王建華

提到糖尿病的危害，人們馬上會(huì)想到視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病足等慢性并發(fā)癥，也正因如此，人們對(duì)眼、神經(jīng)、足等這些靶器官的保護(hù)往往比較重視。其實(shí)，還有一個(gè)器官需要重點(diǎn)關(guān)注和保護(hù)，它就是肝臟，這是因?yàn)樵陂L(zhǎng)期糖脂代謝紊亂的環(huán)境中，肝臟同樣難以“獨(dú)善其身”。不少患者就是在不知不覺(jué)中患上了脂肪肝，因此，糖尿病患者應(yīng)當(dāng)像重視高血糖那樣，注意呵護(hù)自己的肝臟。

肝臟是重要的糖調(diào)節(jié)器官

肝臟不僅是人體最大的消化器官，還是除胰腺外另一個(gè)非常重要的糖調(diào)節(jié)器官。當(dāng)血糖升高時(shí)，肝臟會(huì)將血中多余的葡萄糖轉(zhuǎn)化成肝糖原貯存起來(lái)，避免血糖過(guò)高；當(dāng)血糖減低時(shí)，肝臟會(huì)把肝糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖，釋放到血液中，以維持血糖相對(duì)穩(wěn)定，避免在兩餐之間和夜間發(fā)生低血糖。此外，肝臟在人長(zhǎng)時(shí)間禁食、肝糖原儲(chǔ)備消耗殆盡的情況下，還可以將脂肪、蛋白質(zhì)等非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖，滿足機(jī)體代謝需要。

由此可知，肝臟對(duì)于維持血糖正常平穩(wěn)起著非常重要的作用，如果肝臟嚴(yán)重受損，它就無(wú)法根據(jù)血糖變化合成或釋放肝糖原，進(jìn)而將會(huì)導(dǎo)致血糖升高或降低。

糖尿病與脂肪肝如影隨形、互為因果

糖尿病與脂肪肝常常如影隨形。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：普通人群中脂肪肝的患病率不超過(guò)15%，而2型糖尿病人群中脂肪肝的患病率為46%～70%。換句話說(shuō)，平均每?jī)蓚€(gè)糖尿病患者當(dāng)中就有一個(gè)會(huì)患脂肪肝，其中最常見(jiàn)的類型是非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD），這是因?yàn)閮烧呔哂泄餐陌l(fā)病基礎(chǔ)——胰島素抵抗（IR）。

2型糖尿病與NAFLD彼此影響、互為因果。一方面，糖尿病可以引發(fā)脂肪肝，因?yàn)橐葝u素抵抗導(dǎo)致機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用減少，使得脂肪分解加速，血中脂肪酸增多，大量的游離脂肪酸被肝臟攝取，并以甘油三酯的形式在肝臟內(nèi)堆積，形成脂肪肝；另一方面，脂肪肝又會(huì)加重胰島素抵抗，致使肝臟處理血糖的能力明顯下降，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂，使患者的血糖控制變得愈加困難。

2型糖尿病合并NAFLD的癥狀特點(diǎn)

NAFLD起病隱匿，患者大多沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀，或僅表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛、上腹脹滿、食欲下降、全身乏力等非特異性癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可無(wú)明顯異常，或僅有輕度肝功能異常，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）輕度升高等。由于肝臟本身有強(qiáng)大的代償能力，故輕度脂肪肝患者往往沒(méi)有明顯不適，因而常常被忽視，患者大多是在做腹部B超檢查時(shí)才知道自己患有脂肪肝。確診NAFLD需要排除酗酒、遺傳代謝性疾病、藥物或毒物等所致的肝臟脂肪病變。

糖尿病合并NAFLD的治療

主要包括生活方式干預(yù)及藥物治療，目前針對(duì)NAFLD尚缺乏特效藥物，控制體重是治療NAFLD的關(guān)鍵所在。

1.生活方式干預(yù)

2型糖尿病和NAFLD皆源于不良生活習(xí)慣——吃得太多、缺乏運(yùn)動(dòng)和肥胖，因此，改善生活方式是首要的一線治療方案。

（1）控制飲食。嚴(yán)格限制熱量攝入，提倡清淡飲食，少吃油炸食物。

（2）規(guī)律運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)可以消耗脂肪，減輕甚至逆轉(zhuǎn)脂肪肝，改善糖代謝。建議患者選擇中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、跳廣場(chǎng)舞等），每周鍛煉３～５次，每次至少30分鐘，總時(shí)長(zhǎng)為150～250分鐘。

（3）作息規(guī)律。熬夜容易傷肝、升血糖（尤其是空腹血糖），故應(yīng)按時(shí)作息，每天保證足夠的睡眠，以增加肝臟血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，改善肝功能及血糖。

（4）控制體重。對(duì)超重、肥胖同時(shí)合并脂肪肝的2型糖尿病患者，減重目標(biāo)為減輕體重的7%～10%，減重速度以每周減輕0.5～1千克為宜，盡量避免體重下降過(guò)快和體重波動(dòng)。

2.藥物干預(yù)

糖尿病合并NAFLD的患者，在選擇降糖藥時(shí)最好能兩者兼顧，優(yōu)先推薦吡格列酮或胰升糖素樣肽１（GLP-1）受體激動(dòng)劑，其次可以選擇鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、二甲雙胍。

（1）吡格列酮。有研究證實(shí)：吡格列酮能促使脂肪從肝臟轉(zhuǎn)移到外周組織，減輕脂肪在肝臟沉積，改善NAFLD患者血清生化指標(biāo)和肝臟組織學(xué)病變，適用于糖尿病合并NAFLD的患者，但合并心力衰竭、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍的患者禁用。

（2）GLP-1受體激動(dòng)劑。該藥不僅可以降糖、改善胰島素抵抗、保護(hù)心血管，還可以減重、改善NAFLD患者肝臟脂肪堆積及炎癥，延緩肝纖維化進(jìn)展，適合用于肥胖２型糖尿病患者合并NAFLD的治療。

（3）SGLT2抑制劑。此類藥物具有降糖、減重及心腎保護(hù)作用。SGLT2抑制劑在降血糖的同時(shí)，可以降低肝臟脂質(zhì)含量、肝酶水平，并能改善肝硬化。

（4）二甲雙胍。具有降糖、減重、改善胰島素抵抗的作用，目前雖缺乏其改善脂肪肝病理變化的證據(jù)，但其對(duì)存在中高危冠心病風(fēng)險(xiǎn)的肥胖２型糖尿病患者有所獲益，加之其價(jià)廉、安全性高，因此對(duì)于超重、肥胖２型糖尿病合并脂肪肝的降糖治療仍是可以考慮的一種選擇。

（5）保肝藥。合并肝功能異常的NAFLD患者可聯(lián)用1～2種護(hù)肝藥，如多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑等。連續(xù)3個(gè)月檢測(cè)肝酶降至正常范圍后，再鞏固治療3～6個(gè)月，可逐漸減量、停藥。

（6）降脂藥。包括他汀類和貝特類藥物，他汀類降脂藥物可作為有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及合并高脂血癥的NAFLD患者的優(yōu)先選擇。