基于ABCDE的集束化、個(gè)性化護(hù)理方案對(duì)老年急性A型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后譫妄的影響

祁萍

急性A型主動(dòng)脈夾層(acute type A aortic dissection,ATAAD)是一類急性起病的心血管疾病,該病進(jìn)展快,病死率高[1]。臨床上治療措施以手術(shù)治療為主[2],但由于ATAAD手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中需經(jīng)歷深低溫停循環(huán)以及選擇性腦灌注,使得ATAAD病人術(shù)后譫妄頻繁發(fā)生[3-4]。研究顯示,ATAAD病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)21.95%～52.00%[5-7]。術(shù)后譫妄的發(fā)生可以導(dǎo)致呼吸機(jī)拔管時(shí)間延遲[8],住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加,甚至導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加[9]。研究表明,年齡≥60歲是ATAAD病人術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10],因此,有效降低老年ATAAD病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率具有重要的臨床價(jià)值。

有學(xué)者提出ABCDE集束化護(hù)理理念,即通過標(biāo)準(zhǔn)化的治療與護(hù)理減少ICU譫妄發(fā)生的治療理念[11],可有效降低ICU譫妄的發(fā)生[12]。但本研究中心在前期實(shí)施該方案時(shí)發(fā)現(xiàn),老年ATAAD術(shù)后病人譫妄的發(fā)生率仍較高[13]。因此,本臨床中心自2020年1月開始,為所有病人制定了基于ABCDE集束化護(hù)理方案的個(gè)性化護(hù)理方案,通過前后對(duì)照研究,旨在探討該方案能否降低老年ATAAD病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究回顧性收集2018—2021年在我院行外科手術(shù)治療并入住ICU的121例老年ATAAD病人,年齡60～83歲,平均(64.70±4.78)歲,其中2018—2019年入院的60例病人為對(duì)照組,2020—2021年入院的61例病人為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)主動(dòng)脈血管成像(CTA)和(或)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為ATAAD;(2)年齡≥60歲;(3)急性起病,發(fā)病24 h內(nèi)急診行外科手術(shù)治療[主動(dòng)脈全弓人工血管置換術(shù)(孫氏手術(shù))];(4)無(wú)語(yǔ)言及智力障礙,能進(jìn)行正常的溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病史;(2)術(shù)后合并腦血管意外或缺血缺氧性腦病,神志持續(xù)昏迷的病人。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):KY2018071302)。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組病人采用常規(guī)ABCDE集束化護(hù)理,包括疾病護(hù)理、動(dòng)態(tài)意識(shí)評(píng)估,常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、氣道管理及心理護(hù)理,以及限制性的探視制度等。干預(yù)組在傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理方法的基礎(chǔ)上,增加基于ABCDE集束化護(hù)理方案制定的個(gè)性化護(hù)理方案,在入院第1天開始實(shí)施。由手術(shù)科室及ICU成立集束化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)(包含手術(shù)醫(yī)師、ICU醫(yī)師各1名,呼吸治療師1名,康復(fù)治療師1名及責(zé)任護(hù)士5名),統(tǒng)一接受培訓(xùn)。

1.2.1 常規(guī)的ABCDE集束化護(hù)理方案包括[11]:(1)每日喚醒:每日晨07:30在沒有喚醒禁忌的情況下,停用鎮(zhèn)靜藥物,由值班醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)。(2)自主呼吸試驗(yàn):若喚醒成功,則由ICU醫(yī)師與呼吸治療師共同評(píng)估病人自主呼吸,觀察病人呼吸情況、呼吸機(jī)參數(shù)和模式,評(píng)估病人脫機(jī)拔管時(shí)間。(3)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇及使用:基于《2013年美國(guó)ICU成年病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南》倡導(dǎo)的淺鎮(zhèn)靜原則,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作,優(yōu)先鎮(zhèn)痛治療,合理鎮(zhèn)靜;保持病人鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(RASS)在-2～+1之間。(4)譫妄的評(píng)估與管理:包括RASS及ICU病人意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)量表,每天09:00及15:00進(jìn)行評(píng)估,若RASS評(píng)分>-3分,則使用CAM-ICU量表進(jìn)行測(cè)試:①急性發(fā)作和波動(dòng)的病程;②注意力不集中;③思維混亂;④意識(shí)水平改變。若符合①和②,加之③或④出現(xiàn)時(shí),就可判斷病人為譫妄狀態(tài)。若RASS評(píng)分≤-3分,暫不進(jìn)行譫妄評(píng)估,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人意識(shí)狀態(tài),4 h再行譫妄評(píng)估。譫妄的管理包括病人睡眠-覺醒周期的改善,模擬生物節(jié)律的燈光照射,實(shí)施彈性制度的探視以及改善病人缺氧等綜合措施。(5)早期康復(fù)活動(dòng):對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估,在確保病人安全的前提下,根據(jù)病人病情、認(rèn)知水平等相關(guān)情況制定個(gè)體化分級(jí)化的詳細(xì)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。

1.2.2 個(gè)性化護(hù)理方案:在常規(guī)ABCDE集束化護(hù)理方案的基礎(chǔ)上,我們團(tuán)隊(duì)制定了針對(duì)老年病人的個(gè)性化護(hù)理方案,具體措施如下:(1)采用通俗易懂的語(yǔ)言,滿足情感需求:溝通宣教盡可能采用病人所熟知的方言來進(jìn)行,以通俗易懂的語(yǔ)言促進(jìn)病人的理解;(2)采用多元化的溝通方式,滿足教育需求:對(duì)于相關(guān)病情的告知和術(shù)后注意事項(xiàng)的溝通,制作幻燈及動(dòng)畫來幫助病人理解,同時(shí)對(duì)于暫時(shí)無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)需求的病人,制作常見用語(yǔ)的卡片幫助病人表達(dá)自身需求;(3)親身示范,加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練:對(duì)于術(shù)后的康復(fù)、咳嗽、排痰等均由專業(yè)ICU護(hù)理人員親自示范演示,并在病人進(jìn)行時(shí)加以輔導(dǎo)及糾正,直至符合標(biāo)準(zhǔn)為止。

以上干預(yù)措施均由專業(yè)的胸外科及ICU醫(yī)師、經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU護(hù)理人員以及呼吸治療師共同進(jìn)行。

1.3 數(shù)據(jù)收集 記錄所有入組病人的一般資料,包括性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分。主要觀察指標(biāo)為術(shù)后譫妄的發(fā)生率、發(fā)生譫妄的時(shí)間點(diǎn)以及譫妄持續(xù)時(shí)間。次要觀察指標(biāo)為機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。以病人出院或死亡為研究終點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 本研究共納入125例ATAAD病人,1例存在精神類疾病病史,3例持續(xù)昏迷,最終121例病人完成研究及數(shù)據(jù)收集。其中男96例(79.3%),女25例(20.7%);對(duì)照組60例,干預(yù)組61例。2組間基線數(shù)據(jù)及APACHE Ⅱ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組主要觀察指標(biāo)比較 干預(yù)組譫妄的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,譫妄發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)晚于對(duì)照組,譫妄的持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組譫妄發(fā)生情況比較

2.3 2組次要觀察指標(biāo)比較 對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于干預(yù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組間總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病人預(yù)后指標(biāo)比較[M(Q1, Q3)]

3 討論

ATAAD病人往往存在譫妄發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素,包括目前已知的低灌注、炎性反應(yīng)、手術(shù)方式、內(nèi)環(huán)境等。研究表明,ATAAD病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)30%～50%,且呈逐年上升趨勢(shì)[6]。既往有研究已證實(shí),主動(dòng)脈夾層病人的年齡與術(shù)后譫妄的發(fā)生呈正相關(guān),年齡較大的病人譫妄發(fā)生率和譫妄持續(xù)天數(shù)有所升高[13]。因此,針對(duì)老年病人,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的多方面評(píng)估,使用有效工具對(duì)譫妄進(jìn)行動(dòng)態(tài)篩查,盡早采取干預(yù)措施,預(yù)防譫妄的發(fā)生。

ABCDE集束化護(hù)理采取針對(duì)譫妄的危險(xiǎn)因素,實(shí)施多學(xué)科、多方面的綜合非藥物干預(yù),相比于一般的普通護(hù)理方案,ABCDE集束化方案通過醫(yī)護(hù)的合作,執(zhí)行更為全面、規(guī)范的針對(duì)誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施,彌補(bǔ)了常規(guī)僅依靠護(hù)士實(shí)施的不全面的譫妄干預(yù)措施,同時(shí)相對(duì)于氟哌啶醇、右美托咪定及奧氮平等藥物干預(yù)措施,ABCDE集束化管理更為安全。

ABCDE集束化方案是以病人為中心,聯(lián)合多學(xué)科針對(duì)譫妄的綜合管理方案,其效果已被多項(xiàng)研究證實(shí)[14-15]。但本研究中心在前期實(shí)施該方案時(shí)發(fā)現(xiàn),老年ATAAD術(shù)后病人收效甚微,這可能與病人自身對(duì)于病情認(rèn)知程度以及術(shù)后與醫(yī)護(hù)溝通的理解受限有關(guān)。因此,本中心針對(duì)老年ATAAD病人制定了基于ABCDE集束化的個(gè)性化術(shù)后護(hù)理方案。結(jié)果顯示,實(shí)施該個(gè)性化護(hù)理方案后,譫妄的發(fā)生率和譫妄的持續(xù)時(shí)間明顯降低,發(fā)生譫妄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)也較前延后。并且,干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間也更短,說明該護(hù)理方案不僅能有效預(yù)防病人譫妄的發(fā)生,還能減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。但2組的總住院時(shí)間未見明顯差異,這可能與病人自身病情以及后續(xù)的康復(fù)時(shí)間相關(guān)。

該個(gè)性化護(hù)理方案在老年ATAAD術(shù)后病人中展現(xiàn)出了良好的效果,原因可能如下:(1)采用通俗易懂的語(yǔ)言,滿足情感需求:以往醫(yī)護(hù)基本采用普通話交流溝通,但老年病人往往對(duì)于語(yǔ)言溝通的理解及表達(dá)存在一定的受限,使病人對(duì)于自身疾病的理解似懂非懂,使得病人處于未知的恐懼中。同時(shí)面對(duì)死亡的恐懼,疼痛的刺激,以及經(jīng)濟(jì)上的顧慮,諸多不利的心理活動(dòng)均可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺水平增高,引起心率、血壓升高,加重病情。因此,入ICU后溝通宜通俗易懂,結(jié)合生活經(jīng)驗(yàn),用病人熟悉的語(yǔ)言進(jìn)行宣教和解釋問題,可促使病人心理上有積極的反應(yīng),緩解焦慮和緊張情緒。(2)采用多元化的溝通方式,滿足教育需求:傳統(tǒng)的健康教育方式是醫(yī)務(wù)人員講解示范。對(duì)于老年病人,由于理解力和接受力有限,需采用幻燈、視頻、動(dòng)畫等多元化的宣教方式,由淺入深,重點(diǎn)內(nèi)容不斷強(qiáng)化。同時(shí)制作常見用語(yǔ)的動(dòng)畫小冊(cè)子,幫助病人更好地表達(dá)自己的意愿和需求。(3)親身示范,加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)是預(yù)防譫妄發(fā)生的有力措施。但老年病人對(duì)于口頭告知的康復(fù)訓(xùn)練理解及執(zhí)行能力有限,因此通過醫(yī)護(hù)人員親身示范,病人模仿訓(xùn)練,幫助病人消除軀體或精神心理障礙,從而獲得最大生活能力,恢復(fù)自信心,加速身體康復(fù)。

綜上所述,采用基于ABCDE集束化方案所制定的針對(duì)老年ATAAD病人的個(gè)性化術(shù)后護(hù)理方案能有效延長(zhǎng)譫妄發(fā)生的時(shí)間點(diǎn),降低譫妄的發(fā)生率,縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間,減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間,值得在臨床推廣應(yīng)用。