10F 豬尾引流管在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

路雪雷,趙臣亮,于士昌,趙 亮 （河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，河北 石家莊 050000）

隨著工業(yè)和交通的日趨發(fā)達(dá)以及空氣狀況的變化，肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)肺癌相關(guān)死亡約占所有癌癥相關(guān)死亡的20%，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。解剖性肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃仍是治療肺癌最有效的手段之一[2-3]。隨著單孔胸腔鏡的興起與普及，手術(shù)切口由最初的多切口逐漸發(fā)展為3 cm 的單切口，患者創(chuàng)傷越來(lái)越小，恢復(fù)越來(lái)越快。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管以達(dá)到引流胸腔積氣、積液的目的。但部分患者留置引流管時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛、不適感，嚴(yán)重時(shí)需要應(yīng)用止痛藥物，少數(shù)患者拔出引流管后會(huì)出現(xiàn)切口愈合不良，影響患者下床活動(dòng)及術(shù)后恢復(fù)，這些不良反應(yīng)與引流管管徑、置管時(shí)間密切相關(guān)[4]。既往臨床最常用的胸腔引流管為28F 硅膠引流管，其管徑粗大、質(zhì)地堅(jiān)硬，不易打折，引流效果較好，廣泛應(yīng)用至今，但其需要預(yù)留留置線固定引流管，往往會(huì)引起患者疼痛，影響下床活動(dòng)，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)[5]。豬尾引流管常見(jiàn)管徑為8～14F，材質(zhì)柔軟，置管時(shí)切口小、患者痛苦少、耐受好，肺組織損傷風(fēng)險(xiǎn)低。有學(xué)者嘗試在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后留置8F豬尾管，結(jié)果顯示術(shù)后切口滲液較少，切口愈合情況較好，大大減輕了患者術(shù)后切口疼痛，但引流管過(guò)細(xì)術(shù)后部分患者出現(xiàn)堵塞，出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫或因氣胸再次置入胸管，因此該引流管現(xiàn)僅用于部分行楔形切除患者[6]。基于此，在先前研究的基礎(chǔ)上，本研究將10F 豬尾引流管應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后胸腔引流，并觀察患者術(shù)后切口疼痛及引流效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021 年1 月至2022年6月120例接受單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲；具有肺癌單孔胸腔鏡肺葉切除的手術(shù)指征；術(shù)前檢驗(yàn)、檢查能夠耐受手術(shù)；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確手術(shù)禁忌證；術(shù)前有肺部合并癥，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核；合并膿胸、血胸、惡性胸腔積液；肺部二次手術(shù)；胸腔廣泛致密粘連；肺葉和胸腔其他臟器需同時(shí)切除。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字法，將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組中男39 例，女21 例；年齡39～68 歲，平均（60.52±8.43）歲；臨床分期Ⅰ期33 例，Ⅱ期20 例，Ⅲa 期7 例；鱗癌39 例，腺癌19 例，其他類型肺癌2 例。觀察組中男38 例，女22 例；年齡40～70 歲，平均（60.17±9.63）歲；臨床分期Ⅰ期36 例，Ⅱ期18 例，Ⅲa 期6 例；鱗癌37 例，腺癌17 例，其他類型肺癌6 例。2 組患者年齡、性別、臨床分期、病理類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批（HBZY2022-KY-075-01），患者及家屬自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前氣道準(zhǔn)備[7-8]術(shù)前戒煙2周，練習(xí)腹式呼吸，并進(jìn)行為期1 周的綜合肺康復(fù)治療，包括步行、爬樓梯、傳統(tǒng)功法等物理康復(fù)訓(xùn)練及霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、黏液溶解劑等藥物康復(fù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式 由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)在全身麻醉下行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單，于腋中至腋后線第5 肋間作1 個(gè)3 cm 的手術(shù)切口，游離前、后縱隔胸膜，游離葉動(dòng)、靜脈及氣管分支，應(yīng)用一次性腔鏡直線型切割吻合器分別離斷，離斷葉間裂，切除病變所在肺葉，清掃淋巴結(jié)（至少包括6 組以上淋巴，右肺清掃范圍包括：2、4、7、8、9、10、11、12、13 組淋巴結(jié)；左肺清掃范圍包括：5、6、7、8、9、10、11、12、13組淋巴結(jié)）。

1.2.3 術(shù)后胸腔引流管放置 對(duì)照組患者采用28F 硅膠引流管1 根從偏向手術(shù)切口的一側(cè)放置于后縱隔；觀察組患者采用10F 豬尾引流管于腋后線第7肋間水平放置于后縱隔（若為肺上葉或中葉切除，于鎖骨中線第2 肋間加放1 根10F 豬尾引流管）。2 組患者切口均采用可吸收線皮內(nèi)縫合，引流管采用7 號(hào)絲線縫合固定（對(duì)照組患者放置預(yù)留線，拔管時(shí)打結(jié)收緊）。2 組患者術(shù)后均用相同的水封引流瓶，且不加負(fù)壓吸引。

1.2.4 術(shù)后管理 鎮(zhèn)痛管理：患者自手術(shù)當(dāng)日常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵（麻醉科統(tǒng)一配制），于拔除胸腔引流管時(shí)停止使用。根據(jù)患者疼痛情況，酌情予以地佐辛注射液5 mg 肌肉注射止痛治療。氣道準(zhǔn)備：術(shù)后1 d 應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器（川蓉械備20190134）行呼吸鍛練。術(shù)后常規(guī)給予霧化治療（吸入用布地奈德混懸液2 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 mL，Bid）、化痰治療(鹽酸氨溴索注射液30 mg，Q12)、抗炎治療(頭孢呋辛注射液1.5 g，Q12)等治療，術(shù)后3 d 停止應(yīng)用抗生素。術(shù)后鍛煉：術(shù)后第2 天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后第1、3、5 天常規(guī)復(fù)查炎癥指標(biāo)及胸部X射線。拔管指征：①引流管24 h無(wú)漏氣；②胸部X射線片證實(shí)肺復(fù)張良好；③每日胸腔引流量低于100 mL[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2 組患者術(shù)后1、3、5 d 疼痛評(píng)分。記錄患者術(shù)后手術(shù)切口愈合情況、拔管時(shí)間、總引流量及皮下氣腫、肺不張、再次插管發(fā)生率。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估:0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛；10 分為劇烈疼痛[10]。手術(shù)切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)為甲級(jí)愈合；愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、切口未閉合為乙級(jí)愈合；切口化膿需切開(kāi)引流為丙級(jí)愈合[11-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率、肺不張發(fā)生率、再次插管發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；術(shù)后疼痛評(píng)分、總引流量和拔管時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；切口愈合情況以頻數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后第1、3、5天疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后第1、3、5天疼痛評(píng)分比較（，n=60，分）

表1 2組患者術(shù)后第1、3、5天疼痛評(píng)分比較（，n=60，分）

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2.2 患者術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者手術(shù)切口均為甲級(jí)愈合，無(wú)乙級(jí)、丙級(jí)愈合；對(duì)照組患者手術(shù)切口甲級(jí)愈合51 例，乙級(jí)愈合9例，無(wú)丙級(jí)愈合；觀察組患者切口愈合情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2 組患者術(shù)后總引流量、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2 組患者術(shù)后皮下氣腫、肺不張及再次插管發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n=60）

3 討論

肺癌以老年人為高發(fā)人群，隨著肺組織彈性下降，免疫功能降低，其對(duì)肺部手術(shù)的耐受性和應(yīng)激性也顯著降低，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染和肺不張等并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果[13-14]。肺癌手術(shù)屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)中需分離臟層胸膜和壁層胸膜、游離肺門、離斷葉間裂，致使胸膜完整性遭受破壞、肺創(chuàng)面裸露、創(chuàng)面滲出，進(jìn)而引起胸腔積液，阻礙肺復(fù)脹。術(shù)后胸腔殘氣未能及時(shí)排出體外，則會(huì)積聚于縱隔、皮下等疏松組織，進(jìn)一步加重肺不張。胸腔閉式引流術(shù)是在胸腔內(nèi)放置引流管用于排出術(shù)后殘留的氣體、積液及滲出液，促進(jìn)肺復(fù)張，使臟層胸膜和壁層胸膜貼合，是臨床上針對(duì)胸腔手術(shù)后肺復(fù)張不全的一種有效預(yù)防及治療方法[15]。

本研究中，觀察組患者術(shù)后第1、3、5 天疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，切口愈合情況亦優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因，28F 硅膠引流管管徑較大，近端易壓迫肋間神經(jīng)引起患者切口疼痛。部分患者術(shù)中創(chuàng)傷較大，需要長(zhǎng)期攜帶引流管，易引起局部肌肉及皮膚組織缺血、壞死，進(jìn)而引起切口愈合不良，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響術(shù)后舒適度。此外，腫瘤患者術(shù)后疼痛與機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，疼痛反應(yīng)可刺激機(jī)體適應(yīng)性地合成分泌炎癥因子，而炎癥因子的合成分泌也對(duì)組織疼痛的產(chǎn)生與加劇具有正反饋調(diào)節(jié)作用[16-17]。而10F 豬尾引流管無(wú)需原切口留置，于腋后線第7 肋間水平避開(kāi)肋間神經(jīng)放置于后縱隔，由于其管徑小而且具有多個(gè)側(cè)孔，在減輕對(duì)肋間神經(jīng)壓迫的同時(shí)獨(dú)特的豬尾結(jié)構(gòu)又避免了管頭對(duì)膈肌的刺激。在引流方面，本研究結(jié)果表明，2 組患者術(shù)后總引流量、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與麥偉豪等[9]、吳斌等[18]研究相符。證實(shí)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后使用豬尾引流管引流效果確切。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌術(shù)后肺不張發(fā)生率為2%～20%，皮下氣腫發(fā)生率為3%～14%，術(shù)后多次插管發(fā)生率為1%～7%，術(shù)后盡早排出胸腔積氣是預(yù)防術(shù)后肺不張的關(guān)鍵[19-20]。為更好地引流胸腔積氣，本研究對(duì)行肺中葉或上葉切除的觀察組患者于鎖骨中線第2 肋間加放1 根10F 豬尾引流管。本研究由于皮下氣腫、肺不張、再次插管患者中有重疊病例，未統(tǒng)計(jì)總并發(fā)癥發(fā)生率，但分別比較了各并發(fā)癥的發(fā)生率，2 組患者術(shù)后皮下氣腫、肺不張、再次插管發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閆穎偉[21]的研究也證實(shí)10F 豬尾引流管可以滿足術(shù)后引流積氣的需求。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，胸腔留置10F 豬尾引流管替代傳統(tǒng)28F 硅膠引流管，可以保證術(shù)后胸水、積氣的引流效果，同時(shí)不增加肺部并發(fā)癥，還可減輕患者術(shù)后切口疼痛、減少切口愈合不良等，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。