劉玉江，徐瑞芳，錢林學

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，北京 100050；*通信作者 徐瑞芳 drsophiaxu@outlook.com

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于腹壁的一種最常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥[1-2]。大多數(shù)AWE與既往子宮手術(shù)史相關(guān)，如剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)和羊水穿刺等[3]。近年來隨著剖宮產(chǎn)人群的不斷增加，AWE發(fā)病率也明顯上升。AWE是一種良性病變，但大多數(shù)患者會出現(xiàn)腹壁腫塊伴有周期性腹痛或逐漸加劇的月經(jīng)痛，影響患者的健康和生活質(zhì)量[4]。因此，對AWE進行準確診斷和有效治療非常重要。目前對AWE大多采用手術(shù)切除和藥物治療，但外科手術(shù)切除創(chuàng)傷較大，可能會需要復雜的腹壁修復、皮瓣移植或補片植入[5]，造成進一步創(chuàng)傷，且術(shù)后易復發(fā)，而藥物治療成功率低。因此，臨床上迫切需要一種高效的治療方法消除AWE病變。超聲引導下微波消融（microwave ablation，MWA）作為微創(chuàng)技術(shù)在全身多部位腫瘤的精準治療中取得了顯著療效[6-8]。本研究擬采用MWA治療AWE，并評估其安全性和有效性，為AWE的治療提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2014年8月—2023年6月在北京友誼醫(yī)院超聲科接受MWA治療的17例AWE患者共19個病灶，年齡26～42歲，平均（32.6±5.8）歲，所有患者術(shù)前均行超聲引導下粗針穿刺活檢，病理證實為AWE。納入標準：①育齡期女性，有剖宮產(chǎn)史；②剖宮產(chǎn)瘢痕周圍伴有周期性疼痛，月經(jīng)期加重；③超聲顯示剖宮產(chǎn)瘢痕周圍有病灶結(jié)節(jié)；④超聲引導下穿刺活檢及HE染色顯示AWE中存在子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)[9-10]；⑤超聲可于切口附近探及病灶且病灶未突破腹膜。排除標準：①身體狀況較差，不能耐受手術(shù)；②嚴重凝血功能障礙或不能停用抗凝藥物；③妊娠期或哺乳期女性；④嚴重心、肝、腎功能不全不能耐受手術(shù)或不能配合手術(shù)。術(shù)前記錄患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)類型、距離上次剖宮產(chǎn)的時間間隔，以及患者主觀癥狀、周期性或持續(xù)性疼痛、觸痛和皮膚隆起癥狀。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（2022-P2-339-01），患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器 超聲儀器采用日立Ascendus 和邁瑞Resona R9彩色多普勒超聲診斷儀，使用L12-5型高頻線陣探頭（日立）和L9-3高頻線陣探頭（邁瑞）。治療前后使用超聲造影（CEUS）評估病灶范圍和血液灌注情況，判斷消融是否徹底，使用聲諾維（SonoVue）造影劑（Bracco公司）。微波消融儀采用南京億高微波消融治療儀器，內(nèi)置水冷循環(huán)系統(tǒng)，工作頻率2 450 MHz，消融功率10～50 W。術(shù)前使用18G全自動活檢槍（巴德公司）進行活檢。

1.3 治療方法 術(shù)前長期服用抗凝藥物的患者需停藥1周，治療后繼續(xù)停藥3 d。在行MWA前對病灶進行常規(guī)超聲與CEUS。記錄待消融病灶的大小、位置、形狀、深度、回聲、邊界和血流情況。病灶測量包括病灶最大徑（d1）和垂直最大徑切面的兩徑線大?。╠2，d3），并計算病灶的初始體積。病灶體積計算方式：V=π/6×d1×d2×d3。

MWA過程中患者取仰臥位，腹部完全暴露。消毒鋪巾后，使用1%利多卡因行局部浸潤麻醉。消融過程中，保持病灶與皮膚及肌肉等重要組織的安全距離，以保護重要組織免受熱損傷。為了防止皮膚及深部肌層組織灼傷，消融前需在病灶與危險部位之間注入2%利多卡因（5 ml）和0.9%生理鹽水（25 ml）的混合液，以形成液體隔離區(qū)。消融所用功率為10～50 W，超聲引導消融針刺入病灶內(nèi)，在結(jié)節(jié)內(nèi)部用較高功率（30～50 W）提高消融效率，靠近危險部位則使用較低功率（10～20 W）以降低熱損傷風險，消融范圍包括病灶及病灶周邊0.5～1.0 cm的正常組織以完整消除病灶并降低復發(fā)風險。對于實性為主病灶，可直接進行MWA；對于混合性或囊性為主病灶，需在消融前抽出病灶內(nèi)液體。在超聲引導和實時動態(tài)監(jiān)視下，將微波針精準插入目標病灶內(nèi)開始治療，隨著微波能量的釋放，病灶內(nèi)出現(xiàn)氣化強回聲。通過多點移動消融，使氣化高回聲區(qū)完全覆蓋整個AWE病灶，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)無血流信號，可暫時中止消融，隨后進行CEUS檢查，評估病灶是否消融徹底，必要時補充消融。在整個手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者生命體征，記錄MWA持續(xù)時間、功率以及與治療相關(guān)的不良事件，如疼痛、發(fā)熱、治療區(qū)域感染以及實際或潛在的損傷等。

所有患者在接受MWA治療后1周內(nèi)需報告術(shù)后不適或不良反應，并在患者在消融后3、6、12個月返回門診接受常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲和CEUS檢查。檢查病灶的大小、回聲和血流情況，并計算病灶體積，根據(jù)病灶體積縮小率（volume reduction rate，VRR）評估治療效果。VRR（%）=[（治療前體積-隨訪體積）/治療前體積]×100%。記錄患者術(shù)前和術(shù)后的疼痛評分，采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）[11-12]評價疼痛程度，由輕到重為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，采用配對樣本t檢驗比較；非正態(tài)分布的計量資料采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 17例AWE患者共19個病灶中，15例單發(fā)，2例均有2個病灶。病灶最大徑1.6～4.2 cm。所有患者均有一次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)切口類型為橫切。剖宮產(chǎn)與首次出現(xiàn)AWE癥狀的時間間隔為14～46個月，平均（4.56±16.72）個月。

2.2 消融術(shù)后超聲特征 17例AWE患者超聲檢查顯示在腹壁內(nèi)可見低回聲病灶（回聲低于周圍脂肪組織），其中16個病灶呈實性，3個病灶呈囊實性。超聲檢查顯示19個病灶中12個局限于皮下脂肪組織，2個病灶位于肌肉層，5個病灶同時侵犯脂肪層和肌層。消融術(shù)前CEUS顯示所有病灶均有輕微灌注，呈均勻或不均勻低增強。消融術(shù)后即刻行CEUS顯示結(jié)節(jié)內(nèi)無造影劑填充，表現(xiàn)為黑洞征，提示結(jié)節(jié)的血液灌注消失，消融治療成功（圖1A、B）。

圖1 女，36歲，MWA治療前后超聲聲像圖。A.術(shù)前CEUS示病灶呈均勻低增強（箭）；B.術(shù)后病灶內(nèi)無造影劑填充，提示消融完全（箭）；C.術(shù)前病灶大小為2.32 cm×1.82 cm×1.04 cm（箭）；D.術(shù)后12個月隨訪時病灶縮小為1.06 cm×0.86 cm×0.34 cm（箭），VRR 92.94%，腹壁結(jié)構(gòu)基本恢復正常

2.3 治療效果 17位患者19個病灶在接受治療后病灶體積不斷縮小，術(shù)前平均體積為（7.46±5.82）ml，術(shù)后3、6、12個月的平均體積[（4.32±2.76）ml、（2.47±1.68）ml、（1.72±1.16）ml]與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義（t=0.423、0.198、0.556，P=0.005、0.001、0.002），平均VRR 分別為（46.18±24.36）%、（61.43±18.72）%、（74.25±13.26）%。超聲檢查發(fā)現(xiàn)部分患者被AWE病灶破壞的腹壁結(jié)構(gòu)基本恢復正常（圖1C、D）。隨訪期間對原病灶區(qū)域行CEUS檢查顯示病灶范圍明顯縮小，內(nèi)部無造影劑填充，提示病灶出現(xiàn)凝固性壞死，并且體積減小。

患者治療前VAS評分為（5.26±2.63）分，治療后3、6、12個月隨訪時VAS評分[（2.23±1.05）分、（1.56±0.82）分、（0.62±0.33）分]與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義（t=0.500、0.310、0.210，P=0.002、0.004、0.005）。術(shù)后3個月開始，患者腹部周期性疼痛癥狀均明顯減輕甚至消失。在術(shù)后12個月隨訪中，所有患者均未出現(xiàn)疼痛復發(fā)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1周內(nèi)3例患者出現(xiàn)輕度皮膚熱痛，間斷冰敷后緩解。1例患者治療區(qū)域出現(xiàn)皮膚燙傷且伴有感染，與患者過度肥胖、進針點位于皮膚褶皺處及消毒不徹底有關(guān)，經(jīng)過多次徹底消毒換藥和口服抗生素治療后1個月基本恢復正常。所有患者未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

AWE是一種常見的婦科疾病，其特征是在腹部切口瘢痕組織中出現(xiàn)子宮內(nèi)膜滲透，常繼發(fā)于腹腔鏡切口、疝修補和剖宮產(chǎn)手術(shù)[13-15]。目前臨床上治療AWE的方法主要包括藥物治療[7-9]、外科手術(shù)切除[5,9-10]和各種微創(chuàng)技術(shù)。隨著人們對微創(chuàng)技術(shù)的認可，越來越多的醫(yī)師嘗試使用高強度聚焦超聲消融[15-16]、影像引導的冷凍消融[17-18]和熱消融技術(shù)等[19-21]治療各類實性腫瘤。本研究結(jié)果顯示MWA治療AWE安全有效。

3.1 AWE熱消融療效 本研究使用超聲引導經(jīng)皮MWA治療AWE，17例患者（19個病灶）在治療后病灶體積隨時間延長呈進行性縮小，術(shù)后隨訪時病灶體積與術(shù)前相比均有顯著差異，1年后最終VRR可達74%以上。杜琳瑤等[22]報道使用超聲引導下射頻消融治療11例AWE患者，術(shù)后12個月所有結(jié)節(jié)最終完全消失，VRR可達100%。王凱等[23]對28例AWE患者（36個結(jié)節(jié)）行MWA治療，術(shù)后隨訪6個月，VRR可達82%。本研究與既往研究結(jié)果均顯示熱消融治療AWE療效顯著，但VRR略低于既往研究，可能與本研究納入病灶體積明顯大于上述研究有關(guān)，本研究病灶術(shù)前平均體積為7.46 ml，而上述研究術(shù)前平均體積分別為2.86 ml及3.01 ml，本研究病灶長期VRR尚待進一步隨訪觀察。本研究與既往研究[22-23]結(jié)果一致，所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)復發(fā)，但隨訪時間較短，MWA的長期療效有待進一步觀察。

本研究所有患者的腹壁周期性腹痛最終均得到明顯減輕甚至消失，治療后隨訪期間VAS評分較治療前均顯著降低，大部分患者術(shù)后3個月起腹部周期性疼痛癥狀得到明顯改善。杜琳瑤等[22]研究顯示術(shù)后3個月開始患者疼痛VAS評分明顯降低。王凱等[23]研究顯示術(shù)后6個月腹壁疼痛癥狀明顯緩解、VAS評分明顯下降，治療總有效率為100%。本研究結(jié)果與上述研究基本一致，證實MWA治療AWE療效明確，具有較好的應用價值。

3.2 AWE熱消融治療的安全性 本研究中僅3例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微皮膚熱痛，間斷冰敷后緩解，1例患者出現(xiàn)皮膚燙傷繼發(fā)感染。杜琳瑤等[22]根據(jù)國際介入放射學會（society of Interventional Radiology，SIR）分級標準對術(shù)后并發(fā)癥進行分級，僅1例術(shù)后出現(xiàn)皮膚熱痛、輕微水腫，為SIR B級，未予處理，1 d后即自行恢復。王凱等[23]研究顯示所有患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后47%的患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，冰敷后1 d內(nèi)即可緩解。本研究中出現(xiàn)1例皮膚燙傷患者，為相對嚴重并發(fā)癥，術(shù)后分析其原因與患者過度肥胖、病灶范圍大、且進針點位于皮膚褶皺處術(shù)后護理不到位有關(guān)，經(jīng)對癥治療1個月后基本恢復正常。上述研究均證實熱消融治療AWE安全性較好，并發(fā)癥少，未出現(xiàn)腸瘺等嚴重并發(fā)癥。

3.3 AWE熱消融治療技術(shù)要點 對AWE進行熱消融治療的技術(shù)關(guān)鍵在于充分消融的同時盡量避免損傷周圍正常組織。本研究注重使用超聲實時動態(tài)引導和水隔離技術(shù)保護相鄰的皮膚、肌肉和腹腔內(nèi)腸道結(jié)構(gòu)。消融過程中在超聲引導下對病灶淺方和深方分別注射充分的液體隔離帶，并要求隔離帶厚度持續(xù)≥1 cm。另外在消融時可降低功率，使用10～20 W低功率進行消融，也可以有效保護皮膚和腸管。對于體積大、范圍廣的病灶，可采用分次消融的方法以降低熱消融后病灶脂肪液化壞死和炎癥的發(fā)生率[22]。

3.4 本研究的局限性 熱消融治療AWE存在一定的局限性，對于AWE病灶范圍過大甚至突破腹膜及腹壁皮膚不完整的患者，不適合行熱消融治療，應選擇外科手術(shù)干預。此外，本研究是單中心回顧性研究，納入受試者數(shù)量較少，隨訪時間較短，且未進行對照研究。未來還需開展多中心、前瞻性隨機對照研究，納入更多患者并延長隨訪時間驗證這項技術(shù)的安全性和有效性。

總之，MWA治療AWE安全有效、創(chuàng)傷小、可重復性好、并發(fā)癥少，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，避免不必要的外科手術(shù)，值得在臨床推廣。