侯亞坤, 周星宇, 拜合提亞·阿扎提, 木拉提·熱夏提, 王玉杰, 王文光

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科中心,烏魯木齊 830054

腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤,是腎臟最常見的良性腫瘤,其發(fā)病率低,多見于女性[1]。對(duì)于巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤(≥8 cm)患者來(lái)說(shuō)[2],以雙側(cè)多發(fā)較為常見。由于腫瘤巨大,丟腎的風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后長(zhǎng)期腎功能丟失帶來(lái)的問(wèn)題不容忽視,因此行保留腎單位手術(shù)意義重大?，F(xiàn)將新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科中心2015年1月至2022年6月收治的35例巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤行保留腎單位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科中心2015年1月至2022年6月收治35例腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)腎臟增強(qiáng)CT確診為腎錯(cuò)構(gòu)瘤。(2)腫瘤直徑較大且行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex,TSC)相關(guān)的腎錯(cuò)構(gòu)瘤。(2)合并其他腫瘤及并發(fā)癥。(3)合并急性出血。35例患者中男7例,女28例;年齡18～78歲,平均43.6歲。10例在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),無(wú)明顯癥狀,腰痛21例,腹痛1例,血尿2例,尿路刺激癥狀4例。右腎12例(腎上極2例,腎中上極2例,腎中部3例,腎中下極3例,腎下極2例),根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)將腫瘤分為3類:部分外凸(腫瘤突出腎臟表面<50%,見圖1?)3例,大部分外凸(腫瘤突出腎臟表面50%～70%,見圖1?)7例,完全外凸(腫瘤突出腎臟表面>70%,見圖1?)2例。左腎23例(腎上極5例,腎中上極5例,腎中部2例,腎中下極6例,腎下極5例),其中部分外凸5例,大部分外凸14例,完全外凸4例。左側(cè)多發(fā)3例,右側(cè)多發(fā)4例,雙側(cè)多發(fā)9例。35例腫瘤直徑8～24.5 cm,平均11.34 cm,其中8～<10 cm 16例,≥10～12 cm 9例,>12 cm 10例。所有患者術(shù)前完善超聲及泌尿系CT增強(qiáng)檢查,臨床診斷為巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤。術(shù)前血肌酐為37.52～104.75(61.80±13.75)μmol/L。術(shù)前24例行腎臟發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(emission computed tomography,ECT)分腎功能測(cè)定檢查,患側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)為32.7～62.9(51.60±5.70)mL·min-1·(1.73 m2)-1。經(jīng)腹途徑開放保留腎單位手術(shù)22例,經(jīng)腹途徑腹腔鏡保留腎單位手術(shù)13例。所有研究對(duì)象知情同意。

1.2治療方法

1.2.1 經(jīng)腹途徑開放保留腎單位手術(shù) 患者全麻后取平臥位,根據(jù)腫瘤大小和位置,取肋緣下切口或患側(cè)“L”型切口。逐層切開進(jìn)入腹腔完全顯露腫瘤和腎臟,右側(cè)將十二指腸后腹膜部分游離牽開防止損傷。腫瘤附近一般有比較粗大的異常靜脈,要仔細(xì)結(jié)扎防止出血。游離腎動(dòng)靜脈備用,分離輸尿管,牽引吊起。小心游離右側(cè)腔靜脈及生殖靜脈防止損傷。若腫瘤位于腎門附近,要明確腫瘤和腎血管的解剖關(guān)系,防止腎門部位大血管損傷。阻斷腎蒂血管,將腫瘤大部分切除,使用吸引器去除創(chuàng)面殘留的腎錯(cuò)構(gòu)瘤組織。仔細(xì)檢查基底部是否有集合系統(tǒng)損傷以及明顯的出血血管。對(duì)于腎門腫瘤或部分外凸型腫瘤,一定仔細(xì)檢查腎竇內(nèi)是否有供應(yīng)腫瘤的血管,仔細(xì)結(jié)扎,防止漏扎引起術(shù)后出血。若發(fā)現(xiàn)腎竇內(nèi)較大的動(dòng)靜脈損傷,應(yīng)使用適當(dāng)滑線給予精準(zhǔn)縫合,并使用100 W電刀噴凝處理腎臟實(shí)質(zhì)以減少出血,之后使用2-0倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面。若腫瘤位于腎門附近,不易縫合創(chuàng)面或腫瘤主體完全位于腎竇內(nèi),將腎臟完全分成兩部分,腫瘤切除后創(chuàng)面不能完全對(duì)合,可采用腎實(shí)質(zhì)邊緣連續(xù)鎖邊縫合,使創(chuàng)面敞開。創(chuàng)面縫合無(wú)誤后,清除積血,松開阻斷鉗,觀察是否有出血,若發(fā)現(xiàn)出血給予縫合止血,確定無(wú)誤后放置引流管,手術(shù)完成。

1.2.2 經(jīng)腹途徑腹腔鏡保留腎單位手術(shù) 全麻健側(cè)半臥位(60°～70°)。采用Harson技術(shù)放置第一個(gè)Trocar,在臍旁經(jīng)腹直肌縱行切口約5 cm,逐步切開皮下組織、腹直肌外鞘,鈍性分離腹直肌直達(dá)后鞘,在后鞘上做荷包縫合,在荷包中央打開后鞘及腹膜,置入10 mm Trocar并固定防止漏氣。在腹腔鏡監(jiān)視下,以腎臟和腫瘤為中心,在患側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm處置入10 mm Trocar 1個(gè),在腋前線水平髂前上棘上2 cm處置入10 mm Trocar 1個(gè)。根據(jù)需要可以增加第4個(gè)5 mm Trocar ,用于挑起肝臟和牽開腸道以增加顯露。游離腎下極及輸尿管,若腫瘤位于腎臟下極,應(yīng)同時(shí)游離腫瘤。若腫瘤位于上極或背側(cè),要將腎臟完全游離旋轉(zhuǎn),使腫瘤充分暴露于術(shù)野中;若腫瘤位于下極或腹側(cè)易暴露位置,可僅游離腫瘤及其周圍足夠縫合的腎實(shí)質(zhì)范圍。其余處理同經(jīng)腹途徑開放保留腎單位手術(shù),若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎表面多發(fā)小腫瘤,同期處理。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、出血量、開放手術(shù)冷缺血時(shí)間、腹腔鏡手術(shù)熱缺血時(shí)間、術(shù)后3～5 d血肌酐、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況等。

1.4隨訪方式 門診或住院定期復(fù)查,術(shù)后3個(gè)月第一次隨訪,之后每6～12個(gè)月復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容:腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系B超。B超腎功能異常時(shí)需復(fù)查泌尿系CT及腎臟GFR。

2 結(jié)果

本組35例手術(shù)均順利完成,腹腔鏡手術(shù)者無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù),無(wú)破裂出血。手術(shù)時(shí)間為65～265(139.82±54.94)min,出血量為20～1 100(279.72±310.42)mL。22例開放手術(shù)冷缺血時(shí)間為15～65(36.43±13.92)min,13例腹腔鏡手術(shù)熱缺血時(shí)間為20～40(26.47±4.96)min。術(shù)后3～5 d內(nèi)復(fù)查血肌酐為36～110(69.99±17.54)μmol/L。術(shù)后拔管時(shí)間為3～11(4.84±1.63)d,術(shù)后住院時(shí)間為4～12(6.71±1.73)d。術(shù)后隨訪3～87(46.16±26.97)個(gè)月,腎功能均正常且未見腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后18例行腎臟ECT分腎功能檢查,患側(cè)腎臟GFR為28.7～57.6(37.38±8.15)mL·min-1·(1.73 m2)-1,見表1。3例開放手術(shù)發(fā)生創(chuàng)面上較大靜脈出血(>1 000 mL),經(jīng)縫合、使用止血膠后止血,給予輸血處理;2例術(shù)后因感染發(fā)熱,體溫最高39.5 ℃,經(jīng)抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后治愈。其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。

表1 35例患者手術(shù)資料

3 討論

3.1腎錯(cuò)構(gòu)瘤是腎臟良性腫瘤最常見的類型[3]。保留腎單位手術(shù)是腎錯(cuò)構(gòu)瘤首選術(shù)式[4-5]。一側(cè)腎切除1年后對(duì)側(cè)腎功能約下降33%。Laguna[6]經(jīng)過(guò)6.7年隨訪發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎切除術(shù)后對(duì)側(cè)腎發(fā)生腎功能不全[估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1]的比例為85.7%,eGFR<30 mL·min-1·(1.73 m2)-1比例為10.0%。多項(xiàng)研究表明腎功能不全患者會(huì)增加非癌癥特異性死亡率及心血管疾病發(fā)生率[7]。因此,保留腎單位手術(shù)對(duì)良性腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者來(lái)說(shuō)意義重大。

3.2根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)總結(jié),巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤保留腎單位手術(shù)具有以下適應(yīng)證:(1)腫瘤屬于大部分外凸或完全外凸型,腫瘤基底部較寬位置表淺,與周圍組織結(jié)構(gòu)清晰利于操作。若腫瘤屬于部分外凸型,則需要術(shù)前仔細(xì)評(píng)估術(shù)后患者殘余腎實(shí)質(zhì)發(fā)生腎功能不全或腎萎縮的概率。Ochoa-Arvizo等[8]研究發(fā)現(xiàn)腎部分切除術(shù)后患者發(fā)生腎功能不全的概率為64.7%。Thompson等[9]發(fā)現(xiàn)腎部分切除術(shù)后殘余腎實(shí)質(zhì)每增加5%,術(shù)后患者發(fā)生4期慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)減少17%。(2)腫瘤位于腎上極、下極、腹側(cè)等較易處理的位置,未侵犯腎門大血管。(3)雙側(cè)多發(fā)腫瘤。雙腎功能已受到不同程度的影響,且患者年齡年輕,隨著時(shí)間推移,對(duì)側(cè)腎腫瘤有逐漸增大、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。(4)孤立腎或?qū)?cè)腎功能低下是保留腎單位手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。

3.3近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)說(shuō),腹腔鏡手術(shù)方式可取得不錯(cuò)的效果[10-11]。對(duì)于完全外凸型及部分、大部分外凸型相對(duì)較小的腫瘤,若腫瘤位于腎臟腹側(cè)及腹側(cè)外側(cè)緣且容易分離,可以選擇經(jīng)腹途徑腹腔鏡保留腎單位手術(shù)。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速,其在巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤手術(shù)中占有重要地位[12-13]。術(shù)前通過(guò)血管造影(computed tomography angiography,CTA)明確腫瘤血供及解剖位置,腹腔鏡下高選擇性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)亦可以取得較好的結(jié)果[14]。此外,熱缺血時(shí)間亦是一個(gè)不容忽視的指標(biāo),一般認(rèn)為熱缺血時(shí)間>30 min則會(huì)影響患者預(yù)后[15]。根據(jù)自身腹腔鏡手術(shù)的熟練程度及術(shù)前影像、檢驗(yàn)資料估計(jì)術(shù)中熱缺血時(shí)間,若<30 min則考慮選用腹腔鏡手術(shù)。本組13例接受經(jīng)腹途徑腹腔鏡保留腎單位手術(shù),腫瘤直徑平均為9.8 cm,部分外凸3例,大部分外凸6例,完全外凸4例。位于腹側(cè)7例,外側(cè)3例,腎門腹側(cè)3例。術(shù)前血肌酐為(60.84±10.62)μmol/L,術(shù)后血肌酐為(66.63±9.22)μmol/L,熱缺血時(shí)間為(26.47±4.96)min,均取得較好結(jié)果。

3.4經(jīng)腹開放手術(shù)適用于腫瘤直徑相對(duì)較大、與周圍組織器官密切相關(guān)或腫瘤侵入腎實(shí)質(zhì)較多的腫瘤,面對(duì)術(shù)中各種突發(fā)狀況更易應(yīng)對(duì)。對(duì)于開放手術(shù)而言,其優(yōu)勢(shì)是可以采用冷缺血技術(shù)。有研究表明,腎臟冷缺血時(shí)間<60 min行保留腎單位手術(shù)能最大限度地降低對(duì)殘腎腎功能的影響[16]。本組22例接受開放保留腎單位手術(shù)患者的腫瘤直徑平均為12.4 cm。部分外凸5例,大部分外凸15例,完全外凸2例。其中8例腫瘤凸入腎門、突出腎包膜外,腫瘤切除后將腎臟分為兩部分。位于腹側(cè)9例,外側(cè)5例,背側(cè)2例,腎門側(cè)6例。其中位于腎門側(cè)2例和腹側(cè)1例與周圍組織粘連較嚴(yán)重。術(shù)前血肌酐為(62.36±15.26)μmol/L,術(shù)后血肌酐為(71.98±20.70)μmol/L,均在正常范圍,冷缺血時(shí)間為(36.43±13.92)min。開放保留腎單位手術(shù)效果良好。

3.5巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤保留腎單位手術(shù)技巧也是關(guān)鍵的一環(huán):(1)分離出腎動(dòng)靜脈備用,因腫瘤體積大,術(shù)中難免對(duì)瘤體造成擠壓導(dǎo)致破裂出血,影響手術(shù)視野,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。若發(fā)現(xiàn)出血較多,及時(shí)阻斷腎門血管。(2)若腫瘤位于背側(cè)腎門或不易顯露的位置,應(yīng)先完全游離腎臟使其可以隨意旋轉(zhuǎn)達(dá)到易操作部位。若腫瘤位于易顯露位置則只需暴露部分正常腎實(shí)質(zhì)用于切除后的縫合。(3)若腫瘤與腎主干血管關(guān)系密切,應(yīng)使用小組織剪沿腎主干血管向腎竇內(nèi)小心分離,避免損傷。(4)腎血管阻斷后,快速將腫瘤從正常腎實(shí)質(zhì)表面切除,靠近腎竇的位置應(yīng)盡量采用吸引器吸除腫瘤。(5)腫瘤吸除后創(chuàng)面往往有小動(dòng)脈出血,應(yīng)使用單層腎實(shí)質(zhì)縫合充分止血。除此之外,結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí),筆者認(rèn)為還需要注意以下幾點(diǎn):(1)Trocar的放置要盡量遠(yuǎn)離腫瘤,同時(shí)在建立手術(shù)空間時(shí)不要注入過(guò)多空氣,以防止壓迫腫瘤出血。(2)在腎動(dòng)脈旁放置一條紗布作標(biāo)識(shí),利于腫瘤破裂出血時(shí)及時(shí)找到腎動(dòng)脈并夾閉止血。(3)手術(shù)過(guò)程中若發(fā)生破裂出血,切勿在破口處反復(fù)止血,否則可能導(dǎo)致破口增大,應(yīng)及時(shí)阻斷腎動(dòng)脈,迅速清除瘤體[5]。(4)腎門部腫瘤毛細(xì)血管更為豐富,操作空間也更小,不宜縫合止血,使用止血棉填塞止血最佳。

3.6腹腔鏡保留腎單位術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～25%[17],主要表現(xiàn)為出血、尿瘺、急性腎衰及感染等。腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中轉(zhuǎn)根治性腎切除術(shù)發(fā)生率為0～0.03%[18]。開放保留腎單位手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～13%,較腹腔鏡手術(shù)低。本組35例患者中,3例開放手術(shù)發(fā)生術(shù)中大出血(>1 000 mL),經(jīng)縫合、輸血后患者好轉(zhuǎn);2例術(shù)后因感染發(fā)熱,體溫最高39.5 ℃,經(jīng)抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后治愈。其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣沿錯(cuò)構(gòu)瘤包膜進(jìn)行,對(duì)腎功能起到極大的保護(hù)作用[11],因此,對(duì)巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤更應(yīng)開展保留腎單位手術(shù)。

綜上所述,巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤保留腎單位手術(shù)在技術(shù)成熟的中心是安全可行的。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前資料、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方案,運(yùn)用得當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧可為患者帶來(lái)巨大收益。