李水林，黃 興，周金艷

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院），湖南 410000

肛瘺（anal fistula，AF)指從肛管（或直腸）內(nèi)部開口，在外部開口處與肛門周圍的皮膚相通的一條管道[1]。肛瘺臨床癥狀包括肛周硬結(jié)、反復(fù)破潰、潮濕、瘙癢、疼痛、坐立困難、排出膿液/血液等[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肛瘺發(fā)生率占肛腸疾病的25%～30%，且多見于20～40歲青壯年，男性與女性發(fā)病率之比為（5∶1）～（6∶1）[3-4]。肛瘺多不能自愈，手術(shù)治療是目前最有效的方法[5]。因病因、病理復(fù)雜，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，如不同程度肛門功能損傷、肛門失禁、漏氣漏液等[6-7]；同時(shí)，由于肛門內(nèi)有豐富的神經(jīng)感受器，肛門疾病病人對(duì)疼痛更加敏感，這些特征導(dǎo)致病人日常生活活動(dòng)受限，病人易出現(xiàn)焦慮和抑郁心理，嚴(yán)重影響病人的日常生活[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床治療的目的不再局限于控制疾病本身，更要改善病人的生活質(zhì)量[10]。為定量評(píng)價(jià)肛瘺病人的生活質(zhì)量，國(guó)外學(xué)者相繼研發(fā)了相關(guān)的評(píng)估工具；而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究對(duì)于肛瘺病人生活質(zhì)量的研究多使用普適性量表，缺乏專門針對(duì)肛瘺病人生活質(zhì)量的評(píng)估工具。故本研究旨在對(duì)測(cè)量肛瘺病人生活質(zhì)量常見評(píng)估工具的特點(diǎn)和應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具提供參考。

1 肛瘺病人的生活質(zhì)量現(xiàn)狀

生活質(zhì)量是個(gè)人所能感受到的有關(guān)健康方面，包括軀體、心理、社會(huì)以及角色功能等綜合測(cè)量[11]，可以幫助了解疾病如何影響病人的日常生活以及個(gè)人的疾病負(fù)擔(dān)，判斷病人的總體狀況，從而有助于臨床醫(yī)療護(hù)理決策的制定[12-13]。研究表明，肛瘺病人整體水平偏低，病人在生理、心理、社會(huì)等方面均受到不同程度的負(fù)面影響[8-9]，具體包括日常活動(dòng)能力受限[14]、產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒[15]、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[16]等。Wong 等[14]的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，病人認(rèn)為能夠獨(dú)立活動(dòng)、緩解身體癥狀中的疼痛、維持良好的生活方式，如購物、出門和社交等對(duì)生活有重要影響。Adegbola 等[17]發(fā)現(xiàn)肛瘺對(duì)病人的身體和情感都有嚴(yán)重的負(fù)面影響。Ferrer-Márquez 等[15]探索肛瘺病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性肛瘺病人的身體功能和情緒角色的生活質(zhì)量較差。Yassin 等[18]評(píng)估了147 例因克羅恩病肛瘺接受手術(shù)病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量,與健康受試者相比，身體健康得分顯著下降,心理健康得分也受損。陳愛和[19]研究發(fā)現(xiàn)，75.0% 的肛瘺病人出現(xiàn)焦慮癥狀，40.6%肛瘺病人有抑郁癥狀。此外，肛瘺嚴(yán)重影響病人回歸正常工作，由于工作時(shí)間損失，間接增加了肛瘺病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。因此，肛瘺病人生活質(zhì)量不容樂觀，對(duì)肛瘺病人生活質(zhì)量的研究顯得尤為重要。然而，研究顯示，目前只有14%的研究使用一系列測(cè)量工具測(cè)量了生活質(zhì)量[20]。因此，選擇合適的測(cè)量工具來評(píng)估肛瘺病人的生活質(zhì)量已然成為一個(gè)需要醫(yī)護(hù)人員高度關(guān)注和共同解決的問題。

2 肛瘺病人生活質(zhì)量的評(píng)估工具

目前，肛瘺病人生活質(zhì)量的測(cè)量工具沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由于使用人群不同，量表可分為普適性量表和特異性量表，特異性量表包括消化系統(tǒng)癥狀疾病量表和肛瘺特異性量表。

2.1 普適性生活質(zhì)量評(píng)估量表

普適性測(cè)評(píng)工具是廣泛用于評(píng)價(jià)疾病的通用工具，可用于不同人群之間的比較。目前常用于肛瘺生活質(zhì)量測(cè)量的普適性量表包括簡(jiǎn)明健康狀況量表系列、Spitzer 生活質(zhì)量指數(shù)量表（Spitzer Quality of Life Index，SQLI）。

2.1.1 簡(jiǎn)明健康狀況量表

36 條目簡(jiǎn)明健康狀況量表（36-items Short-form Health Survey，SF-36）由美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)，20世紀(jì)90 年代初SF-36 問世，反映生理健康和心理健康2 個(gè)方面，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8 個(gè)維度,共36 個(gè)條目。按照各條目的權(quán)重，計(jì)算各維度的粗分，再將粗分轉(zhuǎn)換為0～100 的標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，表明該維度的功能狀況越好，生活質(zhì)量越高，并可計(jì)算生活質(zhì)量總評(píng)分[21-22]。孫松朋等[23]將SF-36 在肛腸良性疾病中進(jìn)行信效度檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其測(cè)量能夠反映肛腸疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響，能夠區(qū)分肛腸良性疾病病人和普通對(duì)照人群。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大部分使用該量表評(píng)價(jià)肛瘺病人生活質(zhì)量，因?yàn)槠涫轻t(yī)療保健中使用最廣泛的生活質(zhì)量評(píng)估工具之一，SF-36 在比較一般與特殊人群的健康狀況、區(qū)分不同治療產(chǎn)生的健康效益和在篩選病人方面是非常有用的，其短小靈活，易于管理，但需要復(fù)雜的分析，同時(shí)就特定的疾病而言，其缺少敏感性。由于SF-36 條目眾多，研究者在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步研制出健康調(diào)查簡(jiǎn)表-12（Short Form 12 Health Survey Questionnaire，SF-12)[24]。SF-12 條目精簡(jiǎn)，只需數(shù)分鐘即可完成。該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.76～0.86，各維度系數(shù)為0.700～0.778[25]。SF-12減輕了受試者的應(yīng)答負(fù)擔(dān)，節(jié)省了時(shí)間，同時(shí)也便于調(diào)查工作的管理，易于獲得更大的樣本量，但如果出現(xiàn)未作答的條目，則對(duì)總分影響較大，降低了評(píng)估的準(zhǔn)確度，因而適用于臨床中對(duì)使用較長(zhǎng)量表存在困難的病人。

2.1.2 SQLI

SQLI 是1981 年 由Spitzer 等[26]編 制,適 用 于 測(cè) 量癌癥和臨床慢性病的生活質(zhì)量，包括家庭支持、健康感受、生活感受、活動(dòng)能力和日常生活狀態(tài)5 個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)立3 個(gè)選項(xiàng)，分別賦值0、1、2 分，總分0～10分，得分越高表示測(cè)試者生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.835，于1999 年由羅 健等[27]漢化成中文版本并檢驗(yàn)其信效度，其Cronbach's α 系數(shù)為0.78。該量表適用于疾病程度和治療效果評(píng)價(jià)。

綜上所述，普適性量表測(cè)量的維度一般都包含生理、心理、社會(huì)等方面，比較全面，適用性廣泛，可以測(cè)量不同患病人群的生活質(zhì)量，也可以測(cè)量健康人群并進(jìn)行比較。鑒于在研發(fā)過程中存在經(jīng)濟(jì)和文化背景的差異，普適性量表在應(yīng)用某一特殊人群時(shí)需要進(jìn)行初步驗(yàn)證，以保證測(cè)量結(jié)果的可靠性。普適性量表適用廣泛的同時(shí)，也帶來了其特異度和敏感度不夠的缺陷。由此，一系列的特異性針對(duì)具體疾病的生活質(zhì)量工具得以開發(fā)。

2.2 特異性生活質(zhì)量評(píng)估量表

由于肛瘺在肛周癥狀等方面具有特異性，普適性生活量表很難測(cè)得肛瘺病人生活質(zhì)量的實(shí)際水平，因此，肛腸外科專家為肛瘺病人研發(fā)了特異性生活質(zhì)量量表，為能更有效、更敏感地獲得臨床工作者需要的信息[28]。由于消化系統(tǒng)不同疾病之間存在癥狀相似性，部分經(jīng)驗(yàn)證的消化系統(tǒng)疾病生活量表也可用于肛瘺病人。

2.2.1 大便失禁生活質(zhì)量量表（Fecal Incontinence Quality of Life Scale，F(xiàn)IQL）

FIQL 于2000 年研制，為國(guó)際通用評(píng)估大便失禁癥狀的嚴(yán)重程度,內(nèi)容涵蓋了29 項(xiàng)條目，分為生活方式（10 項(xiàng)）、應(yīng)對(duì)/行為受限（9 項(xiàng)）、沮喪/自我感知（7項(xiàng)）、社交尷尬（3 項(xiàng)）[29-30]4 個(gè)維度，每道題有4～6 個(gè)選項(xiàng)，病人選擇最貼近自身情況的選項(xiàng)，得分越高表示生活質(zhì)量越高[29]。該量表于2018 年由高雪曉等[30]形成中文版本并檢驗(yàn)其信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.949。Sun 等[31]報(bào)道了LIFT 術(shù)式治療高位經(jīng)括約肌肛瘺70例病人術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量的評(píng)估，結(jié)果顯示，F(xiàn)IQL 在生活方式、應(yīng)對(duì)和抑郁方面較術(shù)前均有顯著改善。大便失禁是對(duì)肛瘺病人生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響的一個(gè)重要方面，但并不是所有人都普遍患有這種疾病，故臨床上常用FIQL 評(píng)估術(shù)后針對(duì)性癥狀（如肛門失禁），對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行研究。

2.2.2 克利夫蘭生活質(zhì)量評(píng)分量表（Cleveland Global Quality of Life，CGQL)

CGQL 是由Fazio 等[32]于1999 年編制而成，此量表最初用于評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎或家族性腺瘤性息肉病，評(píng)估全直腸結(jié)腸切除術(shù)后病人的生活質(zhì)量，逐漸適用于胃腸道疾病病人。問卷主要從目前生命質(zhì)量、健康感受、體力水平3 個(gè)層面對(duì)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)計(jì)0～10 分,10 分代表最佳，0 分代表最不滿意,3 項(xiàng)總分之和除以30 為最終CGQL 評(píng)分。該量表能反映身體和社會(huì)結(jié)果，而對(duì)情緒結(jié)果的反映程度較低。CGQL 具有簡(jiǎn)單和易于自我管理的特點(diǎn)，可重復(fù)性高，特別是對(duì)于大量重復(fù)測(cè)量的病人，能反映手術(shù)后病人短期的病情變化。

2.2.3 肛瘺病人生活質(zhì)量問卷(The Quality of Life in Patients with Anal Fistula Questionnaire，QoLAF-Q)

QoLAF-Q 是由西班牙學(xué)者Ferrer-Márquez 等[15]于2017 年研制，是專用于評(píng)價(jià)腺源性肛瘺病人生活質(zhì)量的病人報(bào)告結(jié)果測(cè)量工具（Patient- Reported Outcome Mersurement,PROM)，目前有西班牙語和英語版本，該問卷能夠檢測(cè)出不同癥狀病人的預(yù)期差異，其Cronbach's α 系數(shù)為0.908。QoLAF-Q 由14 個(gè)問 題及1 個(gè)自由文本問題組成，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分＜14 分為無影響，15～28 分為影響有限，29～42 分為中等影響，43～56 分為高影響，57～70 分為非常高的影響。該量表?xiàng)l目數(shù)量適中，簡(jiǎn)潔易懂，可用于研究（如比較不同治療方法對(duì)病人生活質(zhì)量療效的試驗(yàn)設(shè)計(jì)）和臨床實(shí)踐（如作為肛瘺病人初始評(píng)估的一部分）。目前國(guó)內(nèi)尚無引進(jìn)、應(yīng)用該量表。

2.2.4 克羅恩肛瘺生活質(zhì)量量表（The Crohn's Anal Fistula Quality of Life Scale，CAF-QoL）

CAF-QoL 是由英國(guó)學(xué)者Adegbola 等[33]于2021 年研制。CAF-QoL 涉及28 個(gè)項(xiàng)目，包括癥狀負(fù)擔(dān)、治療負(fù)擔(dān)以及對(duì)情感、身體和社會(huì)福祉的影響3 個(gè)維度，并轉(zhuǎn)化為問題（領(lǐng)域A-癥狀）和陳述（領(lǐng)域B-治療和領(lǐng)域C-生活質(zhì)量影響），A 采用頻率Likert 4 級(jí)評(píng)分法，B 和C 采用一致性程度Likert 4 級(jí)評(píng)分法,得分0～108 分,得分越高表示生活質(zhì)量越差，該問卷信度良好,可以作為臨床病人嚴(yán)重程度分級(jí)管理、治療干預(yù)效果測(cè)量等的輔助工具。但開發(fā)者的應(yīng)用人群為針對(duì)克羅恩后肛瘺病人的生活質(zhì)量評(píng)估，尚未檢索到在國(guó)內(nèi)引進(jìn)及應(yīng)用。

2.2.5 肛周膿毒癥指數(shù)（Perianal Sepsis Index，PASI）

PASI 是 由Azra Tabassum Mbbs 等[34]于2018 年 研制，用于評(píng)估隱腺膿毒癥病人的生活質(zhì)量。其是通過詢問20 例患有活動(dòng)性肛周膿毒癥的非克羅恩病病人（均已診斷出肛瘺）超過3 個(gè)月而開發(fā)的，影響了生活質(zhì)量5 個(gè)最重要的問題。PASI 評(píng)分是一種簡(jiǎn)化的評(píng)分，通過省略病人評(píng)分不可靠的因素來計(jì)算。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，評(píng)估疼痛和不適、分泌物和滲漏以及性功能和限制，該量表主要針對(duì)肛周疾病膿毒癥的生活質(zhì)量，是定量分析肛周膿毒癥對(duì)生活質(zhì)量影響的快速方法，目前尚未見在國(guó)內(nèi)引進(jìn)及應(yīng)用。

3 肛瘺病人生活質(zhì)量評(píng)估工具的比較與選擇

現(xiàn)有肛瘺病人生活質(zhì)量評(píng)估工具在研究人群及研究背景等方面存在差異，具有各自的優(yōu)勢(shì)和局限性。在適用人群方面，QoLAF-Q 針對(duì)腺源性肛瘺病人研發(fā)；CAF-QoL 針對(duì)克羅恩后肛瘺病人開發(fā)；PASI 適用于肛瘺后肛周膿毒癥的病人；FIQL 針對(duì)有肛門失禁癥狀的病人；而SF-36 等則為普適性生活質(zhì)量評(píng)估工具。在評(píng)估內(nèi)容方面，普適性量表包含生理、心理和社會(huì)影響維度，而QoLAF-Q、CAF-QoL 等將3 個(gè)維度具體化為癥狀、日?；顒?dòng)受限等特異性影響。在評(píng)估時(shí)間方面，可以根據(jù)評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)短選擇，如SF-12、QoLAF-Q 所需的評(píng)估時(shí)間較短。因此，應(yīng)考慮研究目的和各工具的特征，根據(jù)實(shí)際需求選擇合適的評(píng)估工具，有利于更迅速、更準(zhǔn)確地評(píng)估肛瘺病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)及展望

雖然肛瘺生活質(zhì)量評(píng)估量表種類繁多，但至今還沒有一個(gè)被全世界廣泛接受的金標(biāo)準(zhǔn)。與西方國(guó)家相比，我國(guó)關(guān)于肛瘺病人生活質(zhì)量的研究相對(duì)薄弱，目前尚缺乏立足于我國(guó)文化背景下的肛瘺病人特異性生活質(zhì)量評(píng)估量表，分析原因，一方面是生活質(zhì)量評(píng)估工具的研究處于起步階段；另一方面，關(guān)于肛瘺病人生活質(zhì)量的文獻(xiàn)報(bào)道較少。同時(shí)在選擇研究工具時(shí)，應(yīng)注意量表需具有良好的信度、效度；根據(jù)研究目的、受訪者的接受程度等選擇條目數(shù)合適的量表。目前有學(xué)者在臨床測(cè)量中采用普適性與特異性相結(jié)合的方式，值得借鑒。1）在征求研發(fā)者授權(quán)同意的基礎(chǔ)上，依照規(guī)范的量表漢化途徑對(duì)國(guó)外開發(fā)過程規(guī)范、信度和效度較好的量表進(jìn)行漢化，并在我國(guó)進(jìn)行臨床研究，檢驗(yàn)其信度、效度和適用性；2）在本土研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對(duì)量表進(jìn)行修訂；3）嚴(yán)格依照一系列量表開發(fā)程序，參考國(guó)外量表研發(fā)的方法，研發(fā)適合我國(guó)的肛瘺病人特異性生活質(zhì)量量表。