陳喜，楊智帆，林桃舅，阮國竹，胡海巖

（1.海南醫(yī)學院 臨床技能實驗教學中心，海南?？?571199；2.海南醫(yī)學院 第一臨床學院，海南?？?571199）

臨床思維是指醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，進行科學、嚴謹?shù)呐R床推理而制定臨床決策的過程。正確的具有邏輯性、條理性的臨床思維的建立，是醫(yī)學生成功轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的核心和關(guān)鍵，如何培訓醫(yī)學生的臨床思維是當前醫(yī)學教育的熱點課題[1]。成果導向教育（Outcome Based Education，OBE），亦稱能力導向教育、目標導向教育，自1982 年由SPADY 提出后，逐漸成為醫(yī)學教育領(lǐng)域的主流理念，符合“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”和“卓越拔尖人才教育培養(yǎng)計劃2.0”對培養(yǎng)卓越醫(yī)學人才的要求[2-3]。DxR Clinician 軟件是基于虛擬患者，將計算機多媒體技術(shù)與臨床病例相結(jié)合，供學習者進行臨床思維訓練的軟件，其可重復性好、訓練成本低、標準統(tǒng)一[4]，我國僅有少數(shù)醫(yī)學院使用該軟件對醫(yī)學生及住院醫(yī)師進行臨床思維訓練及考核[5-7]。學生通過DxR 提供的虛擬醫(yī)療環(huán)境完成對患者的模擬診治，計算機會根據(jù)設(shè)定對學生的臨床思維過程進行自動反饋和評價，更全面系統(tǒng)地培養(yǎng)學生的臨床思維能力[8]。海南醫(yī)學院臨床技能實驗教學中心承擔醫(yī)學生早期臨床思維課程，因?qū)W生人數(shù)較多，無法開展床旁教學，采用標準化病人供學生進行病史采集訓練，存在費用高、學生練習少等問題，基于此，筆者嘗試運用OBE 理念，將DxR 虛擬教學軟件用于臨床思維課程教學。

1 DxR在醫(yī)學生臨床思維訓練中的優(yōu)勢

1.1 增加學生臨床實踐機會

目前，床旁教學、病例教學和課堂分享是醫(yī)學生臨床思維訓練的主要方式，其中床旁教學是重要環(huán)節(jié)。然而床旁教學受到時間、場地、師資等的限制，此外，又因患者隱私及維權(quán)意識不斷增強，提供醫(yī)學生開展臨床訓練的機會較少[9]。DxR 臨床思維訓練系統(tǒng)，通過人機交互的虛擬醫(yī)療環(huán)境，讓學生隨時隨地完成模擬診療。

1.2 促進學生臨床思維訓練的高效

首先，DxR 系統(tǒng)提供可重復、即時的反饋，讓學生在不斷的練習、總結(jié)、反饋中提升技能。其次，DxR 系統(tǒng)能為不同層次的學生設(shè)置不同的學習難度和臨床場景，實現(xiàn)個性化培養(yǎng)的目的。再次，在教學方法方面，DxR 系統(tǒng)可通過電子技術(shù)、視聽感官效果等吸引學生的注意力，使學生提高參與度[10]。最后，醫(yī)學生在接觸真實患者之前，通過DxR 系統(tǒng)可以進行虛擬的問診、體格檢查、診斷及治療等方面的學習，為快速適應(yīng)醫(yī)患溝通做好準備。

2 基于OBE理念的DxR臨床思維課程改革

2.1 以學習成果為導向，修訂教學目標

2.1.1 知識目標

掌握問診的內(nèi)容：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史，熟悉婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。

2.1.2 能力目標

逐步學會與患者接觸和交流，掌握問診的方法、內(nèi)容和良好的問診技巧，初步具備獨立進行全面系統(tǒng)問診的能力。

2.1.3 素質(zhì)目標

培養(yǎng)學生在問診過程中重視醫(yī)療倫理的意識，尊重患者的隱私和人格。培養(yǎng)學生具有與病人及其家屬交流的意識，促進家屬充分參與和配合。

2.2 以學習成果為導向，優(yōu)化教學內(nèi)容

首先，按照基于OBE 的DxR 臨床思維課程學習目標，對標執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和分階段技能考試大綱，將發(fā)熱、心悸、腹痛、咳嗽、咳痰等常見癥狀作為重點學習內(nèi)容，充分調(diào)研學生和教師的需求。組織集體備課等頭腦風暴，組織教師編寫DxR 臨床思維教學案例并導入系統(tǒng)，同時進一步修訂標準化病人教學病案摘要、劇本，設(shè)置臨床場景，將傳授知識、激發(fā)學生學習興趣、培養(yǎng)學生臨床思維等融入教學全過程。其次，注重課程思政，將醫(yī)療倫理問題、醫(yī)患溝通正反面案例融入臨床思維教學，培養(yǎng)學生良好的職業(yè)素養(yǎng)和人文關(guān)懷能力。

2.3 以學習成果為導向，改革教學方法

2.3.1 課前

組織學生進行DxR 軟件操作培訓，熟悉操作流程。學生在接觸真實患者之前，通過與虛擬標準化病人的互動，完成對現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等的信息采集，熟悉問診語言、問診框架與邏輯。每次問診結(jié)束，系統(tǒng)均會提供實時反饋，促進學生找出問題，不斷提高問診技巧。

2.3.2 課中

意象美術(shù)作品則不拘泥于客觀物象的真實再現(xiàn)，美術(shù)家的主觀認識和情感滲透所占的比重要多一些。中國畫里的寫意畫以簡練概括的筆墨表現(xiàn)物象的意態(tài)神韻與畫家的個性情感，是典型的意象美術(shù)。

將臨床情景教學法、標準化病人教學法等多種教學方法運用于教學活動中。學生每3 人一組，配備一位標準化病人，根據(jù)給定的“患者”基本情況，依次對標準化病人進行問診，標準化病人對學生的問診情況進行評分，教師巡回指導，問診結(jié)束后，標準化病人從交流能力、人文素質(zhì)方面就學生的問診表現(xiàn)給予反饋。最后，教師就每組的表現(xiàn)進行總體評價，并從問診方法和技巧等方面進行總結(jié)。

2.3.3 課后

學生可以按照自身學習需求，選擇預約實驗室或者使用手機App 進行自主練習，根據(jù)系統(tǒng)的學習記錄不斷強化技能。同時，利用在線教學平臺推送的相關(guān)測試題進一步鞏固理論知識。

2.4 以學習成果為導向，重構(gòu)教學評價

2.4.1 見習考評

教師對學生出勤情況、課堂紀律、回答問題情況及見習表現(xiàn)給予打分，同時結(jié)合標準化病人的評價進行點評，占總成績的20%。

2.4.2 臨床思維能力測評

2.4.3 數(shù)字化題庫

教師根據(jù)教學大綱，分析教學內(nèi)容、教學重點與難點，構(gòu)建合理、科學、實用的數(shù)字化題庫。每章節(jié)結(jié)束后以作業(yè)的形式隨機抽取10 道選擇題進行測試，檢驗學習效果。課程結(jié)束后系統(tǒng)自動生成匯總成績，占總成績的15%。

2.4.4 終結(jié)性考評

多元化的過程性考核及終結(jié)性考核構(gòu)成課程的總體考核。終結(jié)性考核及過程性考核各占總成績的50%。終結(jié)性考核采用標準化病人，根據(jù)大綱的要求，采用合理的病例，要求學生根據(jù)給定題干在10 min 內(nèi)完成相關(guān)病史的采集，教師根據(jù)評分標準進行評價。

2.5 課程效果

2.5.1 考試成績

將見習考評、臨床思維能力測評、數(shù)字化題庫小測試等各項過程性考核成績與終結(jié)性考核成績綜合換算，得出最終總評成績，按優(yōu)秀（≥90 分）、良好（80～＜90 分）、中等（70～＜80 分）、合格（60～＜70分）、不及格（小于60 分）進行區(qū)分，實驗組學生人數(shù)為91 人，其中考核優(yōu)秀為35 人，良好為40 人，中等為10 人，合格為5 人，不及格為0 人，平均成績（83.58±7.34）分，優(yōu)良率為82.4%。對照組學生人數(shù)為為89 人，其中考核優(yōu)秀為28 人，良好為35 人，中等為17 人，合格為9 人，不及格為0 人，平均成績?yōu)椋?9.83±8.43）分，優(yōu)良率為70.8%，實驗組平均成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5.2 學生滿意度

課后采用問卷星匿名調(diào)查，了解學生對基于DxR 的臨床思維課程的評價，包括該課程能否激發(fā)學習興趣、提高自主學習能力、培養(yǎng)臨床思維等條目。有97.3%的學生認為該課程很好地激發(fā)了學習興趣，提高了學習積極性；有89.5%的學生認為基于DxR 的臨床思維課程采用電子化病例素材，結(jié)合聲像圖片等載體，可隨時利用碎片化時間開展學習，極大地提高了自主學習能力；有90.1%的學生認為該課程采用虛擬病人和標準化病人相結(jié)合的形式，通過病史采集、醫(yī)患溝通，培養(yǎng)其初步的臨床思維能力。

3 討論

總結(jié)基于成果導向教育理念的DxR 臨床思維訓練課程改革效果，包括：（1）DxR 臨床思維訓練系統(tǒng)通過電子技術(shù)、視聽感官效果等吸引學生的注意力，提高學生的參與度；（2）將基于計算機的DxR虛擬教學和標準化病人結(jié)合，以臨床思維訓練為抓手，以醫(yī)患溝通、醫(yī)學人文為主線，通過虛實結(jié)合的教學方式，提高了學生學習自主性，縮短了學生問診從“陌生”到“熟悉”的過程；（3）通過滿意度調(diào)查，有97.3%的學生認為該課程可很好地激發(fā)學習熱情，有90.1%的學生認為可以實現(xiàn)對初級臨床思維的培養(yǎng)，滿意度高；（4）以學生未來職業(yè)發(fā)展需求為導向，注重理論學習向?qū)嵺`成果的轉(zhuǎn)變，提升學生臨床思維和臨床綜合能力[11]。

教育部印發(fā)的《教育信息化2.0 行動計劃》提出加強職業(yè)院校、高等學校虛擬仿真實訓教學環(huán)境建設(shè)，服務(wù)信息化教學需要[12]?；贠BE 理念的DxR 臨床思維訓練的改革，把預期成果作為教學內(nèi)容、教學活動、考試與考核的出發(fā)點和參照點[13]，充分運用信息技術(shù)有效地實現(xiàn)素質(zhì)教育的目標，這是一個減少資源消耗，提高學習成果的過程[14]，是互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)學教育融合的有益嘗試，是虛擬教學與臨床情景教學結(jié)合的有效探索，值得在以后的教學中進一步推廣。