臍動(dòng)脈索在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床意義

梁 勇,孫 晶,張 忠,莫曉東 （.無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院無錫分院普外科，江蘇 無錫 4000；.上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 00040）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP)已有規(guī)范的步驟及操作流程，但隨著手術(shù)病例數(shù)量的積累，以及術(shù)中多變的復(fù)雜情況，術(shù)中難免誤入層面或進(jìn)錯(cuò)間隙，導(dǎo)致標(biāo)志解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，甚至誤傷。筆者曾因誤入層面后意外顯露臍動(dòng)脈索，但利用其恒定位置及固定解剖毗鄰又找回正確層面。因此，本研究結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)探討臍動(dòng)脈索在TAPP 中的解剖及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年6 月至2022 年6 月無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院60例符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)并行TAPP的患者臨床資料?；颊呔鶠槟行?，其中單側(cè)疝51 例、雙側(cè)疝7 例、馬鞍疝2例。根據(jù)術(shù)中是否以臍動(dòng)脈索為標(biāo)志將患者分為按傳統(tǒng)方式分離的對(duì)照組（30 例）和顯露臍動(dòng)脈索的觀察組（30例）。2組患者的年齡、病程、BMI、內(nèi)環(huán)口直徑≥3 cm比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[新瑞臨研（倫）No. 024]，所有患者均簽署知情同意書。

表1 一般情況比較（n=30）

納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型臨床表現(xiàn)及癥狀且經(jīng)超聲或CT明確診斷的成年男性（符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]、易復(fù)性疝）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺相關(guān)內(nèi)科疾病，不能耐受全身麻醉；②既往有下腹部手術(shù)史、TAPP 史，預(yù)判腹腔內(nèi)廣泛粘連無法分離；③嚴(yán)重凝血功能障礙、腹腔內(nèi)感染、窄性腹股溝疝；④存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，以及惡性腫瘤伴大量腹水不適宜植入補(bǔ)片；⑤患有精神類疾病。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前積極控制高血壓、糖尿病等慢性疾病指標(biāo)在合理范圍。積極改善前列腺增生、咳嗽、便秘等腹內(nèi)壓升高癥狀。對(duì)長期口服抗凝藥物者，術(shù)前停藥1 周或橋接治療。完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如預(yù)估手術(shù)時(shí)間較長者可導(dǎo)尿。

手術(shù)步驟：所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高15°平臥位、患側(cè)抬高15°。臍部取1 cm 的弧形切口，建立氣腹，保持腹腔內(nèi)壓力14 mmHg，經(jīng)10 mm Trocar 置入30°腹腔鏡，兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入10 mm、5 mm Trocar，作為主、副操作孔。于疝環(huán)上方2 cm 處以臍內(nèi)側(cè)皺襞外側(cè)為起點(diǎn)，髂前上棘為終點(diǎn)，弧形切開腹膜。以層次清晰優(yōu)先、先易后難為原則逐步擴(kuò)展腹膜前間隙，直至恥骨梳韌帶、輸精管、精索血管等標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)顯露，疝囊走行清楚，肌恥骨孔范圍充足。以輸精管、精索血管、髂血管為主標(biāo)識(shí)，以臍動(dòng)脈索、腹膜反折為輔助標(biāo)識(shí)，將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的組織分離約6 cm 左右，即至輸精管與臍動(dòng)脈索交匯點(diǎn)，完成精索壁化。將裁剪好的補(bǔ)片以疝環(huán)為中心平整鋪放于腹膜前間隙，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)緣覆蓋恥骨結(jié)節(jié)并跨越中線，內(nèi)下方插入恥骨梳韌帶下方約2 cm，邊緣鑲嵌于輸精管與臍動(dòng)脈索交匯點(diǎn)。外側(cè)緣應(yīng)超過內(nèi)環(huán)口至少3 cm，約髂前上棘位置。上緣覆蓋聯(lián)合肌腱2~3 cm，下緣距腹膜反折0.5 cm，以防止提拉腹膜縫合時(shí)補(bǔ)片下緣卷曲。

觀察組患者以臍動(dòng)脈索為標(biāo)識(shí)顯露相應(yīng)解剖層面，并利用輸精管與臍動(dòng)脈索交匯夾角輔助固定補(bǔ)片使其鋪放平整；對(duì)照組患者以常規(guī)分離方法顯露相應(yīng)解剖層面及鋪放補(bǔ)片，用康派特膠點(diǎn)狀固定使其平整?？晌站€連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

術(shù)后處理：常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、托高陰囊，術(shù)區(qū)無需沙袋加壓。根據(jù)術(shù)中創(chuàng)面及患者實(shí)際情況臨時(shí)使用單劑量止血藥，預(yù)防便秘、劇烈咳嗽等以免造成腹內(nèi)壓增高，如出現(xiàn)尿潴留經(jīng)物理方法無法緩解者可臨時(shí)導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中精索壁化時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、膀胱表面出血量、是否完整剝離疝囊、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況，并發(fā)癥包括血清腫、慢性疼痛、尿潴留等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，2 組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較

2 組患者的手術(shù)時(shí)間、疝囊完整剝離率及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組患者的精索壁化時(shí)間長于觀察組，膀胱表面出血量多于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)中情況比較（n=30）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

2 組患者慢性疼痛、尿潴留發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者血清腫發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n=30，例（%）]

3 討論

臍動(dòng)脈索又稱閉鎖的臍動(dòng)脈，是胎兒時(shí)期的動(dòng)脈干，出生后其遠(yuǎn)端鎖形成臍內(nèi)側(cè)韌帶，位于前腹壁的深面[2-3]。該結(jié)構(gòu)自髂內(nèi)動(dòng)脈的前部發(fā)出，沿后腹膜向上、緊貼膀胱側(cè)壁走行，全程被壁層腹膜覆蓋并形成雙層腹膜皺襞附著于腹前壁內(nèi)側(cè)，止于臍環(huán)[4-5]。因臍動(dòng)脈索被認(rèn)為是無功能的退行性結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)無實(shí)際意義且位于腹膜的內(nèi)面，術(shù)中不被常規(guī)顯露，易被忽視，尤其容易與形態(tài)相似的輸精管、變異血管相混淆。但隨著疝外科膜解剖與平面理論研究的深入，臍動(dòng)脈索以其固定的形態(tài)、走行位置以及與膀胱、輸精管特殊的解剖毗鄰關(guān)系在TAPP 中的獨(dú)特作用也越來越受到關(guān)注。

正確層面下的無血操作、重要解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別并避免鄰近臟器、組織的副損傷及補(bǔ)片平整鋪放完全覆蓋肌恥骨孔是TAPP 成功的前提和關(guān)鍵。在胚胎發(fā)育過程中，隨著前腹壁各種組織遷移、轉(zhuǎn)位、融合，腹膜前間隙被多層膜結(jié)構(gòu)分割成多個(gè)解剖層面[6-7]。在不同層次間，存在疏松的無血管或少血管平面[8]，從復(fù)雜的多層結(jié)構(gòu)到單一的平面空間的理解轉(zhuǎn)化，對(duì)實(shí)際手術(shù)操作具有重要指導(dǎo)意義。以往由于對(duì)腹膜前間隙及各層次的名稱、概念、認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，各學(xué)科、學(xué)派均有自主定義。尤其是腹橫筋膜（transversalis fascia,TF）與腹膜前筋膜（preperitoneal fascia,PPF）的分層問題最具有爭議。但隨著血供源性、組織胚胎起源學(xué)以及不同視角的解剖觀察證據(jù)逐漸充實(shí)，TF與腹膜之間的間隙被統(tǒng)稱為腹膜前間隙[9-10]。TF 為單層結(jié)構(gòu)，屬于血管筋膜，PPF 為深、淺2 層，屬于遷移筋膜，兩者屬于完全不同筋膜體系的理念逐漸被大家所認(rèn)可[11-12]。諸多學(xué)者又以PPF 為界將腹膜前間隙分為壁平面和臟平面。Retzius 間隙和Bogros 間隙并不在同一個(gè)層面。正確層面的分離、擴(kuò)展往往需要在不同平面間轉(zhuǎn)換操作。臍動(dòng)脈索位于膀胱兩側(cè)，緊貼膀胱側(cè)壁走行，是PPF 淺層和TF 的共同附著點(diǎn)。同時(shí)，臟、壁平面在臍動(dòng)脈索區(qū)域移行、交匯[13]。從胚胎發(fā)育角度看，臍動(dòng)脈和膀胱被來源于中胚層間充質(zhì)的PPF淺、深層所包裹，均位于臟平面內(nèi)，由于膀胱的充盈和收縮變化，使膀胱前方的Retzius 間隙組織疏松，層次分明。但正是因?yàn)榇颂幗Y(jié)構(gòu)疏松易于分離，更容易使術(shù)者大意，盲目地鈍性撕扯、銳性剪切，很容易誤入層面而渾然不知。我們的體會(huì)是：切開腹膜時(shí)以臍內(nèi)側(cè)韌帶為內(nèi)側(cè)警戒線，可有效保護(hù)膀胱。臍動(dòng)脈索條索樣形態(tài)恒定，解剖位置、走行相對(duì)固定，易于辨認(rèn)，故Retzius 間隙正確的游離操作層面可以臍動(dòng)脈索為標(biāo)記、參照物，緊貼其表面菲薄的PPF淺層與TF之間的壁平面進(jìn)行，盡量保持淺層筋膜的完整性；如果分離組織間隙致密或臍動(dòng)脈索過度裸露，往往提示層次可能有錯(cuò)或?qū)用孢^深，需及時(shí)調(diào)整，找回正確層面。否則，進(jìn)入深層的臟平面可能損傷膀胱固有筋膜、膀胱上動(dòng)脈、閉孔動(dòng)靜脈及恥骨后靜脈叢，甚至造成后期補(bǔ)片侵蝕膀胱的嚴(yán)重后果。

精索壁化和平面貫通的意義在于將補(bǔ)片平整鋪放于腹膜前腔且完整覆蓋整個(gè)肌恥骨孔。而腹膜前環(huán)猶如瓶頸成為精索壁化過程中不可避免的剛性障礙，也是臟、壁平面完全貫通的必經(jīng)之路。Diarra 等[14]提出的精索鞘理論，詮釋了睪丸下降或疝囊的外凸過程中TF、PPF 被整體帶動(dòng)向前移位并隨之遷移包裹疝囊和精索表面形成鞘樣結(jié)構(gòu)，即精索內(nèi)筋膜。而腹膜前環(huán)就是壁平面轉(zhuǎn)向臟平面的PPF。因此，精索壁化操作分離過程中只有充分切開精索內(nèi)筋膜和腹膜前環(huán)，才能將疝囊完整剝離，使輸精管“去腹膜化”，實(shí)現(xiàn)臟、壁平面徹底貫通[15-16]。規(guī)范的精索壁化需將其游離至腹膜反折處，即輸精管與臍動(dòng)脈交匯點(diǎn)。我們的體會(huì)是：精索壁化過程中，如遇過度肥胖或既往有膀胱手術(shù)史、層次不清者，可顯露臍動(dòng)脈索并以其作為參照完成標(biāo)準(zhǔn)的精索壁化。如果術(shù)中輸精管周圍組織粘連致密，無法達(dá)到滿意壁化效果，為確保補(bǔ)片平整，減少輸精管、生殖血管和髂血管等重要組織副損傷，有時(shí)需犧牲臍動(dòng)脈索完成精索壁化。需要注意的是，如需離斷臍動(dòng)脈索，其近端仍有部分血供，殘端有延遲出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將兩側(cè)殘端夾閉，以達(dá)到確切止血目的。

由于存在不同的平面，腹膜前腔在術(shù)野中呈“凹凸”狀，髂血管區(qū)域隆起導(dǎo)致Retzius 間隙和Bogros 間隙呈立體狀展現(xiàn)，這是補(bǔ)片放置不易完全貼合的主要原因，也是術(shù)后血清腫形成及疝復(fù)發(fā)的主要因素[17]。本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，即便顯露臍動(dòng)脈索也并未增加出血及并發(fā)癥發(fā)生，在參照物指引下精準(zhǔn)解剖反而縮短了精索壁化時(shí)間。

對(duì)于疝補(bǔ)片固定方式，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。釘槍固定補(bǔ)片因價(jià)格昂貴和誤釘后引起的相關(guān)并發(fā)癥逐漸被大多數(shù)醫(yī)師摒棄，也有手術(shù)醫(yī)生選擇經(jīng)濟(jì)、便捷的蛋白膠固定。但是蛋白膠凝固形成質(zhì)硬的“膠痂”可能會(huì)堵塞補(bǔ)片網(wǎng)眼，阻礙成纖維細(xì)胞長入，甚至產(chǎn)生異物感。隨著TAPP 的技術(shù)成熟，免固定方法越來越受到臨床醫(yī)師的重視。有研究報(bào)道，免固定方法并不會(huì)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)率升高[18]。我們利用輸精管與臍動(dòng)脈索在腹膜反折處交匯所形成的夾角，作為觀察組患者固定補(bǔ)片的支點(diǎn)，將補(bǔ)片內(nèi)下緣鑲嵌于該夾角內(nèi)使其固定，術(shù)后補(bǔ)片隨膀胱充盈以順應(yīng)生理弧度被平鋪夾緊，無需再使用釘槍或蛋白膠固定。

綜上所述，熟悉并正確辨認(rèn)臍動(dòng)脈索的走行及周圍解剖結(jié)構(gòu)，不僅可以指引術(shù)者在正確層面操作，同時(shí)可避免膀胱、輸精管等器官組織的副損傷，利用其獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)還可以輔助補(bǔ)片固定，防止補(bǔ)片移位。