周 露，王 泠

1.北京大學(xué)，北京100089；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院

據(jù)報(bào)道，2020 年全球約有220 萬(wàn)例新發(fā)肺癌病例和180 萬(wàn)例肺癌死亡病例，占全球新發(fā)癌癥的11.4%和癌癥死亡總?cè)藬?shù)的18.0%[1]。手術(shù)治療是肺癌病人主要的治療方式之一。既往研究表明，雖然手術(shù)治療有治愈肺癌的機(jī)會(huì)，但術(shù)后并發(fā)癥，如呼吸衰竭、肺炎、心肌梗死和心律失常并不少見(jiàn)，對(duì)肺癌病人進(jìn)行有效的功能鍛煉有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。癌癥預(yù)康復(fù)被定義為從癌癥診斷到急性治療開(kāi)始之間發(fā)生的連續(xù)護(hù)理過(guò)程，包括建立基線(xiàn)功能水平的身體和心理評(píng)估，提供有針對(duì)性的干預(yù)措施，促進(jìn)病人康復(fù)，以減少當(dāng)前和未來(lái)?yè)p傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[3]。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)肺癌病人進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)可有效降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短留置導(dǎo)管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，改善運(yùn)動(dòng)能力[4]。本研究對(duì)肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的可行性、運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)對(duì)病人的影響進(jìn)行綜述，以期為臨床工作者指導(dǎo)肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)提供參考。

1 肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的可行性

1）安全是運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的第1 位，肺癌病人進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)是安全的、可行的、可接受的[5-6]；2）肺癌病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的持續(xù)時(shí)間短，對(duì)病人生活影響小[7]；3）運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的鍛煉方式簡(jiǎn)單易懂，在平時(shí)生活中就可以實(shí)施，如有氧運(yùn)動(dòng)中的慢跑等[8]；4）肺癌病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)鍛煉并不會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（如腹式呼吸練習(xí)、慢跑等），相反可能通過(guò)縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少并發(fā)癥等減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4,8]；5）肺癌病人在確診為肺癌后不會(huì)立即進(jìn)行手術(shù)，一方面是要完善術(shù)前準(zhǔn)備，另一方面是由于醫(yī)療資源緊張且肺癌手術(shù)一般屬于擇期手術(shù)，因此有一段手術(shù)等待期可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)。

2 肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的內(nèi)容

術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)旨在提高病人運(yùn)動(dòng)能力，從而最大限度地減少病人和衛(wèi)生系統(tǒng)的術(shù)后負(fù)擔(dān)[9]。肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)主要包括吸氣肌訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練[4,7,10]。

2.1 吸氣肌訓(xùn)練

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)肺癌病人進(jìn)行術(shù)前吸氣肌的訓(xùn)練，將有助于提高病人呼吸肌耐力，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[11-12]。吸氣肌鍛煉的主要形式包括閾值壓力負(fù)荷吸氣肌鍛煉裝置/傳統(tǒng)阻力吸氣肌鍛煉裝置[10]，根據(jù)實(shí)際情況逐漸增加吸氣阻力，通常達(dá)到 改良版Borg 評(píng)分13～14 分，即自我感知用力程度是“有點(diǎn)用力”即可[13-14]。但目前未有明確的循證證據(jù)說(shuō)明吸氣肌鍛煉的強(qiáng)度與改善肺癌病人術(shù)前、術(shù)后肺功能情況的關(guān)系。現(xiàn)有研究對(duì)吸氣肌鍛煉推薦的頻率大多為每次15 min，每天練習(xí)2 次[7,13-14]。此外，腹式呼吸的訓(xùn)練也很重要，該訓(xùn)練的目的是加強(qiáng)橫膈肌的力量，病人采取仰臥位，通過(guò)鼻子緩慢吸氣至最大肺活量，短暫地屏住呼吸，然后通過(guò)嘴唇緩慢呼氣，腹部肌肉收緊。腹式呼吸推薦每天進(jìn)行2 次或3 次，每次15～20 min[15-16]。

2.2 有氧訓(xùn)練

有氧運(yùn)動(dòng)是全身主要肌群參與的、節(jié)律的、恒常的耐力運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)提高肺活量，促進(jìn)肺內(nèi)氣體交換，增強(qiáng)心肺功能，有氧訓(xùn)練是預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)[7]。有氧訓(xùn)練的方式多樣，Morano 等[17]研究中進(jìn)行有氧訓(xùn)練方式是通過(guò)跑步機(jī)進(jìn)行；Huang 等[16]研究中使用四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練（類(lèi)似踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)）進(jìn)行耐力訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練的時(shí)間主要是根據(jù)病人自身的耐受能力，如果耐受能力差，每次20 min，如果能耐受較強(qiáng)可以逐漸將時(shí)間延長(zhǎng)到50 min，每周鍛煉3～5 次，訓(xùn)練過(guò)程中可采用改良的Borg 評(píng)分，自我感覺(jué)稍微費(fèi)力的訓(xùn)練強(qiáng)度較為適宜[7,17]。此外，有氧訓(xùn)練對(duì)腦區(qū)存在一定的調(diào)控作用，改善病人的精神心理狀況，減輕病人的疲乏狀態(tài)[18]。因此，在為病人制定預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)聯(lián)合有氧訓(xùn)練可能有助于改善病人的情緒狀態(tài)，從而提高病人依從性。

高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high-intensity interval training，HIIT）也屬于有氧訓(xùn)練，通過(guò)增加毛細(xì)血管密度和線(xiàn)粒體氧化能力來(lái)增強(qiáng)骨骼肌中的氧氣利用能力[19]。有研究對(duì)持續(xù)的有氧訓(xùn)練和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練2 種訓(xùn)練方式對(duì)肺功能的影響進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2 種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)病人肺功能的影響無(wú)差別，在短時(shí)間內(nèi)均會(huì)提高病人的肺功能[20]。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練需要在專(zhuān)業(yè)的物理治療師的監(jiān)督下使用自行車(chē)測(cè)力計(jì)進(jìn)行鍛煉，鍛煉的方式比較特殊，鍛煉過(guò)程較為復(fù)雜，需要病人的有效配合，一般每周鍛煉2 次或3 次，每次進(jìn)行2 組訓(xùn)練[6,21]。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練鍛煉方式可能更適合想急迫進(jìn)行手術(shù)且配合度相對(duì)較好的病人，由于高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練需要有專(zhuān)業(yè)的人員和專(zhuān)門(mén)的器材，在一定程度上限制了高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練。Bhatia 等[6]對(duì)151 例肺癌病人進(jìn)行預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，康復(fù)組使用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組的攜氧能力增強(qiáng)，體能增加。研究表明，短期術(shù)前高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)攜氧能力，但不能改善肺癌切除術(shù)病人術(shù)后1 年的肺功能和攜氧能力[21]。說(shuō)明高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的效果并不是持久的，只是在短時(shí)間內(nèi)作用較明顯，對(duì)于術(shù)后肺功能的進(jìn)一步改善需要在術(shù)后聯(lián)合其他運(yùn)動(dòng)方式。

2.3 抗阻力訓(xùn)練

抗阻力訓(xùn)練指通過(guò)身體克服阻力以達(dá)到提高肌肉適能為目的的一種運(yùn)動(dòng)方式[7]，通過(guò)對(duì)肌力的鍛煉將有效提高病人的力量?？棺枇τ?xùn)練的方式多樣，如腿部推舉、腿部伸展、背部伸展、座椅排、二頭肌卷曲等方式進(jìn)行阻力訓(xùn)練[22]?？棺枇τ?xùn)練的強(qiáng)度推薦以8～15個(gè)最大負(fù)荷量重復(fù)次數(shù)為宜。每次訓(xùn)練2 組或3組，每組每個(gè)動(dòng)作重復(fù)訓(xùn)練10～12 次，每組做完休息2 min，每周練習(xí)2 次或3 次，同一肌群48～72 h 內(nèi)不重復(fù)練習(xí)[7]。研究者在對(duì)阻力訓(xùn)練的研究中發(fā)現(xiàn)阻力運(yùn)動(dòng)有助于提高病人生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[22-23]。但是阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)于術(shù)前心肺功能差的病人具有一定的危險(xiǎn)性，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需要密切關(guān)注病人有無(wú)頭暈、氣促、心慌等，如有需立即停止鍛煉。

目前研究對(duì)于肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)很少采用單一訓(xùn)練方法，多采用聯(lián)合鍛煉方式，如呼吸功能鍛煉聯(lián)合有氧訓(xùn)練[24-26]、吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練[11]、有氧訓(xùn)練聯(lián)合阻力訓(xùn)練[23]?！痘诩铀傩g(shù)后康復(fù)的胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專(zhuān)家共識(shí)（2022）》[7]認(rèn)為，吸氣肌訓(xùn)練與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和/或抗阻力量訓(xùn)練效果較好。在臨床上運(yùn)動(dòng)形式的選擇一定要根據(jù)實(shí)際情況，如病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)時(shí)間短可采用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，如病人由于實(shí)際原因不能在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鍛煉，在家進(jìn)行慢跑、爬樓梯等也能取得一定的效果，告知病人在身體條件允許的情況下應(yīng)積極參加運(yùn)動(dòng)鍛煉。

2.4 預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間與頻率

肺功能的改善與肺康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[27]?，F(xiàn)有研究表明，目前肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)干預(yù)時(shí)間大多為5 d 至8 周，頻率為每天到每周5 次[28]?！痘诩铀傩g(shù)后康復(fù)的胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專(zhuān)家共識(shí)（2022）》[7]中胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)的時(shí)間比較靈活，2～4 周較好，一方面，不能因?yàn)椴∪祟A(yù)康復(fù)而將手術(shù)等待期延長(zhǎng)4 周以上；另一方面，可能與預(yù)康復(fù)時(shí)間超過(guò)4周會(huì)影響疾病的治療，且病人的運(yùn)動(dòng)依從性差有關(guān)。

3 肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)對(duì)病人的影響

3.1 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和拔除導(dǎo)管時(shí)間

對(duì)于肺癌手術(shù)病人而言預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥尤為重要，因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥與住院時(shí)間、再入院次數(shù)以及死亡率有關(guān)[29]。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌病人術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)將減少病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并使導(dǎo)管拔除時(shí)間提前，與術(shù)前病人預(yù)康復(fù)訓(xùn)練減少術(shù)后肺不張，增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)能力有關(guān)[4,15,30]。

3.2 術(shù)后住院時(shí)間

目前，大量研究證實(shí)肺癌病人術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)可縮短病人住院時(shí)間[4,15,25-26,30-32]。住院時(shí)間的縮短一般與病人并發(fā)癥的減少、活動(dòng)能力增強(qiáng)等相關(guān)。此外，住院時(shí)間的縮短有助于降低病人的治療成本及病人院內(nèi)感染概率。

3.3 病人運(yùn)動(dòng)能力

3.3.1 6 min 步行試驗(yàn)（six minutes walk test，6MWT）

6MWT 已被發(fā)現(xiàn)是手術(shù)肺癌病人生存的獨(dú)立預(yù)后因素[33-35]。6MWT 測(cè)量方法為在平坦的表面上行走6 min 的距離（以m 為單位），走的距離越遠(yuǎn),表明病人的活動(dòng)能力越好[5]。在健康成人受試者（40～80 歲）中，6MWT 距離為（571±90）m，距離隨年齡的增長(zhǎng)而縮短[36]。

3.3.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是預(yù)測(cè)肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的金標(biāo)準(zhǔn)，主要測(cè)量病人的運(yùn)動(dòng)能力和最大攝氧量。當(dāng)最大攝氧量＞20 mL/（kg·min）或＞75%提示低風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)最大攝氧量＜10 mL（kg·min）或＜35%時(shí)表明病人死亡風(fēng)險(xiǎn)高[37]。心肺功能試驗(yàn)反映了病人心肺的儲(chǔ)備能力和運(yùn)動(dòng)耐力，最大攝氧量為臨床提供病人相關(guān)的診斷和預(yù)后信息[35,38]。測(cè)量心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可有效評(píng)估病人的心肺功能，幫助病人制定運(yùn)動(dòng)處方，提高運(yùn)動(dòng)的安全性[39]。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌病人術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)術(shù)后6MWT 距離明顯變長(zhǎng)、最大攝氧量峰值提高，術(shù)后并發(fā)癥減少，病人運(yùn)動(dòng)能力好轉(zhuǎn)[4,25,30,40-41]。

3.3.3 肺功能

術(shù)后第1 秒用力呼氣量和一氧化碳擴(kuò)散能力是肺癌病人肺功能評(píng)估的常用參數(shù)[38]，并且可以預(yù)測(cè)病人的術(shù)后預(yù)后情況[42-43]。2 項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，肺癌病人進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)后其肺功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，住院時(shí)間縮短，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥減少[4,31]。可能與肺功能的好轉(zhuǎn)增強(qiáng)了病人的氣體交換功能、機(jī)體氧合更完備有關(guān)。

3.3.4 情緒和生活質(zhì)量

研究顯示，肺癌病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)后情緒改善[25]，生活質(zhì)量提高[22,41]。但目前對(duì)于肺癌病人預(yù)康復(fù)對(duì)情緒和生活質(zhì)量的影響研究較少，需要今后進(jìn)一步明確術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)對(duì)病人生活質(zhì)量、情緒的改善。

4 小結(jié)

本研究對(duì)肺癌病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的可行性、運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、對(duì)病人的影響進(jìn)行了綜述。目前，肺癌病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的研究集中于橫斷面研究，且很少有研究同時(shí)對(duì)多種鍛煉形式進(jìn)行研究，對(duì)于運(yùn)動(dòng)方式的選擇缺乏循證學(xué)依據(jù)，雖然目前有關(guān)于預(yù)康復(fù)管理促進(jìn)胸外科病人康復(fù)的專(zhuān)家共識(shí)，但對(duì)肺癌病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的共識(shí)很少，需要在今后的研究中進(jìn)一步完善，以期更好地指導(dǎo)臨床。