侯方圓 段衍超

[摘要]?在多發(fā)性骨髓瘤（multiple?myeloma，MM）中，骨髓瘤細(xì)胞不僅存在于骨髓內(nèi)，其還可進(jìn)入外周血中循環(huán)成為循環(huán)漿細(xì)胞（circulating?plasma?cell，CPC）。多項(xiàng)研究表明，CPC可預(yù)示MM患者的不良結(jié)局，CPC數(shù)量越多，患者的預(yù)后越差。本文對CPC在MM中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為有效利用CPC診治MM提供新思路。

[關(guān)鍵詞]?多發(fā)性骨髓瘤；循環(huán)漿細(xì)胞；腫瘤微環(huán)境；細(xì)胞遺傳學(xué)；預(yù)后

[中圖分類號]?R551??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.028

多發(fā)性骨髓瘤（multiple?myeloma，MM）是一種由骨髓中的惡性細(xì)胞單克隆增殖所引起的漿細(xì)胞腫瘤[1]。骨髓瘤細(xì)胞不僅存在于骨髓基質(zhì)中，其可離開原發(fā)灶進(jìn)入外周血中循環(huán)成為循環(huán)漿細(xì)胞（circulating?plasma?cell，CPC），這可能與腫瘤微環(huán)境（tumor?microenvironment，TME）中骨髓瘤細(xì)胞對骨髓基質(zhì)的黏附性降低、侵襲與遷移能力增強(qiáng)、歸巢過程受阻等有關(guān)。骨髓瘤細(xì)胞可通過降解基底膜，形成細(xì)胞可通過的間隙，從而允許骨髓瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血中[2]。另外，細(xì)胞遺傳學(xué)的異?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)某些基因的表達(dá)促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。研究發(fā)現(xiàn)，CPC與MM患者預(yù)后密切相關(guān)，CPC的存在常預(yù)示患者預(yù)后不良，患者的總生存期（overall?survival，OS）、無進(jìn)展生存期（progression?free?survival，PFS）較短，且該類患者在腫瘤負(fù)荷、疾病進(jìn)展、自體干細(xì)胞移植效果等多方面均表現(xiàn)不佳[3]。本文對CPC在MM中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為有效利用CPC診治MM提供新思路。

1??CPC的產(chǎn)生機(jī)制

目前，CPC的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，其具體機(jī)制可能涉及以下兩方面。

1.1??TME

TME在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，漿細(xì)胞的彌散與髓內(nèi)微環(huán)境中有利于漿細(xì)胞保留的細(xì)胞黏附性喪失有關(guān)。Paiva等[4]研究認(rèn)為，與髓內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞相比，CPC中整合素（CD11a/CD11c/CD29/?CD49d/CD49e）、黏附因子（CD33/CD56/CD117/?CD138）的表達(dá)減少，漿細(xì)胞對骨髓基質(zhì)的錨定能力降低，對骨髓基質(zhì)的依賴性降低，從而易進(jìn)入外周血中進(jìn)行循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，TME中高度表達(dá)的CXC基序趨化因子配體12（C-X-C-motif?chemokine?ligand?12，CXCL12）與CXC基序趨化因子受體（C-X-C-?motif?chemokine?receptor，CXCR）4相互作用介導(dǎo)髓內(nèi)漿細(xì)胞的歸巢，阻斷CXCL12與CXCR4的相互作用可中斷骨髓瘤細(xì)胞與TME的接觸，導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)中[5]。骨髓瘤細(xì)胞還可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix?metalloproteinase，MMP）-9，其屬于MMP家族的明膠酶類，可降解細(xì)胞外基質(zhì)，其分泌的增多可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲。在MM患者中，多配體蛋白聚糖-1（syndecan-1，SDC-1）的低表達(dá)與腫瘤擴(kuò)散有關(guān)，骨髓瘤細(xì)胞通過肝素酶切割SDC-1，引起SDC-1脫落，進(jìn)而有助于骨髓瘤細(xì)胞的運(yùn)動并誘導(dǎo)其遷移。在同基因小鼠模型中，應(yīng)用SDC-1阻斷抗體使SDC-1的數(shù)量下降可迅速誘導(dǎo)漿細(xì)胞轉(zhuǎn)移至外周血中[6]。隨著腫瘤細(xì)胞的快速增殖，骨髓基質(zhì)出現(xiàn)高缺氧區(qū)域，缺氧可促進(jìn)轉(zhuǎn)錄因子Snail和Twist1的表達(dá)，從而促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化；缺氧誘導(dǎo)因子-2α可促進(jìn)CXCL12的表達(dá)，降低CXCR4的水平，導(dǎo)致CXCR4信號通路被抑制，其還可上調(diào)MM漿細(xì)胞趨化因子受體1（chemokine?receptor?1，CCR1）的表達(dá)，并與趨化因子配體3（chemokine?ligand?3，CCL3）形成CCL3/CCR1信號通路，導(dǎo)致細(xì)胞對外源性CXCL12脫敏，對基質(zhì)細(xì)胞來源的CXCL12應(yīng)答降低，迫使其從生態(tài)位釋放并在其他更加適合的生態(tài)位繼續(xù)生長[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-6還可通過增加髓內(nèi)血管的通透性、降低CD138的黏附作用，增強(qiáng)骨髓瘤細(xì)胞的外滲運(yùn)動能力，進(jìn)而在外周血中被檢測到[8]。

1.2??細(xì)胞遺傳學(xué)異常

細(xì)胞遺傳學(xué)異常可使骨髓瘤細(xì)胞發(fā)生畸變，從而獲得免疫逃逸能力和擴(kuò)增能力，并進(jìn)入外周血中。研究發(fā)現(xiàn)，在t（4；14）陽性MM患者中，組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶NSD2過表達(dá)導(dǎo)致下游轉(zhuǎn)錄因子Twist1的表達(dá)上調(diào)，腫瘤的擴(kuò)散速度增加，疾病加速進(jìn)展[9]。Besse等[10]通過對髓外發(fā)病患者的細(xì)胞遺傳學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)13號染色體缺失或許是MM細(xì)胞逃離骨髓基質(zhì)的原因之一。另有研究發(fā)現(xiàn)，在t（14；16）陽性MM患者中，轉(zhuǎn)錄因子MAF和MAFB發(fā)生構(gòu)成性過表達(dá)，通過上調(diào)整合素β7等的表達(dá)使骨髓瘤細(xì)胞彌散性增加；與此同此，監(jiān)測到前遷移受體胰島素樣生長因子1受體、CCR1的表達(dá)上調(diào)，其或許也在骨髓瘤細(xì)胞的彌散過程中發(fā)揮作用[11]。除染色體易位外，其他繼發(fā)性染色體異常和突變可能會增強(qiáng)單個亞克隆的傳播能力。染色體17p缺失可導(dǎo)致腫瘤抑制因子TP53發(fā)生錯義突變而完全失活，而p53的表達(dá)下降可抑制E-鈣黏著蛋白的表達(dá)，促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，降低細(xì)胞對基質(zhì)的黏附；其還可通過上調(diào)微RNA（microRNA，miRNA）-19a/CXCR5的水平，促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的侵襲[12]。研究發(fā)現(xiàn)，miR-?23啟動子高甲基化導(dǎo)致miR-23的表達(dá)下降，進(jìn)而介導(dǎo)尿激酶型纖溶酶原激活物在骨髓瘤細(xì)胞中異常表達(dá)，而尿激酶型纖溶酶原激活物的過表達(dá)可促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的侵襲[13]。

2??CPC的檢測方法

目前，臨床尚無CPC檢測的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床中將可用于CPC檢測的技術(shù)平臺根據(jù)有無標(biāo)記分為兩種[14]。微流控芯片技術(shù)屬于無標(biāo)記技術(shù)，其具有樣品消耗少、分離效率高等特點(diǎn)，在CPC分離研究中具有諸多優(yōu)勢；但其也存在芯片通道小、管道易阻塞、處理過程中難以保持細(xì)胞活性等缺點(diǎn)，在一定程度上限制其大規(guī)模應(yīng)用[15]。多色流式細(xì)胞術(shù)基于標(biāo)記技術(shù)檢測細(xì)胞數(shù)量，其具有靈敏度不穩(wěn)定、未標(biāo)準(zhǔn)化、檢測時樣本易被稀釋等缺點(diǎn)。在臨床工作中，常采用外周血涂片方法觀察CPC數(shù)量。這主要是因?yàn)橥庵苎科^察到的CPC的細(xì)胞較成熟，易被辨認(rèn)。此外，CPC具有間歇活躍性及長時間靜止期，遵循與CD34相同的晝夜節(jié)律[16]。不同時期測得的CPC數(shù)量可能存在差異，是否需要分時段測定有待確定。

3??CPC在MM患者預(yù)后中的應(yīng)用

MM患者的生存時間存在較大異質(zhì)性。研究表明，CPC的存在代表新診斷MM、意義未明單克隆丙種球蛋白血癥、冒煙型多發(fā)性骨髓瘤（smoldering?multiple?myeloma，SMM）、接受自體干細(xì)胞移植患者的預(yù)后不良[17]。

3.1??OS和PFS

CPC常預(yù)示患者的OS和PFS較差。MM初診斷、復(fù)發(fā)時及患者進(jìn)行自體干細(xì)胞移植前，CPC的存在對患者的OS、PFS均有負(fù)面影響；對CPC的最佳臨界值進(jìn)行定義，證實(shí)CPC高于臨界值患者的OS與PFS均顯著低于CPC低水平患者[18-19]。

3.2??腫瘤負(fù)荷

CPC和髓內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞存在類似的基因譜，CPC與髓內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞呈正相關(guān)，CPC數(shù)量越多代表MM患者機(jī)體的腫瘤負(fù)荷越高，患者的預(yù)后越差。

3.3??疾病進(jìn)展

CPC數(shù)量越多，MM的進(jìn)展越快。Bianchi等[20]研究證實(shí)，伴有高水平CPC的SMM患者在確診后的2～3年內(nèi)有較高的進(jìn)展風(fēng)險。伴有高水平外周血漿細(xì)胞的意義未明單克隆丙種球蛋白血癥和SMM患者短期內(nèi)易進(jìn)展為MM，這類患者往往需要進(jìn)行早期治療以干擾其進(jìn)展[21-23]。

3.4??預(yù)后分期

CPC水平有助于進(jìn)一步細(xì)化患者預(yù)后的危險分層。Galieni等[24]研究發(fā)現(xiàn)，CPC陽性修訂的國際分期系統(tǒng)（revised?international?staging?system，R-ISS）Ⅱ期患者的OS、PFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gonsalves等[25]研究發(fā)現(xiàn)，≥5CPCs/μl在R-ISS分期中具有臨床意義，提出將R-ISSⅠ期和（或）Ⅱ期外周血中≥5CPCs/μl患者定義為R-ISSⅡB期。目前，國際上對于CPC的最佳臨界值尚未統(tǒng)一意見，但上述研究均說明將CPC納入R-ISS可幫助臨床工作者更加有效地評估患者病情。

3.5??細(xì)胞增殖狀態(tài)

CPC可代表體內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)。Ki67是一種標(biāo)記細(xì)胞增殖狀態(tài)的核抗原，其表達(dá)水平與細(xì)胞增殖有關(guān)，其功能與有絲分裂密切相關(guān)[26]。研究發(fā)現(xiàn)，CPC陽性患者腫瘤細(xì)胞數(shù)與Ki67表達(dá)水平可能存在正相關(guān)，CPC水平越高，骨髓細(xì)胞增殖狀態(tài)越活躍[27]。

3.6??自體干細(xì)胞移植

自體干細(xì)胞移植前，CPC的存在可能是一種負(fù)面因素。Chakraborty等[28]在接受自體干細(xì)胞移植前的患者研究中發(fā)現(xiàn)，CPC組及無CPC組患者在自體干細(xì)胞移植后的嚴(yán)格完全緩解發(fā)生率、中位PFS、中位OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.7??與漿細(xì)胞白血病的關(guān)系

漿細(xì)胞白血病是最具侵襲性的單克隆抗體病，其定義為CPC>20%或漿細(xì)胞絕對值>2.0×109/L。2021年，F(xiàn)ernández等[29]將這一閾值降至5%。而在最新的研究中，Jelinek等[30]提出，將CPC>2%的MM患者被定義為新的預(yù)后不良超高危亞組，即超高危漿細(xì)胞白血病樣MM患者，這部分患者患有類似于漿細(xì)胞白血病特征的超高風(fēng)險疾病。

4??小結(jié)與展望

CPC自骨髓基質(zhì)進(jìn)入到外周血中有多種原因，TME和細(xì)胞遺傳學(xué)異常在其中起重要作用。CPC作為一種新的獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物，其存在提示患者的OS、PFS、疾病進(jìn)展等多方面表現(xiàn)不佳。目前，對于CPC如何有效指導(dǎo)臨床診治仍未得出一致的結(jié)論，是否可定義最佳臨界值及進(jìn)一步完善預(yù)后分期模型有待進(jìn)一步研究，從而精確制訂治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–09）

（修回日期：2023–11–16）