高麗燕,姜霞娟,梁冠冕,申屠曉艷

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009;2.中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,浙江杭州 310022

癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)是指個(gè)體對癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或進(jìn)展可能性的恐懼、擔(dān)憂[1]。58.9%結(jié)直腸癌患者首要擔(dān)憂的健康問題為FCR[2]。研究[3]表明,80%～90%的肝轉(zhuǎn)移病灶無法獲得徹底根除,肝轉(zhuǎn)移已成為結(jié)直腸癌患者的首要死因,患者在擔(dān)心手術(shù)效果、治療費(fèi)用、放射治療和化學(xué)治療不良反應(yīng)的同時(shí)面臨著疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能,進(jìn)而影響生活質(zhì)量。智謀指個(gè)體獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)的能力以及無法獨(dú)立執(zhí)行和面對事務(wù)時(shí),能夠從外界獲取幫助的能力[4]。高復(fù)發(fā)恐懼感已被證實(shí)與較低的生活質(zhì)量有關(guān)[5],且個(gè)體智謀水平越高,越能更好地評估自身心理社會(huì)功能和整體生活質(zhì)量[6]。同時(shí),也有研究發(fā)現(xiàn),智謀水平與心理健康各因子呈負(fù)相關(guān)[7]。研究[8-9]指出,智謀在減輕應(yīng)激對個(gè)體的影響方面起著保護(hù)、緩沖作用,具有彈性防御線功能,而彈性防御的強(qiáng)弱會(huì)受到個(gè)體心理狀態(tài)的影響,故推測FCR與智謀可能存在相關(guān)性。本研究旨在探討智謀作為中介變量對FCR與生活質(zhì)量的作用機(jī)制,以期為結(jié)直腸癌患者減少因恐懼疾病進(jìn)展而產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年4月至8月采用便利抽樣法選取中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的結(jié)直腸癌術(shù)后住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查明確診斷為結(jié)直腸癌者;年齡≥18歲;知曉病情,有正常的溝通交流能力,能自行或經(jīng)人協(xié)助完成問卷作答。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重精神、認(rèn)知或語言溝通障礙者;患有心、腦、肺嚴(yán)重器質(zhì)性病變者或并發(fā)癥者;病情較重不能配合者。依據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型要求以模型中的觀察變量數(shù)推測樣本量大小,樣本量應(yīng)為研究變量的10～15倍[10]。本研究共納入20個(gè)研究變量,計(jì)算所需本量為200～300例,考慮20%的流失變量,樣本量范圍為250～375例,本研究實(shí)際納入樣本量為372例。本研究中所有患者均知情同意并自愿參與,且已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),審批號:IRB-2021-126號(科)。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

該問卷由研究者自行設(shè)計(jì),包括患者的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度等。

1.2.2恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)

FoP-Q-SF由Mehnert等[11]編制,吳奇云[12]漢化,中文版FoP-Q-SF包含生理健康(6個(gè)條目)和社會(huì)家庭(6個(gè)條目)2個(gè)維度,共12個(gè)條目,評分從“從不”到“總是”記為1～5分,量表總分范圍為12～60分,得分越高表明患者對疾病進(jìn)展的擔(dān)憂程度越高,總分≥34分為疾病恐懼導(dǎo)致心理功能失調(diào)的臨界值。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.886,本研究中FoP-Q-SF的Cronbach's α系數(shù)為0.801。

1.2.3智謀量表(Resourcefulness Scale,RS)

RS由Zauszniewski等[4]編制,柯熹等[13]漢化。中文版RS分個(gè)人智謀(16個(gè)條目)和社會(huì)智謀(12個(gè)條目)2個(gè)維度,共28個(gè)條目,從“完全不像”到“完全像”分別記為0～5分,總分范圍為0～140分,評分越高表明個(gè)體智謀水平越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.825。本研究中RS的Cronbach's α系數(shù)為0.843。

1.2.4癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(The Functional Assessment of Cancer Therapy General,FACT-G)

FACT-G由Cella等[14]研制,萬崇華等[15]漢化。中文版FACT-G包含生理狀況GP1-GP7(7個(gè)條目)、社會(huì)/家庭狀況GS1-GS7(7個(gè)條目)、情感狀況GE1-GE6(6個(gè)條目)、功能狀況GF1-GF7(7個(gè)條目)4個(gè)維度,共27個(gè)條目,從“一點(diǎn)也不”到“非常”分別記為0～4分,FACT-G中包括逆向條目GP1-GP7、GE1、GE3-GE6,需反向記分。量表劃分標(biāo)準(zhǔn)為總分≤60分(較差)、61～70分(中等)、71～80分(良好)、81～108分(非常好),各維度Cronbach's α系數(shù)均>0.8。本研究中FACT-G總的Cronbach's α系數(shù)為0.659。

1.3 資料收集

研究者現(xiàn)場發(fā)放問卷,要求患者根據(jù)真實(shí)情況匿名填寫問卷,對有疑問處,研究者現(xiàn)場予以解釋和說明,如因年齡、文化水平等而無法填寫者,由研究者按照問卷原意逐條詢問,最后現(xiàn)場回收問卷,并對數(shù)據(jù)逐個(gè)檢查、回收、封存。本研究共發(fā)放問卷391份,篩選無效問卷19份,最終有效問卷為372份,有效回收率為95.14%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料描述采用頻數(shù)、構(gòu)成比;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差;單因素分析采用t檢驗(yàn)及方差分析,采用Pearson相關(guān)分析探討3個(gè)變量總分及各維度間的相關(guān)性;運(yùn)用AMOS 21.0軟件分析智謀、FCR對生活質(zhì)量的預(yù)測作用,采用Bootstrap法對中介模型進(jìn)行驗(yàn)證,確定中介效應(yīng)是否顯著,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者一般資料及生活質(zhì)量的單因素分析

本研究共納入372例結(jié)直腸癌患者,平均年齡為(58.44±12.16)歲,患者一般資料及生活質(zhì)量的單因素分析見表1。

表1 結(jié)直腸癌患者一般資料及生活質(zhì)量的單因素分析(n=372)

2.2 結(jié)直腸癌患者FCR、智謀、生活質(zhì)量得分情況

本研究以FoP-Q-SF總分≥34分為劃分標(biāo)準(zhǔn),最終共篩查出223例(59.95%)心理功能失調(diào)的患者,結(jié)直腸癌患者FCR、智謀、生活質(zhì)量得分見表2。

表2 結(jié)直腸癌患者FCR、智謀、生活質(zhì)量得分

2.3 結(jié)直腸癌患者FCR、智謀、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,372例結(jié)直腸癌患者FoP-Q-SF總分與RS總分存在負(fù)相關(guān)性(r=-0.614,P<0.001),FoP-Q-SF總分與FACT-G總分存在負(fù)相關(guān)性(r=-0.630,P<0.001),RS總分與FACT-G總分存在正相關(guān)性(r=0.687,P<0.001)。

2.4 結(jié)直腸癌患者FCR、智謀與生活質(zhì)量的作用路徑分析

應(yīng)用Harman單因素檢驗(yàn)對3個(gè)變量全部測量項(xiàng)目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)探索性因子分析,結(jié)果共提取特征值>1的公因子18個(gè),第1個(gè)公因子對總變量的解釋率為19.91%,<臨界值40%[16],提示本研究數(shù)據(jù)不存在共同方法偏差。以FCR為自變量、以智謀為中介變量、以生活質(zhì)量為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,由于初始模型擬合不佳,運(yùn)用最大結(jié)構(gòu)似然法對模型進(jìn)行修正,修正后模型卡方與自由度的比值(2/df)為3.127,比較擬合指數(shù)=0.973,Tucker Lewis 指數(shù)=0.950,增值擬合指數(shù)=0.974,相對擬合指數(shù)=0.928,規(guī)范擬合指數(shù)=0.962,近似誤差均方根=0.076,以上指標(biāo)均在可接受范圍之內(nèi),表明模型擬合度良好。智謀在結(jié)直腸癌患者FCR與生活質(zhì)量間的中介路徑見圖1。結(jié)果顯示,FCR為對智謀有直接負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.779,P<0.001),智謀對生活質(zhì)量有直接正向預(yù)測作用(β=0.542,P<0.001),FCR對生活質(zhì)量有直接負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.449,P<0.001),智謀能夠發(fā)揮部分中介作用(β=-0.422,P<0.001),總效應(yīng)值為-0.422+(-0.449)=-0.871,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的48.45%,變量間相互效應(yīng)見表3。Bootstrap法顯示,FCR與生活質(zhì)量的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包含0,提示智謀的中介效應(yīng)存在,結(jié)果見表4。

圖1 智謀在結(jié)直腸癌患者FCR與生活質(zhì)量間的中介路徑圖

表3 中介模型的作用效應(yīng)

表4 智謀在FCR與生活質(zhì)量之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者的FCR、智謀和生活質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究結(jié)果表明,結(jié)直腸癌術(shù)后患者FCR總分為(35.19±6.48)分,與高文杰[17]對結(jié)直腸癌患者調(diào)查結(jié)果中的(34.59±5.91)分相近,出現(xiàn)心理功能失調(diào)者占比59.95%,與李書慧等[18]調(diào)查結(jié)果相似,說明結(jié)直腸癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)恐懼情緒普遍存在,負(fù)性心理問題較為突出。本研究中患者智謀條目均分為(2.66±0.51)分,呈中等水平,低于王冬等[19]對腸造口患者的調(diào)研結(jié)果,提示患者的智謀水平尚有提升空間。分析原因可能為本研究納入的結(jié)直腸癌手術(shù)患者中,有67.74%的患者無造口,與腸造口患者相比,無造口患者對造口?？谱o(hù)理的需求性相對較弱,無需向親戚、朋友或醫(yī)護(hù)人員尋求造口方面的額外幫助,故得分相對較低。本研究發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量得分為(67.22±14.18)分,總體呈中等水平,高于萬崇華等[15]對混合性癌癥患者調(diào)查所得的(60.92±18.32)分,這可能與被調(diào)查者為不同腫瘤類型,機(jī)體功能不同導(dǎo)致的生活質(zhì)量略有差異有關(guān)。由于手術(shù)的實(shí)施會(huì)影響患者的心身健康,且部分患者可能后期還需要進(jìn)行輔助治療,加之飲食習(xí)慣、排便功能的變化,給患者帶來諸多不便,因此,患者的生活質(zhì)量仍存在提升空間。

3.2 結(jié)直腸癌患者FCR、智謀與生活質(zhì)量的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌患者FCR與智謀呈負(fù)相關(guān),原因可能為智謀程度較高的患者在面對手術(shù)等一系列應(yīng)激事件時(shí),有能力將內(nèi)部與外部資源相結(jié)合,主動(dòng)尋求幫助,減少消極情緒的負(fù)性影響,進(jìn)而提高個(gè)體的心身健康,降低FCR水平。研究[20]證實(shí),智謀可以促進(jìn)患者的正面認(rèn)知、情感和思維方式,采用積極的態(tài)度和理性的思考方式,尋找解決問題的方法并采取措施。因此這也提示醫(yī)護(hù)工作者在降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者FCR水平時(shí),可將智謀作為突破口,對患者進(jìn)行相關(guān)方面的訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示,FCR可負(fù)向預(yù)測患者的生活質(zhì)量。心理因素可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫機(jī)制影響個(gè)體免疫調(diào)節(jié),消極的心理反應(yīng)會(huì)對癌癥患者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[21]。由此可推測,當(dāng)患者陷入對未來的擔(dān)憂和對疾病復(fù)發(fā)的恐懼時(shí),往往會(huì)有不良的應(yīng)對反應(yīng),不僅降低患者治療依從性,同時(shí)也可降低個(gè)體免疫力,從而影響生活質(zhì)量。而智謀對生活質(zhì)量的改善與提升已得到證實(shí),其作為一種自我調(diào)節(jié)的能力,可用于應(yīng)對心身壓力反應(yīng)并通過積極思考來管理消極思想或行為,其中個(gè)人智謀反映認(rèn)知和行為策略,而社會(huì)智謀強(qiáng)調(diào)個(gè)體在面臨困難時(shí)尋求幫助或與他人互動(dòng),最終維持與促進(jìn)健康[22]。

3.3 智謀在結(jié)直腸癌患者FCR與生活質(zhì)量間具有部分中介作用

本研究顯示,智謀能夠發(fā)揮部分中介作用,提示FCR不僅對結(jié)直腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量有直接負(fù)向預(yù)測作用,還可以智謀為中介變量間接負(fù)向預(yù)測生活質(zhì)量。推測其原因,智謀作為癌癥患者的一種心理保護(hù)因素,面對應(yīng)激事件時(shí),能夠充當(dāng)“彈性防御線”的作用[8],智謀水平高的結(jié)直腸癌患者能動(dòng)用社會(huì)心理和行為資源來應(yīng)對和緩沖恐懼疾病進(jìn)展所帶來的負(fù)性影響,幫助個(gè)體調(diào)整自身情緒和行為反應(yīng),從而恢復(fù)正常的健康狀態(tài),提示癌癥患者在擔(dān)憂疾病進(jìn)展的過程中,亦能夠運(yùn)用正式或非正式途徑學(xué)習(xí)認(rèn)知和行為應(yīng)對技能,提高自身問題處理能力,控制消極情緒,積極思考應(yīng)對策略,并通過社會(huì)支持系統(tǒng)獲取幫助。此結(jié)果有助于尋找干預(yù)方案,以促進(jìn)患者減輕FCR,醫(yī)護(hù)工作者后續(xù)可以通過借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究,制定符合我國國情的訓(xùn)練方案,以提高結(jié)直腸癌患者的智謀水平,如可依據(jù)智謀理論框架制定干預(yù)方案。個(gè)人智謀方面:幫助患者掌握FCR的情緒控制技巧,中斷舊式思維習(xí)慣,轉(zhuǎn)變認(rèn)知與行為方式,學(xué)會(huì)延遲滿足,并樹立樂觀心態(tài),提升自我效能感,促使患者敢于正視和面對FCR,產(chǎn)生正向的心理暗示,提高生活質(zhì)量[23];社會(huì)智謀方面:幫助患者掌握家庭和人際關(guān)系的調(diào)節(jié)技能,告知患者獲得專業(yè)性社會(huì)資源的途徑和渠道,完善社會(huì)支持系統(tǒng),從而緩解和減輕患者的擔(dān)憂情緒,改善生活質(zhì)量。在制定智謀訓(xùn)練方案時(shí),需要充分考慮到恐懼情緒因人而異,醫(yī)護(hù)人員在必要時(shí)需開展個(gè)性化評估,尤其應(yīng)將個(gè)人智謀策略以及社會(huì)智謀策略落至實(shí)處,充分發(fā)揮智謀理論的科學(xué)性、實(shí)用性以及可操作性,切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量。