張勇 駱杰 張奕 姜嵐 馬超豪 龔志琰 蒲大容

近年來肌骨超聲發(fā)展迅速，已成為臨床多學科必備的影像學評估工具。肌骨超聲集解剖、病理、臨床及超聲為一體，掌握難度較大，因此面對專業(yè)性較強的肌骨進修醫(yī)師應有針對性的教學方式才能達到教學目的。肌骨超聲具有自身的特殊性：由于人體肌肉骨骼和關節(jié)的解剖結構復雜，因此肌骨超聲對解剖知識的要求較高；肌骨超聲患者多涉及功能障礙，需要超聲醫(yī)生熟悉相關臨床癥狀及體格檢查；除標準切面外，肌骨超聲還需連續(xù)動態(tài)掃查及雙側對比掃查；除靜止體位下掃查外，還需要肌肉和關節(jié)在運動中進行掃查；肌骨超聲還涉及介入超聲，如神經(jīng)阻滯和肌腱病治療[1-2]。因此，對進修醫(yī)師進行系統(tǒng)性、規(guī)范化的培訓就顯得格外重要。結合上述特點、以往教學經(jīng)驗及作者體會，本文將進修醫(yī)師肌骨超聲培訓主要分為四個階段：

1 相關理論知識學習——理論講解為主

肌骨超聲培訓中過于側重實踐操作而忽視相關理論知識的學習，不僅延長了培訓周期，還可能導致超聲與臨床實際應用的脫節(jié)。因此，必須重視肌骨相關理論知識的學習，這包括解剖學、肌骨聲像圖以及臨床相關知識，以增強培訓效果并促進超聲技術的臨床應用。

解剖學是一門主要研究正常人體各器官、系統(tǒng)的形態(tài)和結構特征的基礎性學科，在醫(yī)學學習中占據(jù)非常重要的地位。超聲檢查因其切面多變性的特點，對系統(tǒng)解剖學、局部解剖學和斷層解剖學的知識需求尤為迫切。然而，多數(shù)進修醫(yī)生在培訓過程中發(fā)現(xiàn)自己在校學習期間所學的肌骨解剖知識已經(jīng)遺忘，這使得解剖知識的掌握成為肌骨超聲學習中的最大的難點[3]。在傳統(tǒng)的超聲醫(yī)學教學方式中，指導教師往往忽略相關解剖學知識，學生直接進入二維超聲圖像的學習，在學生沒有建立相應的人體解剖空間立體概念前，這勢必加大了教師的講解難度以及學習者的學習難度，教學效果往往不盡人意。因此，在進修醫(yī)師進入科室之初，就應該著重強調(diào)解剖知識的重要性，特別是針對六大關節(jié)、四肢肌肉及周圍神經(jīng)的解剖結構進行深入學習和理解[4]。同時，與在校生不同，現(xiàn)在進修醫(yī)師所需要學習的解剖學應該是超聲應用解剖學，它強調(diào)了解剖與臨床、解剖與功能之間的關系，這就要求帶教老師必須具備一定的臨床知識、解剖知識和超聲知識，并將三者有機結合，利用現(xiàn)代化的教學手段，如幻燈片、解剖模型、解剖視頻、三維解剖軟件等形象直觀的講解，引導學生將以往平面的二維解剖知識還原為立體的三維解剖結構，為進一步學習聲像圖奠定基礎。

聲像圖的識別是肌骨超聲的基礎，雖然肌骨超聲涉及的結構較多，但均有標準的采圖斷面和掃查步驟，教師可結合《中國肌骨超聲檢查指南》進行講解[5]；引導進修醫(yī)師認識骨骼、關節(jié)、肌肉和神經(jīng)的正常聲像圖特點。不同于其他臟器的是，肌骨超聲同一結構在不同部位可能表現(xiàn)不一樣，比如正中神經(jīng)，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)為橢圓形，前臂肌層間為圓形，而在旋前圓肌淺頭和深頭間變扁，在理論講授時注意提及正中神經(jīng)的這一特點，避免與神經(jīng)卡壓相混淆。此外，聲像圖的識別比較枯燥晦澀，可以利用肌腱的滑動，肌肉的收縮等動圖視頻幫助進修醫(yī)師理解。各向異性偽像是肌骨超聲檢查最常見和重要的偽像，應當在理論講授中強調(diào)其出現(xiàn)的原因，如何識別和避免[6]。除正常聲像圖外，異常聲像圖也是培訓的重點。異常聲像圖的講解要全面和細化，并與相關的病理生理知識相結合，真正做到知其然知其所以然。

臨床相關知識儲備是正確診斷的基礎，肌骨超聲涉及的臨床疾病廣泛，比如炎性疾病、代謝性疾病、損傷性疾病等，而每一種疾病都有可能累及骨骼、關節(jié)、肌肉或神經(jīng)，進修醫(yī)師的學習時間有限，不可能對每一種疾病系統(tǒng)地再學習，因此如何引導進修醫(yī)師高效掌握臨床相關知識成為關注的熱點。唐遠姣等[6]提出各疾病具有相通性和不同點，在理論知識培訓中，應當與肌骨超聲相結合，加以聯(lián)系和區(qū)別。比如肩袖損傷、凍結肩、鈣化性肌腱炎，其共同點為臨床表現(xiàn)相似，均為肩部疼痛和活動受限，但由于受累部位和發(fā)病機制不同，其聲像圖有不同表現(xiàn)。而類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等炎癥性關節(jié)病具有相同的聲像圖特點，包括骨骼侵蝕，關節(jié)腔積液，滑膜增厚等，但又各具臨床和超聲特點。在理論知識講授時，可以將疾病的這些共同點和特點加以歸納總結，抓住各疾病的特點進行分析，有利于進修醫(yī)師對相關知識的掌握。除此之外，與臨床科室溝通交流不失為學習的好方法，可有計劃的邀請相關臨床科室的醫(yī)生進行授課。其一可以深入學習臨床相關知識，了解關于疾病診斷和治療的新進展，其二能發(fā)現(xiàn)臨床對肌骨超聲的新需求，為進修醫(yī)師回單位后的工作開展打下基礎。

2 規(guī)范化操作學習——操作練習為主

肌骨超聲檢查具有切面靈活多變，動態(tài)掃查的特點，需實時觀察運動狀態(tài)下關節(jié)、肌肉、肌腱的運動情況，因此對于初學者來說另一難點就是快速、準確、清晰的掃查出正常超聲圖像。部分進修醫(yī)師雖然已經(jīng)掌握了解剖知識并能識別正常超聲圖像，但操作掃查時卻無法清晰顯示正常聲像圖。因超聲檢查時患者的體位和檢查者手中的探頭具有可變性，掃查時如果兩者發(fā)生變化，切面顯示的結構就會隨之發(fā)生改變，從而使切面不規(guī)范和圖像不清晰。比如顯示腕管內(nèi)肌腱，初學者往往使探頭與檢查床垂直，由于各向異性偽像肌腱顯示為模糊的低回聲，此時帶教老師應及時糾正：稍微側動探頭使其與肌腱走行垂直則能消除偽像從而清晰的顯示肌腱。因此，此階段的重點是培訓進修醫(yī)師肌骨超聲規(guī)范化操作技能，達到能熟練操作超聲儀器，清晰顯示正常肌骨聲像圖。

規(guī)范化操作教學主要分為2 個環(huán)節(jié)：帶教老師演示和進修醫(yī)師練習。帶教老師需根據(jù)《中國肌骨超聲檢查指南》系統(tǒng)全面地進行規(guī)范化操作演示，同時注意以下幾點：（1）強調(diào)肌骨超聲檢查中患者體位，尤其是對關節(jié)及其周圍肌腱韌帶進行掃查時，應當采取恰當?shù)捏w位，使隱藏在骨骼深面的結構暴露出來或使肌腱韌帶處于張力狀態(tài)，以獲得完整清晰的聲像圖。（2）正確擺放探頭位置有利于結構的顯示。肌肉骨骼比較表淺，骨骼的凸起往往是肌腱韌帶的附著點且能在體表捫及，可以利用這一特點引導擺放探頭，再根據(jù)解剖走向調(diào)整探頭位置。（3）運動狀態(tài)下檢查是肌骨超聲的另一特點，尤其是評估肌腱滑動和彈響。為了獲得清晰的圖像，關節(jié)運動速度要適宜，探頭要相對固定不受關節(jié)運動的影響。運動狀態(tài)下掃查對醫(yī)師的要求較高，需要反復練習。（4）由于大多肌肉、神經(jīng)的體積無正常參考值，因此強調(diào)雙側對比檢查的重要性[5]。（5）由于肌腱和神經(jīng)的二維圖像相似，可采用連續(xù)追蹤法對其進行鑒別，若延續(xù)為肌肉或止于骨骼的為肌腱。（6）四肢肌肉排列緊密，如何對其進行區(qū)分是教學的難點?？蓪⒓∪獍唇馄侍攸c進行分組，再以進修醫(yī)師熟悉的結構為標志進行講解，比如以大家熟知的脛后動脈和腓動脈為中心，識別其周圍的肌肉。（7）由于各向異性偽像影響圖像的顯示，教師帶教過程中要強調(diào)掃查的力度和角度以消除該偽像從而獲得高質(zhì)量的超聲圖像。

通過觀摩了解了掃查的基本步驟和技巧后，進修醫(yī)師需要實踐操作，可以在自己身體上練習或相互之間練習[7]，練習時嚴格按照《中國肌骨超聲檢查指南》進行規(guī)范化掃查，做到系統(tǒng)、全面，在反復的練習中形成自己的操作體系。教師應提醒進修醫(yī)師練習時如何引導被檢者進行體位擺放，根據(jù)不同的檢查部位選擇不同的探頭及條件。在進修醫(yī)師練習過程中教師亦應參與，做到放手不放眼，發(fā)現(xiàn)進修醫(yī)師掃查過程中出現(xiàn)的問題并及時進行糾正，真正做到手把手教學。此外，在進修醫(yī)師有一定的操作基礎后，可以組成“專業(yè)學習共同體”進一步練習[8-10]。每次練習設定一個目標，由一名進修醫(yī)師進行操作和講解，其他進修醫(yī)師觀摩并指出其操作過程中存在的問題，最后由老師總結。專業(yè)學習共同體能充分調(diào)動進修醫(yī)師學習的主動性，在反復練習中溝通交流，達到共同進步的目的[8，11]。

3 臨床常見疾病學習——病例學習為主

病例學習有助于臨床思維的培養(yǎng)，是臨床實踐的基礎。傳統(tǒng)的教學方法主要是進修醫(yī)師在診室內(nèi)觀摩，所學病例具有偶然性，受就診患者的限制。為了克服這一缺點，達到教學的系統(tǒng)性和全面性，可建立病例教學庫。影像存儲及傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）是一種綜合性圖像管理系統(tǒng)，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院PACS系統(tǒng)中存儲了大量的肌骨病例，且與醫(yī)院信息系統(tǒng)相連，具備完善的信息化基礎，因此可利用PACS 系統(tǒng)建立病例教學庫[12-13]。病例庫可按照系統(tǒng)或疾病分類建立，每個病例包括病史、臨床表現(xiàn)、其他影像學檢查、實驗室檢查和病理結果等。在教學實施階段可融入多元化的教學手段[14-16]，例如結合病例教學庫和思維分享法（think-pair-share），教師可以在病例庫中選取1 個典型病例，設計多個問題。首先讓進修醫(yī)師獨立思考，然后分小組討論，最后所有人一起分享討論的結果，并對其他小組的討論結果進行評價，最后由教師給出正確答案并總結。需要注意的是，教學實施中盡量模擬臨床場景，逐步展現(xiàn)病例。這種教學方法不僅能讓進修醫(yī)師見到各種典型的病例，瀏覽到大量的超聲圖像，還能促使其在討論交流中不斷修正完善自己的觀點，加深對疾病的認識，在層層遞進和思維碰撞中培養(yǎng)臨床思維[17-19]。課后進修醫(yī)師再通過閱讀相關專著，使碎片化的知識整體化、系統(tǒng)化，為第四階段的學習打下基礎。

4 臨床觀摩及患者檢查——臨床實踐為主

進修醫(yī)師應臨床觀摩教師如何與患者溝通、詢問相關病史和體格檢查、如何規(guī)范化檢查患者、如何分析圖像和診斷疾病，以及如何書寫報告。該階段重點是指導進修醫(yī)師對患者進行超聲檢查并做出正確診斷。進修醫(yī)師在臨床觀摩一段時間后（如2 個月），可先對患者進行檢查，教師觀察其超聲檢查操作是否規(guī)范，如發(fā)現(xiàn)錯誤及時指出和糾正，檢查完成后再由教師對患者進行復查；鼓勵進修醫(yī)師結合患者臨床表現(xiàn)，分析聲像圖，對患者進行診斷，進一步培養(yǎng)臨床思維能力。當進修醫(yī)師的診斷結果錯誤時，教師應進行討論、分析、找出錯誤原因。超聲引導下介入治療已廣泛應用于肌骨超聲，具有可視化和精準化的特點，是肌骨進修培訓的必修課。對于超聲引導下肌骨介入操作，可先用動物標本進行練習，訓練手、眼、心之間的配合，感受穿刺要領，在實際操作過程中首先強調(diào)注意無菌原則，再者是安全原則，必須清晰確定針尖位置后方可進針，以免刺傷血管和神經(jīng)[20]。對于臨床工作中遇到的特殊病例，讓進修醫(yī)生進行隨訪，歸納總結不同病變的影像學特點。

超聲報告是記錄所檢部位情況及超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的重要媒介，因此該階段的教學還要包括肌骨超聲報告的書寫。在授課過程中可按關節(jié)、肌肉肌腱、神經(jīng)分別進行講解，除一般的形態(tài)學描述外，肌骨超聲必要時還應包括運動狀態(tài)下的描述，比如肌腱的滑動情況，關節(jié)的運動情況等。肌骨超聲解剖復雜，涉及的專業(yè)術語較多，因此強調(diào)報告的統(tǒng)一化和規(guī)范化[5]?？蓪蟾鏁鴮戇M行量化，要求完成一定量的典型病例和復雜病例的書寫，通過反復的練習達到獨立完成規(guī)范報告書寫的目的。

在進修生的帶教過程中，除了注重專業(yè)技能的培養(yǎng)，同樣需要強調(diào)思政教育的重要性，特別是在臨床實踐中。對于骨折、肌肉韌帶損傷及其他以疼痛為主要臨床癥狀的患者，檢查時在能清晰顯示病變的前提下動作要輕柔，盡量減少患者痛苦和粗暴操作可能帶來的二次傷害。肌骨介入操作對于緩解患者癥狀有時有立竿見影的效果，可借此予以思政教育增強其從業(yè)的自豪感和自信心[21]。值得注意的是，肌骨介入治療必須在帶教老師指導下完成，以免操作不當增加患者痛苦。

上述4 個階段既相互獨立，又相互融合，它們的劃分以系統(tǒng)性教學內(nèi)容為指導，遵循學習過程的循序漸進原則。尤其是第一、二、三階段，在學習不同關節(jié)或部位時，會重復經(jīng)歷這三個階段。然而，第四階段的學習則貫穿于整個臨床進修過程中，它是最為關鍵的一個階段。這個階段是前三階段學習內(nèi)容的臨床實踐環(huán)節(jié)，旨在檢驗和提升所學的知識。此外，除常規(guī)考核外，本單位進修醫(yī)師在進修結束時均需選擇一個題目進行匯報，要求自己采集圖像，查閱資料，制作完整的幻燈片，這不僅可以檢驗進修醫(yī)師的學習效果，還能一定程度上鍛煉其科研和教學能力，獲益頗大。

綜上所述，肌骨超聲教學應該根據(jù)不同階段的學習重點進行系統(tǒng)性、規(guī)范化的教學，兼顧基礎知識、技能操作和臨床思維培養(yǎng)，從而更好地提升進修醫(yī)師的繼續(xù)教育質(zhì)量。