左倩倩 王家寧 宋劍濤

（中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

過敏性結(jié)膜炎（AC）是結(jié)膜對過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)為主。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)可分為5 種亞型：季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、特應(yīng)性角結(jié)膜炎。前3 種亞型臨床較為常見，典型的癥狀為眼癢、異物感及結(jié)膜囊分泌物增多，兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼［1］。據(jù)報(bào)道，在美國有超過40%的人口受到眼部過敏的影響［2］，過去幾十年來，全球范圍內(nèi)尤其在亞洲，AC 的發(fā)病率一直在上升［3-4］。

AC經(jīng)典的發(fā)病機(jī)制主要與IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)以及T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)相關(guān)［5］。目前西醫(yī)治療主要以眼局部用藥為主，包括抗組胺藥物、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素類藥物及免疫抑制劑［6］，但因局部滴眼液常停留在結(jié)膜囊內(nèi)，藥物作用時(shí)間短，存在難以維持療效、副作用明顯并且容易復(fù)發(fā)等問題。

AC是過敏原對機(jī)體刺激產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，發(fā)病時(shí)不僅局限于眼部，還會涉及機(jī)體多器官的過敏癥狀，因此治療時(shí)應(yīng)該有整體觀念。中醫(yī)治療的特點(diǎn)正是辨證論治和整體觀念，因此，延長藥物作用時(shí)間、減少藥物副作用、降低AC 復(fù)發(fā)率是目前AC 研究的重點(diǎn)方向?，F(xiàn)對AC的中醫(yī)治療研究進(jìn)行綜述。

1 辨證論治

AC 歸屬于中醫(yī)“目癢”范疇。古籍中歷代醫(yī)家對本病辨證論治多從風(fēng)、火、虛等方面論述，病位在肝脾?，F(xiàn)代醫(yī)家在古籍記載目癢的病因“風(fēng)、火、虛”基礎(chǔ)上提出了濕邪也可致目癢，目前眾中醫(yī)學(xué)者從“風(fēng)、濕、熱、虛”進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為其病因病機(jī)多為風(fēng)熱犯目、濕熱夾風(fēng)、血虛風(fēng)動［7］。高健生教授［8］認(rèn)為AC病機(jī)是臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，熱閉于內(nèi)，于春夏之交或夏秋之交，于腠理疏松之際，外感風(fēng)寒，熱為寒郁，病機(jī)為“寒熱相摶”，在治療上突破單用傳統(tǒng)的治法祛風(fēng)、清熱、止癢，在治療中加用溫?zé)崴?，形成臨床治療AC 的特色經(jīng)驗(yàn)方——川椒方以解玄府濕郁。宋劍濤教授［9］從“伏邪理論”論治AC，重視臟腑氣血盛衰變化，辨證施治，提出了目癢在不同階段的病機(jī)證治。韋啟平教授［10］根據(jù)AC 四時(shí)發(fā)病病因病機(jī)之不同分別論治：發(fā)于春者，洗肝散加減；發(fā)于夏者，洗心湯加減；發(fā)于秋者，暴赤瀉肺湯加減；發(fā)于冬者，六味地黃湯加減。許家駿教授［11］選擇溫病學(xué)辨證思路，以疏風(fēng)清熱法為主治療過敏性結(jié)膜炎的急性發(fā)作期，通過辨證論治、隨癥化裁，使證藥相符。綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)家在古籍記載目癢病因的基礎(chǔ)上有所突破，對AC 的辨證均未離開過“風(fēng)、濕、熱、虛”。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心和特點(diǎn)，辨病與辨證相結(jié)合，才能更好地遣方用藥，達(dá)到治療疾病的臨床效果。

2 中醫(yī)優(yōu)勢治療

2.1 整體觀念 整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系中的指導(dǎo)思想，注重人體自身的完整性及人與自然、社會環(huán)境之間的統(tǒng)一性與聯(lián)系性，并貫穿于中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)、診斷、辨證、養(yǎng)生及防治的各個(gè)方面。中醫(yī)藥在治療AC 不同于西醫(yī)治療，其注重整體，在治療眼部癥狀時(shí)可以同時(shí)解決其他伴隨癥狀。國內(nèi)流行病學(xué)表示AC與過敏性鼻炎的患病率高度相關(guān)［12］，AC 患者中患過敏性鼻炎的比例為92%［13］，且季節(jié)性和常年性AC 和過敏性鼻炎均為由IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，又因二者的過敏原重疊（主要為花粉），使得兩者聯(lián)合患病且反復(fù)發(fā)作。因此，提出“目鼻同治”理念［14］，應(yīng)用中醫(yī)整體觀念，通過疏風(fēng)清熱、除濕止癢，以川椒方治療過敏性鼻結(jié)膜炎，通過隨機(jī)對照雙盲雙模擬臨床試驗(yàn)，不僅改善了眼部過敏癥狀，同時(shí)過敏性鼻炎癥狀和體征也得到有效控制。采用一個(gè)處方治療兩個(gè)部位的疾病，有效地改善了眼部及鼻部的癥狀和體征［14］。周劍教授［15］基于“伏于陰，發(fā)于陽”理論探討過敏性鼻結(jié)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制及病程特點(diǎn)，認(rèn)為其多具有“少陰虛寒”的體質(zhì)特點(diǎn)，緩解期以“邪伏三陰”為主，發(fā)作期以“轉(zhuǎn)出三陽”，而內(nèi)外感召及陽氣的盛衰為其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。根據(jù)三陰三陽傳變規(guī)律分經(jīng)論治，采用清透并用，攻補(bǔ)兼施，消托并舉的治療方法，目鼻同治，不僅改善了眼部過敏癥狀，同時(shí)過敏性鼻炎癥狀得到有效改善，提高中醫(yī)辨證治療的臨床效果。

王禹燕等［16］不僅著眼于AC 的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)，關(guān)注AC 的發(fā)生與過敏體質(zhì)的關(guān)系，辨體-辨病-辨證相結(jié)合，用調(diào)體脫敏方治療AC 患者，通過益氣養(yǎng)血，調(diào)節(jié)肺衛(wèi)，疏風(fēng)清熱，臨床效果顯著，患者的眼癢、流淚等癥狀明顯改善，并且對睡眠、情感困擾等改善尤為明顯，對提高患者的生活質(zhì)量有較好的療效。余慧君等［17］把AC 兒童患者眼部表現(xiàn)與全身證候相結(jié)合，從整體出發(fā)，四診合參，辨證論治，用楂曲平胃散合過敏煎治療AC 兒童患者，從脾胃和肝論治，治法為健脾清肝、祛風(fēng)止癢，取得良好的效果，并改善兒童的偏食、挑食。

AC 特點(diǎn)是涉及全身多器官病變，發(fā)病不僅局限于眼部，因而治療不應(yīng)該停留在局部用藥水平的治療理念，應(yīng)有整體的觀念，能突出這一特點(diǎn)的正是中醫(yī)中藥。因此中醫(yī)治療該病有很大的優(yōu)勢，從中醫(yī)學(xué)中尋找更為安全、有效的治療方法有著重要的意義。

2.2 預(yù)防復(fù)發(fā) 中醫(yī)歷來重視預(yù)防，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“治未病”的預(yù)防思想，包括未病先防、既病防變和愈后防復(fù)。在疾病初愈、緩解或痊愈時(shí)，要注意從整體上調(diào)理陰陽，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)及病情反復(fù)，中醫(yī)治療AC在降低復(fù)發(fā)率方面具有明顯優(yōu)勢。

在中醫(yī)辨證治療原則指導(dǎo)下，依據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)、冬病夏治理論，選用辛溫祛寒、走竄通經(jīng)的藥物，在AC患者特定穴位（大椎、脾俞、腎俞、肺俞、足三里等）進(jìn)行貼敷治療，取人體上、中、下三焦、先后天之本以固本培元，通過藥物、經(jīng)絡(luò)、腧穴及環(huán)境的綜合作用調(diào)節(jié)肺、脾、腎功能，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少了AC患者復(fù)發(fā)的癥狀及次數(shù)［18-19］?，F(xiàn)代研究表明玉屏風(fēng)散能通過調(diào)節(jié)宿主免疫功能，糾正Th1/Th2 淋巴細(xì)胞亞群的失衡，從而產(chǎn)生抗過敏作用［20］。玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)3 味藥組成，此方益氣固表，聯(lián)合小劑量祛風(fēng)之劑，補(bǔ)中寓散，固表而不留邪。一項(xiàng)Meta 分析表明，使用玉屏風(fēng)散加減聯(lián)合局部西藥滴眼液治療可降低AC 患者的復(fù)發(fā)率［21］?；凇八逋ǎ细[常開”的思想，在AC 急性期通過放血與針刺相結(jié)合，以祛風(fēng)逐飲、疏通水道為法，緩解期以溫脾開郁、通調(diào)水道為法，針刺調(diào)理善后，可明顯縮短AC療程及減少復(fù)發(fā)率［22］。

綜上所述，中醫(yī)通過“治未病”思想，采用了穴位貼敷、針刺治療以及中藥內(nèi)服等方法來預(yù)防AC，降低其復(fù)發(fā)率。

2.3 治療安全性 隨著社會發(fā)展，人們對藥物的安全性越來越重視，對天然藥物更推崇，中醫(yī)藥經(jīng)歷了數(shù)千年臨床應(yīng)用，在藥物的安全性應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前，中醫(yī)眼科中中藥臨床安全性評價(jià)研究展示出了良好的成果。

黃仕堯等［23］使用玉屏風(fēng)散合消風(fēng)散化裁治療風(fēng)熱挾濕型兒童春季角結(jié)膜炎71 例（142 只眼），通過祛風(fēng)清熱除濕兼補(bǔ)益肝脾腎，取得了良好的療效。在療效安全評價(jià)方面，患者未見眼部刺激及全身不良反應(yīng)，肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)檢查結(jié)果也未見明顯異常。這說明了玉屏風(fēng)散合消風(fēng)散化裁中藥湯劑和富馬酸依美斯汀滴眼液療效相同，在治療兒童春季過敏性角結(jié)膜炎方面均有較好的臨床安全性。李海峰［24］發(fā)現(xiàn)麻黃附子細(xì)辛湯加味治療AC臨床效果確切，治療后對照組（口服氯雷他定）出現(xiàn)1例胃腸道反應(yīng)，1例心悸，1例皮疹，3 例口干舌燥，不良反應(yīng)總發(fā)生率為24%，而觀察組（口服中藥）未出現(xiàn)不良反應(yīng)。證明了麻黃附子細(xì)辛湯加味不僅具有安全性高、副毒性小等特點(diǎn)，還可促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

2.4 中醫(yī)外治 中醫(yī)治療AC 的優(yōu)勢還在于將局部治療與整體治療相結(jié)合，標(biāo)本兼治，既可減輕抗過敏眼藥的副作用，迅速改善眼部病癥，又可審因論治，防止病情反復(fù)，既能“急則治標(biāo)”，又有著“緩則治本”的優(yōu)勢。近年來中醫(yī)外治法以安全有效、成本低廉廣受患者歡迎，包括中藥超聲霧化及外熏洗、穴位放血、針刺、穴位貼敷等治療。

現(xiàn)代中藥外用治療目癢主要使用中藥超聲霧化及外熏洗等方法。通過中藥超聲霧化聯(lián)合耳穴壓豆治療，AC患者眼癢、流淚、畏光等癥狀及結(jié)膜充血、水腫、乳頭、濾泡等體征得到有效緩解，IL-4、IL-5 和IL-13水平均下降，下調(diào)了炎癥水平［25］。中藥超聲霧化不僅可以緩解眼部癥狀，并且同時(shí)提高了淚膜破裂時(shí)間，穩(wěn)定淚膜，預(yù)防干眼癥的發(fā)生［26］。周苾文等［27］在吳門醫(yī)派理論選方指導(dǎo)下選用消敏方霧化和口服聯(lián)合治療濕熱夾風(fēng)型AC 患者，以清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)止癢為立方原則，辨證選用相關(guān)中藥，抑制變態(tài)反應(yīng)，臨床效果顯著。目前較多隨機(jī)對照研究表明了中藥超聲霧化聯(lián)合滴眼液療法不僅能夠有效地改善AC患者的眼部癥狀，還縮短了療程，減輕長期使用眼藥水帶來的藥源性眼病風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量［28-29］。

近年來針刺、穴位放血等中醫(yī)特色療法因其副作用小，操作簡單，效果好等優(yōu)點(diǎn)備受廣大患者歡迎。通過隨機(jī)、單盲研究觀察了74 例AC 患者通過撳針（太陽、攢竹）聯(lián)合中藥眼部熏蒸（苦參、葛根、薄荷）治療，發(fā)現(xiàn)其能有效緩解AC 的過敏癥狀及體征［30］。一項(xiàng)針灸治療急性結(jié)膜炎（包括AC）的隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)表明，單純放血組及針刺治療組治療AC的有效率優(yōu)于單純西藥組，且針灸療法較為安全［31］。

中醫(yī)外治法治療AC操作簡單且安全，便于患者接受，對于不同類型的患者要選擇適合的外治法，以期得到更好的臨床療效。

3 評價(jià)與展望

綜上所述，辨證論治和整體觀念是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢和特點(diǎn)，文獻(xiàn)表明中醫(yī)在整體（中藥湯劑內(nèi)服）和局部（中藥熏治等）用藥治療AC方面，均已取得不同程度的效果，具有副作用小、復(fù)發(fā)率低、結(jié)合外治法達(dá)到標(biāo)本兼治等優(yōu)勢，可以降低炎癥介質(zhì)表達(dá)，改善臨床癥狀，且改善眼部癥狀時(shí)可以同時(shí)改善其他伴隨癥狀，有效緩解調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能等。在今后的臨床工作中，中醫(yī)藥治療AC 有極大優(yōu)勢和重要的意義，也有極大的發(fā)展空間。

雖然目前已有較多臨床研究顯示中醫(yī)藥治療AC有效，但臨床研究的樣本量、雙盲對照等高質(zhì)量的臨床研究不夠。中藥是復(fù)方或多種成分作用，但對于AC起效機(jī)制仍需進(jìn)一步探討，尤其是對于一些經(jīng)典方劑、藥對的起效機(jī)制應(yīng)該多挖掘、多探索，如結(jié)合藥理學(xué)、基因組學(xué)等，發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題，探索中醫(yī)藥治療AC 的生理病理機(jī)制。中藥超聲霧化的臨床試驗(yàn)多為有效性觀察實(shí)驗(yàn)，沒有安全性評價(jià)。考慮到中藥霧化吸入液成分復(fù)雜，其是否可以達(dá)到有效霧化顆粒粒徑要求、所含成分是否對眼部具有刺激或損傷等風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。

針對以上問題，在今后的臨床中要設(shè)計(jì)出高質(zhì)量的臨床研究來探討中醫(yī)藥治療AC的療效，深入研究中藥起效相關(guān)機(jī)制，盡可能闡明中藥及中藥復(fù)方發(fā)揮藥效作用的物質(zhì)基礎(chǔ)；在AC治療中既要單獨(dú)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速改善患者的臨床癥狀，又要發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治的診療特點(diǎn)，從中醫(yī)學(xué)中尋找更為安全、有效的藥物，并充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法（針灸、熏洗、穴位貼敷等）的長處，結(jié)合現(xiàn)代儀器如超聲霧化等，探尋更為有效、可靠的組合療法。