張文潔, 屈 松, 吳玉敏, 閻文軍

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院, 甘肅 蘭州, 730000; 2. 甘肅省人民醫(yī)院 麻醉科, 甘肅 蘭州, 730000)

神經(jīng)阻滯通過局部麻醉藥物在特定神經(jīng)區(qū)域阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)來實(shí)現(xiàn)麻醉和疼痛管理,在麻醉和疼痛管理中具有重要的地位,并得到廣泛的應(yīng)用。神經(jīng)阻滯主要目的是提供局部和選擇性的鎮(zhèn)痛效果,以減輕手術(shù)或創(chuàng)傷后的疼痛,并降低全身麻醉的需求[1]。神經(jīng)阻滯通過直接作用于疼痛源,阻斷疼痛信號(hào)的傳遞,從而減輕術(shù)后疼痛和慢性疼痛。同時(shí),因?yàn)槠鋬H在特定區(qū)域使用局部麻醉藥物,不需要使用全身麻醉藥物,從而降低了對(duì)心血管、呼吸和腎功能的影響。神經(jīng)阻滯還可以減少手術(shù)后的疼痛和麻醉藥物的使用,促進(jìn)了患者術(shù)后早期康復(fù)[2]。但是單次神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間較短,而連續(xù)神經(jīng)阻滯不僅容易造成感染和脫位等不良事件的發(fā)生,還會(huì)影響到四肢手術(shù)患者的肢體活動(dòng),影響患者早期康復(fù)。右美托咪定是一種高度選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,研究[3]證實(shí)右美托咪定作為局部麻醉藥佐劑來延長神經(jīng)阻滯時(shí)間和效果的作用是安全有效的,且被廣泛運(yùn)用于臨床。本研究將右美托咪定作為神經(jīng)阻滯佐劑的臨床效果進(jìn)行綜述,從藥物機(jī)制、用于不同阻滯的效果、藥物劑量等方面綜合分析。

1 右美托咪定的作用機(jī)制

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[4], 其可以通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的α2腎上腺素受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng),并能抑制神經(jīng)元的放電活動(dòng),減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性,促進(jìn)患者的鎮(zhèn)靜和放松狀態(tài)。右美托咪定還可以調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)的傳遞,并減輕疼痛的感知,通過作用于大腦的α2腎上腺素受體,降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,從而產(chǎn)生抗焦慮效應(yīng)。右美托咪定作用于中樞α2腎上腺素受體,通過減少交感神經(jīng)活性和降低去甲腎上腺素的釋放,引起血管舒張和降低血壓。右美托咪定還可以降低患者心率,這需要在使用時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的心率,并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。另外,右美托咪定具有較短的半衰期,因?yàn)槠渫ㄟ^肝臟酯酶的降解代謝,這使得其可以更好地控制和調(diào)整藥效,減少累積效應(yīng)和副作用。

關(guān)于右美托咪定在周圍神經(jīng)的作用機(jī)制,雖然現(xiàn)在沒有非常明確的說明,但已有大量研究正在對(duì)此機(jī)制進(jìn)行初步的探討。ANDERSEN J H等[5]的研究中,在同一志愿者的雙側(cè)大腿上分別進(jìn)行右美托咪定為佐劑的神經(jīng)阻滯和安慰劑(生理鹽水)為佐劑的神經(jīng)阻滯,排除了右美托咪定對(duì)中樞的影響差異以后,證實(shí)右美托咪定作為局麻藥佐劑,是通過外周機(jī)制對(duì)神經(jīng)阻滯的時(shí)間和效果產(chǎn)生影響的。關(guān)于右美托咪定作用于神經(jīng)周的機(jī)制,主要有以下幾種假說: ① 對(duì)中樞的抑制作用; ② 引起局部血管收縮,延長局麻藥作用時(shí)間; ③ 抑制痛覺神經(jīng)元的活動(dòng),減少痛覺傳導(dǎo); ④ 對(duì)外周神經(jīng)有類似局麻藥的相關(guān)效應(yīng)。相關(guān)研究[6]顯示,在羅哌卡因復(fù)合右美托咪定的局部作用下,可通過延長坐骨神經(jīng)干的復(fù)合動(dòng)作電位潛伏期,從而減慢坐骨神經(jīng)纖維的對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度,增強(qiáng)局麻藥神經(jīng)阻滯效果。研究[7]表明,右美托咪定對(duì)鉀離子電流和鈉離子電流的抑制作用是其影響體內(nèi)神經(jīng)元活性的潛在機(jī)制之一。

2 右美托咪定作為佐劑在神經(jīng)阻滯中的運(yùn)用

2.1 右美托咪定在上肢神經(jīng)阻滯中的運(yùn)用

近幾年關(guān)于右美托咪定運(yùn)用于上肢神經(jīng)阻滯的研究有很多,在羅哌卡因中加入右美托咪定用于臂叢神經(jīng)阻滯是常見的使用方式之一。右美托咪定作為臂叢神經(jīng)阻滯,可以使神經(jīng)阻滯的起效更快,作用時(shí)間更長,從而延長鎮(zhèn)痛的時(shí)間和效果,且無明顯副作用[8]。不僅如此,右美托咪定作為臂叢神經(jīng)阻滯佐劑時(shí),還能顯著改善患者心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)等生命體征,并可降低惡心的發(fā)生率[9]。臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)合用時(shí),加入右美托咪定可顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和PCA首次按壓時(shí)間,減少術(shù)后阿片類藥物用量,提高手術(shù)患者的滿意度[10]。與靜脈注射右美托咪定相似,神經(jīng)周使用右美托咪定也會(huì)對(duì)患者在術(shù)中和術(shù)后產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用[11], 但是這種鎮(zhèn)靜作用較為安全與舒適,對(duì)循環(huán)或呼吸的穩(wěn)定性沒有明顯影響,并能為患者提供較高的滿意度[12]。因此,對(duì)可以采用神經(jīng)阻滯麻醉的上肢手術(shù),推薦使用右美托咪定作為神經(jīng)阻滯佐劑,這不僅可以對(duì)神經(jīng)阻滯提供正向作用,還能為患者提供一定的鎮(zhèn)靜效果來替代術(shù)中使用其他鎮(zhèn)靜藥物。但是關(guān)于右美托咪定作為神經(jīng)阻滯佐劑在術(shù)中提供鎮(zhèn)靜的程度的研究還較少,無法確定其能提供術(shù)中有效鎮(zhèn)靜的推薦劑量。

2.2 右美托咪定在下肢神經(jīng)阻滯中的運(yùn)用

在近幾年的研究中,右美托咪定作為下肢神經(jīng)阻滯佐劑以股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯的研究較多。右美托咪定作為股神經(jīng)阻滯佐劑,可以為老年患者提供更好的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛,使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也明顯增加,從而促進(jìn)術(shù)后運(yùn)動(dòng)和早期活動(dòng)[13]。右美托咪定用于股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在神經(jīng)周圍給藥時(shí),也同樣可以顯著延長全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間,有效緩解術(shù)后疼痛,減少術(shù)后阿片類藥物用量,提高術(shù)后睡眠質(zhì)量和疼痛控制滿意度,而全身給予相同劑量的右美托咪定卻不能達(dá)到相似的效果[14]。因此,下肢手術(shù)鎮(zhèn)痛,尤其是關(guān)節(jié)置換術(shù)這類需要患者早期活動(dòng)康復(fù)的手術(shù),推薦使用右美托咪定作為神經(jīng)阻滯佐劑。但是下肢神經(jīng)阻滯時(shí)右美托咪定和局麻藥物的最佳配比劑量還未能得到充分的研究,目前無法確定對(duì)活動(dòng)影響較小卻能提供有效鎮(zhèn)痛的推薦劑量。

2.3 右美托咪定在頸部神經(jīng)阻滯中的運(yùn)用

頸部神經(jīng)阻滯被運(yùn)用于頸部手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛,現(xiàn)因?yàn)樽魟┑募尤?優(yōu)勢(shì)也逐漸明顯。羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于頸淺叢神經(jīng)阻滯,可以為甲狀腺手術(shù)患者提供有效的鎮(zhèn)痛且不影響血流動(dòng)力學(xué),是理想的鎮(zhèn)痛方式[15]。在進(jìn)行頸淺叢神經(jīng)阻滯時(shí),右美托咪定作為佐劑神經(jīng)周圍用藥時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于靜脈輸注[16]。 近年來,頸部神經(jīng)阻滯還被用來治療頸椎病,但是與右美托咪定作為佐劑相關(guān)的臨床研究較少,可以作為進(jìn)一步研究的方向。

2.4 右美托咪定在脊柱部神經(jīng)阻滯的運(yùn)用

脊柱部神經(jīng)阻滯在軀干手術(shù)鎮(zhèn)痛中也起到重要的作用,其中包括硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯等。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛中,右美托咪定作為佐劑的研究多用于分娩鎮(zhèn)痛,并且提到鞘內(nèi)注射右美托咪定作為佐劑可以提供更好的鎮(zhèn)痛,能更有效地降低瘙癢和寒戰(zhàn)的發(fā)生率,提高分娩鎮(zhèn)痛的舒適性[17]。胸椎旁神經(jīng)阻滯常用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者在術(shù)前阻滯進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛,右美托咪定作為胸椎旁神經(jīng)阻滯佐劑時(shí),可延長術(shù)后整體的鎮(zhèn)痛時(shí)間,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛程度,減少阿片類藥物的劑量和副作用[18], 并且可以在保證患者完善鎮(zhèn)痛的同時(shí),有效控制恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生,保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,具有較高的臨床安全性[19]。腰椎手術(shù)常用的豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛也可以加入右美托咪定作為佐劑,同樣可延長感覺阻滯時(shí)間,有效控制術(shù)后急性疼痛,減少補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛,提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和患者滿意度[20]。

2.5 右美托咪定在頭面部神經(jīng)阻滯的運(yùn)用

近年來,右美托咪定也被用于口腔手術(shù)和開顱手術(shù)中的神經(jīng)阻滯。第三磨牙阻生手術(shù)患者常以下牙槽神經(jīng)阻滯的方法來進(jìn)行麻醉,而右美托咪定作為下牙槽神經(jīng)阻滯佐劑時(shí),可提供充足的麻醉、延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,有效減少副作用[21]。下牙槽神經(jīng)阻滯也可用于無癥狀不可逆牙髓炎的根管治療,阻滯時(shí)單純利多卡因的麻醉成功率為12%, 而加入右美托咪定后可將麻醉成功率提升至72%。所用右美托咪定的劑量產(chǎn)生的副作用也可以忽略不計(jì),可以替代其他血管收縮藥物來作為根管治療時(shí)下牙槽神經(jīng)阻滯的局麻藥物佐劑[22]。開顱患者頭皮神經(jīng)阻滯也可以使用右美托咪定作為佐劑,在局部麻醉藥頭皮阻滯中加入右美托咪定可顯著改善擇期開顱術(shù)的圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,但是并沒有顯著延長選擇性開顱患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間[23]。關(guān)于右美托咪定作為頭皮神經(jīng)阻滯佐劑,目前關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)痛影響的研究爭(zhēng)議較多,還需要更多的研究來明確其作用。

2.6 右美托咪定在胸腹壁神經(jīng)阻滯的運(yùn)用

胸腹壁神經(jīng)阻滯是軀干手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式之一。右美托咪定作為闌尾切除術(shù)后腹橫肌平面阻滯的佐劑時(shí),所提供的鎮(zhèn)痛時(shí)間(7.33 h)長于單獨(dú)使用布比卡因組(4.8 h), 對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需要量也能顯著減少(56.7%對(duì)比80.0%),雖然右美托咪定作為佐劑會(huì)降低術(shù)后心率、收縮壓、舒張壓,但是并不會(huì)造成不良事件的發(fā)生,是安全有效的神經(jīng)阻滯佐劑[24]。右美托咪定作為肋間神經(jīng)阻滯佐劑用于開胸手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛,也可以延長鎮(zhèn)痛時(shí)長,降低術(shù)后疼痛評(píng)分,減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量,其作為肋間神經(jīng)阻滯佐劑也是安全有效的[25]。右美托咪定也可以作為剖宮產(chǎn)患者術(shù)后腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛的有效佐劑,可以顯著延長術(shù)后首次要求鎮(zhèn)痛的時(shí)間,術(shù)后18 h內(nèi)可以提供優(yōu)于單純局麻藥物的鎮(zhèn)痛效果,還減少了術(shù)后對(duì)阿片類藥物的需求[26]。目前,右美托咪定作為胸腹壁神經(jīng)阻滯佐劑,已經(jīng)在臨床上得到廣泛使用,其安全性和有效性也在臨床上得到進(jìn)一步證實(shí),建議推廣使用。

2.7 右美托咪定在星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的運(yùn)用

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)主要是通過調(diào)節(jié)面部的神經(jīng)、植物神經(jīng)來調(diào)節(jié)功能紊亂,讓面部的血管擴(kuò)張,肌肉痙攣緩解; 有效調(diào)節(jié)腦血管的韌性系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng),解除血管痙攣。SGB能有效地改善血管的攣縮和擴(kuò)張的異常活動(dòng),阻斷由交感神經(jīng)引起的頭痛,同時(shí)不僅有治療作用,而且可以對(duì)全身的神經(jīng)植物系統(tǒng),免疫系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng)治療有很大作用。早在2004年, TEZUKA M等[27]給犬進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時(shí),在局麻藥中加入了右美托咪定,證實(shí)了右美托咪定作為佐劑可以延長星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用時(shí)間。THAPA D等[28]在術(shù)前用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯預(yù)防上肢矯形患者的術(shù)后疼痛的研究中,也證實(shí)了右美托咪定作為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯佐劑可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果。而且,使用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征(CRPS)時(shí)加入右美托咪定作為佐劑,并沒有產(chǎn)生相關(guān)的不良影響和損傷,是安全有效的[29]。SGB是近幾年來被廣泛關(guān)注的治療方法,雖然其針對(duì)許多慢性、急性疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疾病的有效性已經(jīng)得到證實(shí),但是目前在治療中加入可以增強(qiáng)其阻滯效果的佐劑的研究還較少,是未來進(jìn)一步研究的方向之一。

3 右美托咪定作為神經(jīng)阻滯佐劑的劑量

關(guān)于右美托咪定用于神經(jīng)阻滯佐劑最適劑量的研究較少。在一項(xiàng)研究右美托咪定作為布比卡因股神經(jīng)阻滯佐劑的鎮(zhèn)痛效果的劑量-反應(yīng)研究[30]中,對(duì)比了1 μg/kg和2 μg/kg的右美托咪定作為佐劑的鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果顯示當(dāng)劑量為2 μg/kg時(shí),右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長,阿片類藥物保留量也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且無明顯不良反應(yīng)。此外,現(xiàn)有的許多關(guān)于右美托咪定作為下肢神經(jīng)阻滯佐劑的研究[31-32]中,右美托咪定的劑量多為1～2 μg/kg。而關(guān)于上肢神經(jīng)阻滯小劑量的右美托咪定作為佐劑的研究[33]中,低劑量右美托咪定(30 μg)可顯著延長臂叢阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間,且不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。在關(guān)于右美托咪定作為神經(jīng)阻滯佐劑的綜述中,也推薦右美托咪定在50～60 μg劑量下可延長和改善臂叢阻滯的質(zhì)量,且副作用最小或無副作用。但是右美托咪定用于其他周圍神經(jīng)阻滯的劑量研究卻鮮有報(bào)道[34]。

4 總 結(jié)

右美托咪定作為佐劑,對(duì)神經(jīng)阻滯作用的正向作用是安全有效的,其可以用于多種神經(jīng)阻滯中,延長神經(jīng)阻滯時(shí)長,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少局麻藥物劑量和術(shù)中術(shù)后阿片類藥物的使用量,從而減少神經(jīng)阻滯對(duì)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響,減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。但是,右美托咪定作為佐劑時(shí),所產(chǎn)生的降低患者心率、血壓以及鎮(zhèn)靜作用會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生輕微的影響。因此,右美托咪定作為佐劑的最佳劑量還需要進(jìn)一步研究,其與局麻藥物的最佳劑量配比也需要在未來的研究中得到更多的證實(shí)。