zhǎng)期熟悉的相處模式中，加強(qiáng)了互助互信的親密關(guān)系，也促進(jìn)了和諧醫(yī)患關(guān)系的形成[3]。全科醫(yī)生連續(xù)性、主動(dòng)性、互動(dòng)性的服務(wù)，使得慢性病患者可以更加切實(shí)地享受健康管理，滿(mǎn)足其需求。

1.4 全科醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)

全科醫(yī)學(xué)所涵蓋的病種范圍更廣，其知識(shí)體系也是綜合多學(xué)科的，其強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生服務(wù)全方位、全過(guò)程的特點(diǎn)，因?yàn)檫@樣一種綜合性的概念，所以稱(chēng)為“全”[4]。如果說(shuō)全科醫(yī)生相較于專(zhuān)科醫(yī)生，其對(duì)于知識(shí)深度及精細(xì)度的掌握有所不及，但是在知識(shí)廣度方面，全科醫(yī)生有明顯優(yōu)勢(shì)。慢性病具有著涉及多系統(tǒng)、病程長(zhǎng)、可控可防、不易治愈等特點(diǎn)，全科醫(yī)生寬基底的知識(shí)結(jié)構(gòu)模式，對(duì)于慢性病管理有著天然優(yōu)勢(shì)。

2 劣勢(shì)（Weaknesses）

2.1 基層機(jī)構(gòu)慢性病診療及管理質(zhì)量不高

以常見(jiàn)的高血壓為例，基于兩項(xiàng)具有全國(guó)代表性的研究表明，對(duì)疾病的認(rèn)知差（32%和47%）以及疾病低控制率（10%和15%）表明現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務(wù)和患者期望的臨床診療仍有較大差距，同時(shí)也顯露出初級(jí)保健機(jī)構(gòu)未能實(shí)現(xiàn)該兩者的整合[5]。

另外，有研究表明[6]，如COPD等慢性病仍未作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理所關(guān)注的重點(diǎn)。另一方面，在已實(shí)施慢性病管理的許多疾病如高血壓、糖尿病等，全科醫(yī)生尚未大規(guī)模樹(shù)立對(duì)患者的綜合評(píng)估意識(shí)，對(duì)慢性病的首診能力也亟需進(jìn)一步提高。

2.2 基層醫(yī)生自身能力不足

除了基層機(jī)構(gòu)整體質(zhì)量較低，基層醫(yī)生自身能力也需加強(qiáng)。雖然目前全科醫(yī)生培養(yǎng)越來(lái)越規(guī)范，全科醫(yī)生隊(duì)伍越來(lái)越龐大，但由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚，中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員的教育和資格水平仍處于較低水平。2018年，仍有25%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和42%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生只有專(zhuān)科以下學(xué)歷，雖然相較于2010的41%和60%已有明顯下降。自2011年改革以來(lái)，中國(guó)合格的全科醫(yī)生數(shù)量已增加兩倍（10萬(wàn)增加至30萬(wàn)），但仍只占所有基層醫(yī)生中很小的一部分（2011年的4%至2018年的13%）[5]。雖然社區(qū)中有組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，但仍存在部分醫(yī)護(hù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，缺乏慢性病健康管理相關(guān)知識(shí)，對(duì)慢性病信息系統(tǒng)的利用率也較低的情況[15]。

3 機(jī)會(huì)（Opportunities）

3.1 全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是大勢(shì)所趨

自《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見(jiàn)》后，相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)文件及《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于改革全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》等大量衛(wèi)生健康文件由各行政部門(mén)頒布。2020年2月14日，習(xí)近平總書(shū)記指出，中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制并不健全，需進(jìn)一步完善全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級(jí)診療等制度的建設(shè)，同時(shí)需要醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)高效協(xié)同，緊密銜接，我國(guó)從事全科的人員群策群力，完善防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治等工作機(jī)制[7]。因此，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展、全科人才的培養(yǎng)符合國(guó)家的健康潮流趨勢(shì)。

3.2 信息技術(shù)助力全科醫(yī)學(xué)發(fā)展

隨著信息技術(shù)的進(jìn)步，信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用也越發(fā)得以體現(xiàn)。如電子健康記錄、電子護(hù)理記錄等，不僅保障了醫(yī)療文書(shū)記錄的規(guī)范性，同時(shí)也減少了醫(yī)生繁冗的文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作，同時(shí)方便患者更加直觀地了解自己受到的診療措施，拉近醫(yī)患關(guān)系。再如2021年9月上線的“浙醫(yī)互認(rèn)”數(shù)字化應(yīng)用，破解了長(zhǎng)期以來(lái)阻礙醫(yī)檢互認(rèn)改革有效落地的“不能認(rèn)”“不易認(rèn)”“不愿認(rèn)”“不敢認(rèn)”難題，實(shí)現(xiàn)了群眾看病省時(shí)省錢(qián)、醫(yī)生診療規(guī)范合理、醫(yī)療資源高效利用、醫(yī)患關(guān)系互信和諧[8]。對(duì)于基層全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，信息技術(shù)的加持使他們能更方便地了解患者的健康狀況及用藥情況等，從而做出合適的判斷，同時(shí)也有利于分級(jí)診療制度的完善與推廣。

3.3 人工智能發(fā)展促進(jìn)全科醫(yī)生診療能力的提高

目前，人工智能正高速發(fā)展，且已經(jīng)有越來(lái)越多的人工智能應(yīng)用于疾病診斷、治療及預(yù)后評(píng)估等。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)生往往對(duì)于慢性病的首診仍有困難。為明確患者慢性病的診斷以實(shí)現(xiàn)更好的診療及管理，亟需人工智能等信息化技術(shù)的輔助決策，以提升基層全科醫(yī)生的慢性病診療能力，優(yōu)化慢性病基層管理模式。

3.4 亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)

亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生是指在某醫(yī)學(xué)領(lǐng)域通過(guò)培訓(xùn)和認(rèn)證后，具有一定專(zhuān)長(zhǎng)的全科醫(yī)生，如運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、女性健康、癡呆等。亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生是專(zhuān)科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)之間的橋梁，在提升全科醫(yī)生診治及管理水平的同時(shí)，也使“以人為中心”的全科理念進(jìn)一步滲透到專(zhuān)科診療服務(wù)中[9]。浙大一院全科醫(yī)療科的任菁菁、劉穎等[9-11]于2015年最早將這一理念引入到中國(guó)大陸并致力開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)。通過(guò)亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，尤其是心血管亞專(zhuān)長(zhǎng)（高血壓）和內(nèi)分泌亞專(zhuān)長(zhǎng)（糖尿病）等全科醫(yī)生的培養(yǎng)，能促使社區(qū)等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病診治能力的提高，實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療。

4 威脅（Threats）

因?yàn)槲覈?guó)全科醫(yī)學(xué)起步較慢，培養(yǎng)體系尚未健全，而現(xiàn)有的大部分全科醫(yī)生很多是從“鄉(xiāng)村醫(yī)生”轉(zhuǎn)行而來(lái)，這有可能導(dǎo)致目前基層醫(yī)院對(duì)慢性病的診治及管理并不規(guī)范。既往一項(xiàng)研究[12]顯示，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者（n=2 269）中，有1 912 人（84%）感到“完全不滿(mǎn)意”或“大部分不滿(mǎn)意”。在選擇繞過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者中（n=3 837），最常見(jiàn)的原因包括“不了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”[n=523 （14%）]、“不信任初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)”[n=493 （13%）]和“對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量不滿(mǎn)意” [n=478 （12%）]。

另外我國(guó)居民尤其是老年人在自我健康管理方面的認(rèn)識(shí)仍顯不足。他們對(duì)慢性病的認(rèn)知存在缺陷，因此往往會(huì)忽視自身的健康狀況，甚至不愿去醫(yī)院進(jìn)行必要的檢查。由于對(duì)自身健康及體檢指標(biāo)的了解不足，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，慢性病往往已進(jìn)展出多種并發(fā)癥，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，加大了慢性病治療的難度[15]。

5 提升我國(guó)全科醫(yī)生診治及管理慢性病水平的策略與措施

5.1 依靠?jī)?nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，抓住外部機(jī)遇（SO）

盡管已有由國(guó)家國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的指導(dǎo)意見(jiàn)，但還需對(duì)全科醫(yī)生人才培養(yǎng)規(guī)范提供全面詳細(xì)的建議，以克服醫(yī)學(xué)院人才培養(yǎng)規(guī)范的巨大分歧。首先，利用《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等國(guó)家政策支持和全科醫(yī)生隊(duì)伍的提升，推動(dòng)全科醫(yī)生在基層承擔(dān)慢性病診治及管理的服務(wù)。除培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生人才隊(duì)伍外，還需進(jìn)一步發(fā)展全科醫(yī)學(xué)和培養(yǎng)下一代全科醫(yī)學(xué)教師及帶頭人，他們將促成全科發(fā)展議程的推動(dòng)，從而加強(qiáng)該領(lǐng)域在臨床醫(yī)學(xué)中的影響力。同時(shí)，致力于全科方向科研的研究者應(yīng)將目光轉(zhuǎn)向交叉學(xué)科，鼓勵(lì)人工智能與全科醫(yī)學(xué)交叉融合，利用信息技術(shù)和人工智能等信息化技術(shù)輔助決策，以提升基層全科醫(yī)生的慢性病診療能力。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體系的盲點(diǎn)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的實(shí)際需求，對(duì)于慢性病亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)也不容忽視。最后，全科醫(yī)生服務(wù)的連續(xù)性、主動(dòng)性、互動(dòng)性也是其優(yōu)勢(shì)之一，這使得患者可以更加切實(shí)地享受健康管理，滿(mǎn)足其需求。

5.2 克服內(nèi)部劣勢(shì)，緊握外部機(jī)遇（WO）

針對(duì)基層機(jī)構(gòu)在慢性病診療及管理方面存在的問(wèn)題，如對(duì)疾病的認(rèn)知差和疾病低控制率等，不但應(yīng)該健全現(xiàn)有的全科醫(yī)生培訓(xùn)制度，更應(yīng)該重視激勵(lì)當(dāng)前全科醫(yī)生在職期間的培訓(xùn)計(jì)劃以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。保障他們?cè)谕獬鲭x崗接受全科醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)也有足夠的收入，對(duì)于接受培訓(xùn)的全科醫(yī)生，頒發(fā)有一定價(jià)值及意義的資格證書(shū)。同時(shí)，可利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)構(gòu)建與激勵(lì)措施相關(guān)的全科醫(yī)生監(jiān)管系統(tǒng)，以確保監(jiān)測(cè)實(shí)踐、結(jié)果評(píng)價(jià)及責(zé)任追究。這不僅要求全面的質(zhì)量指標(biāo)、可信的數(shù)據(jù)和深入的數(shù)據(jù)分析，還需添加財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)方面的激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)，這些舉措都必須及時(shí)、準(zhǔn)確和具有可操作性。

5.3 發(fā)揮內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，避免外部威脅（ST）

全科醫(yī)生基層診療實(shí)踐中目前存在的問(wèn)題在于認(rèn)同度低，需強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的重要性，并努力提升全科醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度，例如包括同理心和共同決策，以在患者和全科醫(yī)生之間建立信任。同時(shí)健全上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生選派及激勵(lì)機(jī)制，積極引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉，合理分配醫(yī)療資源，以提高社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)院的滿(mǎn)意度和基層醫(yī)院服務(wù)水平。同時(shí)，我們需要通過(guò)教育和宣傳等方式提高我國(guó)居民尤其是老年人在自我健康管理方面的認(rèn)識(shí)。這可以幫助我們應(yīng)對(duì)潛在威脅，提高服務(wù)質(zhì)量。

5.4 減少內(nèi)部劣勢(shì)，克服外部威脅（WT）

目前居民仍對(duì)全科醫(yī)生了解較少，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度的實(shí)施，可以讓社區(qū)居民更加了解全科醫(yī)生，全科醫(yī)生也能夠更直接地為社區(qū)居民提供專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)在常規(guī)診療服務(wù)過(guò)程中，可以將健康宣教等工作有效落實(shí)[13]。

一項(xiàng)全國(guó)性橫斷面研究[14]表明，年齡、地區(qū)、收入、管理責(zé)任、加班情況、工作滿(mǎn)意度和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)和家庭醫(yī)生認(rèn)同度呈顯著相關(guān)性。當(dāng)更好地了解全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的預(yù)測(cè)因素，則可采取一些措施提升家庭醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同，來(lái)維持全科醫(yī)生群體的穩(wěn)定性。

全球在預(yù)防和管理慢性病方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)也值得我們學(xué)習(xí)。國(guó)外有研究[16]通過(guò)評(píng)估在初級(jí)或社區(qū)護(hù)理環(huán)境中實(shí)施的針對(duì)身體健康問(wèn)題的慢性疾病管理干預(yù)措施的健康結(jié)果模式，指出了初級(jí)衛(wèi)生保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是有效管理長(zhǎng)期疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧[17]也發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生在初級(jí)或社區(qū)護(hù)理環(huán)境中實(shí)施的針對(duì)身體健康問(wèn)題的慢性疾病管理干預(yù)措施可以改善健康結(jié)果。也有學(xué)者從全球范圍內(nèi)來(lái)研究慢性病預(yù)防和管理以及慢性病與社會(huì)、行為和社區(qū)因素之間的關(guān)系，并且認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)生在其中的作用[18]。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證明了全科醫(yī)生在慢性病管理中的重要作用，并為我們提供了改進(jìn)慢性病管理策略的重要參考。

綜上所述，提升全科醫(yī)生診治及管理慢性病能力，關(guān)鍵在于全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。目前我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍無(wú)論是質(zhì)量及數(shù)量較10年前有明顯提升，但仍未達(dá)到我國(guó)慢性病患者診療所需，同時(shí)仍需進(jìn)一步的研究完善理論基礎(chǔ)，為實(shí)踐提供充分指導(dǎo)。