韋科全, 李思聰, 蔣 偉, 黃立堅(jiān), 覃 健, 黃振旺, 龍小毛

二尖瓣疾病是最常見(jiàn)的心臟瓣膜病,在75歲以上的老年人中患病率高達(dá)10%[1]。成年人二尖瓣病變的主要原因包括感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性病變、退行性變和缺血性改變。同時(shí),二尖瓣病變通常伴隨三尖瓣功能受損,特別是三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)。據(jù)統(tǒng)計(jì),近50%的二尖瓣疾病患者合并有TR[2]。相較于二尖瓣病變,人們對(duì)功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation,FTR)的關(guān)注較少,常被視為“被忽視瓣膜”。然而,在成功的左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)后,未處理TR可能會(huì)增加患者的死亡率[3-4]。近年的研究表明,若未同期處理TR,長(zhǎng)期隨訪中高達(dá)74%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的右房重構(gòu),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和預(yù)后[5-7]。再次進(jìn)行三尖瓣手術(shù)的住院死亡率高達(dá)10%～35.1%。因此,歐美及國(guó)內(nèi)的心臟協(xié)會(huì)指南建議,在進(jìn)行左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)時(shí),應(yīng)考慮同時(shí)進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)[8-11]。隨著對(duì)瓣膜疾病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入和外科技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)心臟手術(shù)取得了顯著進(jìn)展。現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)包括全胸腔鏡、右前胸小切口、胸骨上段和下段切口、胸腔鏡或機(jī)器人輔助等[12]。這些技術(shù)通過(guò)術(shù)者視野的放大、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)以及手術(shù)創(chuàng)傷的減少,實(shí)現(xiàn)了最小切口和最小手術(shù)創(chuàng)傷的目標(biāo)。本文旨在比較全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)置換術(shù)同期行三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)與正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)同期行三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)的手術(shù)結(jié)果及短期療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年1月至2021年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院接受二尖瓣置換術(shù)同期行三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)治療TR的94例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲。(2)心臟超聲診斷為二尖瓣病變,需行置換手術(shù)治療。(3)心臟超聲提示三尖瓣環(huán)周徑>40 mm,或三尖瓣環(huán)周徑/體表面積>21 mm/m2,或三尖瓣反流束最大面積/右房面積>20%。(4)既往無(wú)三尖瓣手術(shù)史。(5)有手術(shù)指征,其他檢查未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染性心內(nèi)膜炎者。(2)既往有三尖瓣手術(shù)史者。(3)合并大血管病變、卡瓣等并發(fā)癥者。(4)臨床隨訪資料不全者。本研究獲廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：MR-45-23-046766),所有患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2分組方法 本研究將正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)同期心臟不停跳三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)和全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)同期心臟不停跳三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)兩種手術(shù)方式作為分組變量,分別作為正中開(kāi)胸組(n=68)和全胸腔鏡組(n=26)。在分組前,考慮了術(shù)前年齡、性別、身高、體重,以及腹腔積液、下肢水腫、肺疾病、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈疾病情況,紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)、房顫、主動(dòng)脈瓣病變嚴(yán)重程度、二尖瓣病變嚴(yán)重程度、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、肺動(dòng)脈高壓程度、TR面積等因素,將其作為協(xié)變量,使用傾向性匹配評(píng)分(propensity score matching,PSM)最鄰近匹配法,對(duì)正中開(kāi)胸組和全胸腔鏡組進(jìn)行匹配。最終成功匹配26對(duì)病例納入分析,見(jiàn)表1。

表1 PSM匹配前后兩組協(xié)變量對(duì)比情況

1.3研究終點(diǎn) (1)隨訪時(shí)間達(dá)到24個(gè)月。(2)隨訪至2021年12月31日。(3)失訪或死亡。在隨訪過(guò)程中,如有病例失訪(包括死亡),則將病例及與之成功匹配的病例的相應(yīng)時(shí)間范圍的資料剔除。

1.4觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期及手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院時(shí)間、圍術(shù)期輸紅細(xì)胞量及血漿量等。(2)術(shù)后隨訪24個(gè)月內(nèi)的心臟彩超檢查結(jié)果[二尖瓣壓差、二尖瓣收縮期血流速度、二尖瓣的壓力減半時(shí)間(pressure halving time,PHT)、TR面積、右心房?jī)?nèi)徑(right atrial diameter,RAD)、右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter,RVD)、LVEF、肺動(dòng)脈收縮壓等]以及心電圖結(jié)果(房顫或房撲發(fā)生情況)。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 全胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及阻斷時(shí)間長(zhǎng)于正中開(kāi)胸組,術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間短于正中開(kāi)胸組,圍術(shù)期輸紅細(xì)胞量、圍術(shù)期輸血漿量、術(shù)后24 h引流量少于正中開(kāi)胸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組行房顫消融術(shù)的比例及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)前心臟彩超檢查結(jié)果比較 術(shù)前心臟彩超檢查結(jié)果提示,正中開(kāi)胸組和全胸腔鏡組RAD、RVD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前心臟彩超檢查結(jié)果比較

2.3兩組術(shù)后1個(gè)月心臟彩超檢查結(jié)果比較 術(shù)后1個(gè)月心臟彩超檢查結(jié)果顯示,兩組二尖瓣收縮期血流速度、二尖瓣壓差、PHT、TR面積、RAD、RVD以及房顫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。無(wú)患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和瓣周漏。

表4 兩組術(shù)后1個(gè)月心臟彩超檢查結(jié)果比較

2.4兩組術(shù)后24個(gè)月心臟彩超檢查結(jié)果比較 正中開(kāi)胸組失訪10例,全胸腔鏡組失訪9例,將匹配后所對(duì)應(yīng)的病例剔除。兩組有16對(duì)病例完成術(shù)后24個(gè)月隨訪。正中開(kāi)胸組術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)中度TR 4例,平均TR面積為1.64(0.98,2.23)cm2;全胸腔鏡組復(fù)發(fā)中度TR 4例,平均TR面積為1.82(1.03,2.67)cm2。兩組術(shù)后24個(gè)月TR復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個(gè)月心臟彩超檢查結(jié)果顯示,正中開(kāi)胸組二尖瓣壓差顯著低于全胸腔鏡組(P<0.05),但兩組二尖瓣收縮期血流速度、PHT、TR面積、RAD、RVD、LVEF以及瓣周漏、房顫、肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后24個(gè)月心臟彩超檢查結(jié)果比較

3 討論

3.1本研究中全胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及阻斷時(shí)間顯著長(zhǎng)于正中開(kāi)胸組(P<0.05)。全胸腔鏡手術(shù)器械的特殊設(shè)計(jì)和操作方式導(dǎo)致操作流程與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)有較大差異,全胸腔鏡下的操作是在二維畫(huà)面下進(jìn)行的,術(shù)者對(duì)于空間感和操作距離的把控難度遠(yuǎn)大于正中開(kāi)胸術(shù)式,需要時(shí)間磨合和持續(xù)訓(xùn)練。另外,全胸腔鏡手術(shù)的操作空間較小,操作器械多樣,增加了手術(shù)時(shí)間[14-15]。手術(shù)醫(yī)師和助手對(duì)手術(shù)過(guò)程的理解和配合程度也會(huì)影響手術(shù)時(shí)間[16-17]。在術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間和術(shù)后24 h引流量方面,全胸腔鏡組均顯著優(yōu)于正中開(kāi)胸組(P<0.05)。這可能是因?yàn)槿厍荤R手術(shù)采用雙孔切口,避免了胸骨切割及縱隔組織的牽拉和損傷,有利于創(chuàng)面愈合和呼吸肌功能的恢復(fù),從而減少了呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU停留時(shí)間[18-19]。全胸腔鏡手術(shù)切口最長(zhǎng)僅為4 cm,對(duì)組織的損傷較小,盡量避免了對(duì)縱隔組織的牽拉,術(shù)后縱隔組織的炎性反應(yīng)更輕,炎性滲出液更少,從而減輕了患者的術(shù)后疼痛感,有利于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。本研究中全胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05),與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不一致[20],可能是與本研究樣本量偏少有關(guān)。在圍術(shù)期血液制品的使用方面,全胸腔鏡組少于正中開(kāi)胸組,這可能是因?yàn)榍荤R下視野更清晰,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微出血點(diǎn),且不需切開(kāi)胸骨,避免造成更大的手術(shù)創(chuàng)傷,減少了圍術(shù)期血液用品的需求[21]。

3.2本研究心臟彩超檢查結(jié)果顯示,兩組術(shù)后1個(gè)月的TR面積、RAD、RVD,以及術(shù)后24個(gè)月的TR復(fù)發(fā)率、TR面積、RAD及RVD的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明正中開(kāi)胸和全胸腔鏡的手術(shù)方式在術(shù)后的早期療效接近,提示手術(shù)方式的不同與左、右心室功能之間并無(wú)直接關(guān)系。據(jù)此,本研究得出以下結(jié)論：(1)全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)同期心臟不停跳三尖瓣成形術(shù)的安全性較好,盡管手術(shù)時(shí)間、阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間顯著長(zhǎng)于正中開(kāi)胸組,但其在圍術(shù)期血液制品使用方面優(yōu)于正中開(kāi)胸組。(2)兩種手術(shù)方法對(duì)于二尖瓣置換同期三尖瓣成形均是有效的。兩組在術(shù)后平均TR面積、RAD、RVD、術(shù)后肺動(dòng)脈壓和術(shù)后二尖瓣收縮期血流速度方面無(wú)明顯差異。有研究認(rèn)為,與單純二尖瓣置換術(shù)相比,同期三尖瓣成形術(shù)可以減少二尖瓣置換后的二尖瓣功能不全和心臟重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn),從而提高手術(shù)的長(zhǎng)期效果[22]。

3.3本研究尚有以下不足：(1)屬于回顧性研究,研究的病例數(shù)偏少,失訪例數(shù)也多,對(duì)臨床資料的統(tǒng)計(jì)分析造成了較大的干擾。(2)在手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的隨訪過(guò)程中,應(yīng)加上三尖瓣環(huán)/患者體表面的比值及右心室每搏容量指數(shù),可以更加科學(xué)地評(píng)估三尖瓣、右心術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)[23]。在今后的研究中應(yīng)增加該指標(biāo)的隨訪,并隨訪更多的臨床數(shù)據(jù),為全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)同期三尖瓣成形術(shù)的臨床操作總結(jié)經(jīng)驗(yàn),為形成我中心全胸腔鏡心臟手術(shù)的一種標(biāo)準(zhǔn)化流程提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并繼續(xù)建立術(shù)前患者的評(píng)估、手術(shù)、體外循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)化流程,與快速康復(fù)理念結(jié)合,進(jìn)一步開(kāi)展全胸腔鏡心臟手術(shù)快速康復(fù)的臨床研究。

綜上所述,全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)同期心臟不停跳三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)在術(shù)后短期隨訪時(shí)間內(nèi)安全有效,是一種可推廣且有益于患者的手術(shù)方式,是可達(dá)到與正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)同期心臟不停跳三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)同等療效的手術(shù)方式。