中醫(yī)藥療法在ICU患者腹瀉中的應(yīng)用進(jìn)展

郭麗紅 魏玉蓮 侯 君 房曉杰* 張經(jīng)緯

（1.淄博市中心醫(yī)院鼻科，山東 淄博，255000；2.淄博市中心醫(yī)院護(hù)理部，山東 淄博，255000）

營養(yǎng)支持在危重患者的治療過程及預(yù)后中具有重要作用。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)及重癥學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medicine，ASPEN/SCCM）[1]和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）[2]指出：對(duì)于ICU患者，若胃腸道功能良好，推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期腸道營養(yǎng)是ICU患者的首選治療方法，往往在提高患者的營養(yǎng)水平的基礎(chǔ)上，促使患者腸道組織和功能保持完整，加快病情的恢復(fù)。但在臨床上，ICU患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，易發(fā)生腹瀉、誤吸、腹脹等并發(fā)癥，其中腹瀉的發(fā)生率最高至63%，腹瀉易引起患者電解質(zhì)紊亂、壓瘡等，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中腹瀉發(fā)生的預(yù)防與控制較為重要。目前，中醫(yī)藥療法在ICU患者ENAD中取得了較好的應(yīng)用效果?；诖耍疚尼槍?duì)腹瀉的發(fā)生影響因素、發(fā)生機(jī)制及中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的影響因素

引起ICU患者ENAD相關(guān)因素有多種，如患者因素、營養(yǎng)液相關(guān)因素、相關(guān)治療因素、醫(yī)護(hù)因素。準(zhǔn)確識(shí)別腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)因素是保證腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)，有相關(guān)指南指出，當(dāng)患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，推薦采用Hart腹瀉計(jì)分法來進(jìn)行腹瀉評(píng)估，但目前對(duì)于ENAD風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尚未形成[4]。

1.1 患者因素

1.1.1 低蛋白血癥

低蛋白血癥是指血漿總蛋白＜60 g/L和（或）血漿白蛋白＜35 g/L，對(duì)于危重患者來說，低蛋白血癥的主要原因是機(jī)體在危重應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白合成不足、消耗過多[5]。而低蛋白血癥導(dǎo)致危重患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因可能為腸道菌群失調(diào)或腸絨毛吸收障礙[6]。鄭菁等[7]研究發(fā)現(xiàn)，存在低蛋白血癥的ICU患者腹瀉的發(fā)生率高，這可能與ICU患者在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗和分解速度較快，血清白蛋白下降，引起胃腸道黏膜水腫，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，降低患者對(duì)食物的耐受有關(guān)。另外，腸黏膜缺損會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)加速，腸道黏膜分泌增多（正常定殖的轉(zhuǎn)型厭氧菌隨上皮細(xì)胞的壞死而最終脫落），影響腸道消化和吸收，加重腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的發(fā)生[6]。

1.1.2 腸道感染因素

胃腸道作為最大的生物庫之一，它包含的細(xì)菌種類繁多。當(dāng)組織變得缺血、氧氣含量低，或者炎癥介質(zhì)大量釋放時(shí)，胃黏膜屏障是最易受影響、最先遭受破壞的部分[8]。在腸道，細(xì)菌的繁殖和毒性的提升，將會(huì)導(dǎo)致腹瀉。ICU患者的侵襲性操作，如鼻飼、氣管插管和切開插管等，有可能增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致腹瀉。因此，對(duì)于此類原因引發(fā)的腹瀉，應(yīng)及時(shí)治療其原發(fā)病、嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，并盡量減少侵襲性操作，如鼻飼、灌腸等，以避免這些操作導(dǎo)致感染的發(fā)生。要堅(jiān)持每次餐后對(duì)食物和餐具進(jìn)行消毒，為感染性腹瀉患者提供嚴(yán)格的床邊隔離措施，以防止交叉感染的發(fā)生[9-10]。

1.2 營養(yǎng)液相關(guān)因素

1.2.1 營養(yǎng)液的種類、溫度、速度、劑量、濃度及配方

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑多為混懸液，且種類繁多。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)液可提高患者耐受性，降低腹瀉發(fā)生率。營養(yǎng)液輸注時(shí)溫度過低、速度過快、總量過大、濃度過高均可增加患者腹瀉發(fā)生率。營養(yǎng)液溫度過低（專家共識(shí)建議對(duì)于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)推薦將營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫；對(duì)于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于38～42 ℃為宜[11]），胃腸道黏膜受到刺激后導(dǎo)致胃腸道痙攣或血管收縮，引起腹瀉。李琴等[12]研究顯示，在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液24 h內(nèi)，輸注速度遞增可以直接影響患者的腹內(nèi)壓，患者容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適現(xiàn)象。有研究表明，當(dāng)每日的腸內(nèi)營養(yǎng)液總量大于1 000 mL，或在短時(shí)間內(nèi)輸入大于500 mL時(shí)，胃液、胰液分泌增加，加快腸蠕動(dòng)，營養(yǎng)液在經(jīng)過十二指腸時(shí)，胰頭分泌大量有活性的胰液，排入腸道內(nèi)，導(dǎo)致腹瀉[13]。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度過高時(shí)，胃腸道需分泌大量的水分以稀釋溶液的濃度，大量水分在進(jìn)入胃腸道后可刺激腸蠕動(dòng)，使蠕動(dòng)加快引起滲透性腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致患者腹瀉發(fā)生，如脂肪過高可引起腸道吸收脂肪不良而致脂肪痢疾，缺乏膳食纖維時(shí)，腸道黏膜表面缺乏黏液保護(hù)層，正常腸黏膜細(xì)胞萎縮，導(dǎo)致結(jié)腸對(duì)水、鈉及營養(yǎng)吸收障礙，從而增加腹瀉發(fā)生率。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間、質(zhì)量

MOUSAVIAN S Z等[14]研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間＞21 d、腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間＞11 d，則會(huì)增加患者腹瀉發(fā)生率。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)劑在臨床使用過程中，若打開未使用，放入冰箱2～6 ℃儲(chǔ)存，有效期為24 h；正在使用的營養(yǎng)液，有效期≤24 h。因此，在臨床使用腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)需記錄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開啟的日期與時(shí)間；將營養(yǎng)制劑放置在合適的溫度儲(chǔ)存。

1.3 相關(guān)治療因素

1.3.1 機(jī)械通氣

呼吸機(jī)正壓通氣影響胃腸道的血液循環(huán)和肝膽排泄，弱化胃腸道消化功能，減緩吸收，從而導(dǎo)致腹瀉；另外行經(jīng)口氣管插管的患者，當(dāng)口咽部分泌物進(jìn)入胃腸道，其分泌物經(jīng)過細(xì)菌的大量繁殖，腸道內(nèi)的定殖細(xì)菌便會(huì)發(fā)生菌群失調(diào)，產(chǎn)生腹瀉[15]。因此對(duì)于應(yīng)用機(jī)械通氣的危重癥患者，建議采取分次給予營養(yǎng)液的方式降低腹瀉發(fā)生率。

1.3.2 藥物的使用

抗生素、鉀制劑、抑酸藥、通便或緩瀉劑等藥物的不規(guī)范使用，可增加腹瀉的發(fā)生率。ICU患者因感染需要大量使用廣譜抗生素，大劑量抗生素的不規(guī)范使用破壞了腸道正常菌群，從而導(dǎo)致腹瀉[16]。鉀制劑與營養(yǎng)液可導(dǎo)致變質(zhì)或使藥物不能與營養(yǎng)液完全相容，高滲性的鉀制劑大量水進(jìn)入腸腔，超過小腸吸收能力增加腹瀉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，ICU危重患者因長期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，為緩解便秘癥狀而使用通便或緩瀉劑，長期使用此類藥物也會(huì)引起患者腹瀉[11]。

1.4 醫(yī)護(hù)因素

醫(yī)護(hù)因素包括對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)識(shí)、對(duì)患者的評(píng)估不足、無菌觀念不強(qiáng)等方面。任珊等[17]調(diào)查表明50%以上醫(yī)護(hù)人員不常規(guī)補(bǔ)充蛋白，ASPEN指南中提出，蛋白攝入目標(biāo)為1.2～2.0 g/（kg·d）[2]，在關(guān)注熱量補(bǔ)充的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注蛋白補(bǔ)充是否充足；另外，研究結(jié)果還指出約1/3醫(yī)護(hù)人員在工作中無喂養(yǎng)預(yù)案及流程。未來研究應(yīng)開發(fā)ICU患者ENAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者危險(xiǎn)因素及胃腸道功能，制訂個(gè)性化、合理化的營養(yǎng)方案，從而減少ENAD的發(fā)生[11]。

2 ENAD的中醫(yī)治療方法

目前，針對(duì)ENAD的治療以藥物治療為主，非藥物治療方法為輔，而中醫(yī)在ENAD治療方面也在不斷完善。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ENAD屬于“泄瀉”的范疇，最主要?dú)w因于“大腸脈絡(luò)失養(yǎng)”，脾主運(yùn)化水谷和水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃之后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，而成泄瀉?！?017年泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[18]中將泄瀉分為：食滯胃腸、寒濕困脾、腸道濕熱、肝氣乘脾、脾氣虧虛、腎陽虧虛等六型?！吨嗅t(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[19]中將泄瀉分為：風(fēng)寒瀉、寒濕瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉六類。“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[20]根據(jù)病情緩急將泄瀉分為暴瀉和久瀉，暴瀉包括寒濕內(nèi)盛、食滯腸胃、濕熱傷中三類；久瀉包括：脾胃虛弱、肝氣乘脾、腎陽虛衰三類。其中ICU患者常見的泄瀉的證型多為脾腎陽虛型、寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證型[21]。本文主要介紹“脾腎陽虛型、寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證型”ICU患者的中醫(yī)治療方法。

2.1 中醫(yī)外治法

目前，我國針對(duì)ENAD的中醫(yī)治療方法主要有艾灸、穴位按摩、穴位貼敷、針刺電針等外治法。

2.1.1 艾灸

此方法主要針對(duì)脾腎陽虛型，艾灸是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的護(hù)理技術(shù)，艾灸能改善微循環(huán)，觸發(fā)經(jīng)氣，使氣血流通循經(jīng)于五臟六腑、四肢百骸。其中艾葉苦辛，性溫，純陽之性，治療時(shí)艾的藥性可通過體表穴位滲透到體內(nèi)而起到疏通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)臟腑的作用；而且神闕灸可統(tǒng)治諸病，具有天然熱敏點(diǎn)。因此，灸神厥穴可以通過艾的溫通作用與火的陽熱屬性刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理脾氣，從而達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的。陸慧芬等[22]對(duì)ICU的ENAD患者給予神闕溫和灸，結(jié)果顯示神闕溫和灸可有效降低ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率。姜晽等[23]采用子午流注納支法腹部穴位雷火灸法對(duì)ENAD進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示子午流注納支法腹部穴位雷火灸法在治療腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉療效顯著。

雖神闕溫和灸對(duì)ICU的ENAD患者具有療效較好、操作簡便、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于意識(shí)障礙或感知能力下降的ICU患者來說易發(fā)生皮膚燙傷或藥物過敏的風(fēng)險(xiǎn)。因此，此類療法適宜在患者意識(shí)清醒且無皮膚損傷的情況下應(yīng)用，臨床使用時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估及判斷患者的意識(shí)狀況、皮膚情況、患者反應(yīng)。

2.1.2 穴位按摩、穴位貼敷

此方法主要針對(duì)脾腎陽虛型，穴位按摩通過多穴位的手法刺激，增強(qiáng)患者脾胃運(yùn)化，受納能力，降低腹瀉的發(fā)生率、改善患者預(yù)后。趙吉會(huì)等[24]對(duì)ICU ENAD患者實(shí)施中醫(yī)穴位按摩療法，此方法縮短了止瀉時(shí)間，治療前后癥狀明顯減輕，在腹瀉治療及癥狀改善方面有顯著效果。儲(chǔ)倩倩等[25]研究結(jié)果表明，耳穴壓豆法與穴位按摩法聯(lián)合使用降低Hart腹瀉評(píng)分，改善腹瀉癥狀，縮短腹瀉治療時(shí)間。

穴位貼敷療法是將中藥敷貼于穴位上，通過穴位刺激和藥物透過肌膚吸收而起作用的方法，已被證實(shí)在重癥腹瀉患者中具有較好的療效。潘琪妮等[26]研究結(jié)果顯示中藥穴位貼敷能更有效改善患者腹瀉情況、大便性狀等胃腸道癥狀。

由此可見，穴位按摩、穴位貼敷療法簡單易操作，聯(lián)合耳穴壓豆法、子午流注納支法等，其協(xié)同作用效果更顯著，且無藥物不良反應(yīng)，易于護(hù)士在臨床操作。

2.1.3 針刺或電針法

此方法主要針對(duì)脾腎陽虛型，針刺療法在促進(jìn)胃腸道動(dòng)力方面有其獨(dú)特的優(yōu)越性，近年來引起國內(nèi)外學(xué)者的重視。國內(nèi)學(xué)者將針刺治療在重癥患者中應(yīng)用，探討了該療法在胃腸動(dòng)力與早期喂養(yǎng)耐受性方面的效果，結(jié)果表明針刺能夠改善患者的腹瀉、腹脹等胃腸功能[27]。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果表明，對(duì)于具有喂養(yǎng)不耐受和胃腸功能障礙高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者來說，針刺能夠減少患者腹脹、腹瀉、嘔吐、反流發(fā)生率，升高前白蛋白和白蛋白水平[28]。但對(duì)于電針或針刺的刺激強(qiáng)度、穴位選擇等未有循證依據(jù)，因此對(duì)于臨床護(hù)理人員來說此方法需要經(jīng)過中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，且具有施針資格證方可進(jìn)行，這對(duì)于ICU緊缺護(hù)理人員的現(xiàn)狀來說，人員配置、培訓(xùn)機(jī)制等因素限制了其發(fā)展。

2.2 中藥療法

據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論，中醫(yī)藥技術(shù)能夠?qū)ξＶ匕Y患者喂養(yǎng)不耐受問題提供顯著改善。這些效果主要通過改善胃腸功能得以實(shí)現(xiàn)，其優(yōu)勢(shì)包括：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)重要臟器功能；刺激胃腸道屏障功能的提升，增加腸道動(dòng)力，改善腸道微循環(huán)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)；同時(shí)協(xié)調(diào)臟腑功能，優(yōu)化營養(yǎng)物質(zhì)的利用、代謝、消化和吸收過程，提升危重癥患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。中醫(yī)藥技術(shù)對(duì)于危重癥患者的免疫和炎癥因子具有良好的調(diào)節(jié)作用。臨床多采用腸道益生菌和胃腸黏膜保護(hù)劑，在治療過程中有加重胃腸功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，中醫(yī)藥在治療患者腹瀉、腹脹等胃腸功能紊亂方面有顯著療效，主要以以下4種方劑為主。

2.2.1 加味半夏瀉心湯

此療法主要針對(duì)寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證型腹瀉患者，此類患者主要表現(xiàn)為脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜，清濁相混，既有脾腎陽虛證部分見證，又有脾胃濕熱證部分見證，治療時(shí)當(dāng)以溫上清下，補(bǔ)瀉兼施，寒熱并調(diào)為原則。陳志冬等[29]研究結(jié)果顯示，半夏瀉心湯可明顯改善患者腹瀉程度，且用藥不良反應(yīng)較少，可以在臨床使用。

2.2.2 參苓白術(shù)散

參苓白術(shù)散具有抗感染、改善免疫功能及調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用，可以達(dá)到益氣健脾的目的。此方可改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，通過提高患者血漿蛋白水平降低患者腹瀉發(fā)生率，縮短腹瀉時(shí)間。

2.2.3 甘草瀉心湯合五苓散加減方

此藥方主要針對(duì)寒熱錯(cuò)雜、脾虛水停證型的腹瀉患者，藥方中黃連、黃芩清腸道濕熱，半夏降逆，黨參、白術(shù)健脾燥濕，干姜溫中，桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉利尿，炙甘草健脾和中、調(diào)和諸藥[30]。諸藥合用，能夠清熱溫中、健脾滲濕，針對(duì)其寒熱錯(cuò)雜、脾虛水停的特點(diǎn)，但該中藥方對(duì)于腸道菌群以及胃腸道激素分泌是否有調(diào)節(jié)作用尚未得到驗(yàn)證。

2.2.4 加味桃花湯

國內(nèi)學(xué)者在桃花湯基礎(chǔ)上加入了黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕；山藥、蓮子肉助黨參、白術(shù)、茯苓以健脾益氣，祛濕止瀉，該藥方在ENAD中取得了較好的療效，患者大便次數(shù)明顯減少，腹痛腹脹等情況明顯緩解，縮短了腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)長及住院時(shí)間[31]。

3 小結(jié)

綜上所述，ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生的腹瀉受多種因素的影響，因此對(duì)患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估顯得尤為重要。中醫(yī)藥療法在ENAD中的應(yīng)用較為廣泛，且取得了較好的治療效果。但在中醫(yī)藥治療ENAD中，對(duì)護(hù)士中醫(yī)相關(guān)知識(shí)與技能要求較高。因此，建議加強(qiáng)對(duì)護(hù)士中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，以多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)ENAD進(jìn)行防治，改善患者的生存與生活質(zhì)量。