張 慧,何雪花,王 莉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310018

癡呆主要表現(xiàn)為一系列的認(rèn)知功能障礙和日常生活能力受損,易導(dǎo)致不同的健康問題[1]。目前,國內(nèi)外越來越多的研究開始關(guān)注牙齒健康與老年癡呆患者認(rèn)知功能之間的關(guān)系。牙齒健康指牙周組織、牙齒及口腔頜面部及口腔相鄰部位均沒有組織結(jié)構(gòu)與功能異常[2]。由于認(rèn)知功能障礙及日常生活能力受損,中重度老年癡呆患者可能不能獨自有效地完成牙齒護(hù)理,甚至不能有效配合護(hù)理人員提供的牙齒護(hù)理,導(dǎo)致其牙齒健康狀況不良,甚至誘發(fā)或加重其他慢性疾病,影響其生活質(zhì)量[3-4]。研究[5-6]指出,癡呆患者的認(rèn)知功能障礙可能與牙齒生物膜中的牙周細(xì)菌(如放線菌聚集桿菌、福賽斯坦納菌等)及其產(chǎn)物通過血流或周圍神經(jīng)侵入腦組織,加速神經(jīng)炎癥有關(guān)。一項系統(tǒng)綜述[7]表明,牙齒健康與癡呆患者認(rèn)知功能障礙風(fēng)險增加有關(guān),但Wu等[8]的研究并未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。目前,現(xiàn)有研究對牙齒健康和癡呆患者認(rèn)知功能障礙發(fā)展之間的關(guān)系仍存爭議,且國內(nèi)尚缺乏此類研究。因此,本研究探究牙齒健康對癡呆患者認(rèn)知功能的影響,以期為后期臨床與護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究,采用便利抽樣法選取2021年1月至2023年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院牙科收治的老年癡呆患者。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合世界衛(wèi)生組織國際疾病分類癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)醫(yī)生診斷為癡呆者。排除標(biāo)準(zhǔn):正在接受或曾經(jīng)接受過頭頸部化學(xué)治療或放射治療者;患有精神類疾病和(或)合并其他認(rèn)知功能障礙者;濫用藥物者。本研究最終共納入272例患者,參與本研究的所有患者或其家屬均知情同意。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會審批通過,審批號:邵逸夫醫(yī)院倫審2023研第0502號。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

通過回顧前期研究,由研究者自行編制,包括年齡、性別、學(xué)歷、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙習(xí)慣、飲酒習(xí)慣、有無牙齒疼痛、有無口腔潰瘍、有無齲齒、有無牙齦出血、刷牙頻率、使用牙刷類型、有無義齒及牙齒數(shù)量(本研究牙齒數(shù)量為恒牙數(shù)量,不包括義齒)。

1.2.2Turesky 改良菌斑指數(shù)

Turesky等[9]提出了Turesky改良菌斑指數(shù),計分標(biāo)準(zhǔn)較客觀,用于評價患者牙菌斑的控制情況及觀察某些抗菌制劑的使用效果,主要反映牙齒健康狀況。Turesky改良菌斑指數(shù)采用0～5 分計分標(biāo)準(zhǔn)。牙面無菌斑0分;牙頸部齦緣處存在點狀菌斑1分;牙頸部菌斑寬度≤1 mm 2分;菌斑著色帶>1 mm,但覆蓋區(qū)域小于牙面的1/3 3分;菌斑覆蓋區(qū)在牙冠的1/3～2/3 4分;菌斑覆蓋區(qū)在牙面的2/3以上5分。牙菌斑指數(shù)為各牙菌斑計分之和除以被檢查總牙數(shù)。

1.2.3牙齦出血指數(shù)(sulcus bleeding index,SBI)

SBI共分6級:0級,牙齦健康,探診無出血;1級,探診出血,齦乳頭和邊緣齦無水腫及顏色改變;2級,探診出血,齦乳頭和邊緣齦有顏色改變,無水腫;3級,探診出血,齦乳頭和邊緣齦顏色改變,輕度水腫;4級,探診出血,齦乳頭和邊緣齦顏色改變,明顯水腫;5級,探診出血,有自發(fā)出血和顏色改變及水腫[2]。本研究采用11 mm牙周探針檢測時記錄出血指數(shù)。

1.2.4牙周袋深度

牙周袋是牙槽骨和牙根面之間形成的袋狀結(jié)構(gòu),是牙周疾病的臨床癥狀之一。牙周袋根據(jù)深度,可以分為輕度、中度和重度。輕度牙周袋深度較淺,一般在3～4 mm左右;中度牙周袋深度一般在4～6 mm左右;重度牙周袋深度一般超過6 mm。牙周袋越深,牙周疾病的程度就越嚴(yán)重,牙齒周圍組織的破壞也就越嚴(yán)重[10]。本研究采用Florida牙周探針檢測牙周袋深度(從牙齦邊緣到牙周袋底部)。

1.2.5簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)

該量表共30個條目,認(rèn)知領(lǐng)域包含定向力(時間、地點)、記憶力(即刻記憶、延遲回憶)、注意力和計算力、語言能力(命名、復(fù)述、閱讀、理解、書寫及視空間能力。量表滿分30分,≥27分為認(rèn)知功能正常,<27分為認(rèn)知功能障礙。癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn):文盲≤17分,小學(xué)≤20分,中學(xué)(包括中專)≤22分,大學(xué)(包括大專)≤23分[11-12]。

1.3 數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制

本研究在嚴(yán)格遵循保密原則的基礎(chǔ)上從門診病歷系統(tǒng)采集相關(guān)資料,數(shù)據(jù)由2名研究者收集,并雙人核對。為了確保研究資料的同質(zhì)性,主要采集就診于同1名門診醫(yī)生的患者資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 癡呆患者一般資料與MMSE得分的單因素分析

本研究共調(diào)查272例癡呆患者,年齡(66.81±4.89)歲,MMSE得分為(18.57±2.65)分,其一般資料及MMSE得分的單因素分析見表1。

表1 癡呆患者一般資料及MMSE得分單因素分析(n=272)

2.2 相關(guān)性分析

癡呆患者BMI與MMSE得分相關(guān)性分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),年齡、Turesky改良菌斑指數(shù)、SBI與MMSE得分相關(guān)性分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),相關(guān)性分析結(jié)果見表2。

表2 相關(guān)性分析結(jié)果(n=272)

2.3 癡呆患者認(rèn)知功能的多因素線性回歸分析

本研究以癡呆患者M(jìn)MSE評分為因變量,納入單因素分析及相關(guān)性分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量為自變量,進(jìn)行多因素線性回歸分析,賦值情況如下。學(xué)歷:文盲=1,小學(xué)=2,初中=3,高中及以上=4;使用牙刷類型:電動=1,非電動=2;義齒:有=1,無=2;牙齒數(shù)量:0～9顆=1,10～19顆=2,20～32顆=3;牙周袋深度:輕度=1,中度=2,重度=3;年齡、Turesky改良菌斑指數(shù)、SBI及MMSE評分以原值輸入。多因素線性回歸分析結(jié)果見表3。

表3 癡呆患者認(rèn)知功能的多因素線性回歸分析

3 討論

3.1 牙齒健康對老年癡呆患者認(rèn)知功能影響的病理機(jī)制

目前牙齒健康對老年癡呆患者認(rèn)知功能影響的病理機(jī)制主要包括3點。第一,老年癡呆患者在牙齒缺失之前可能長時間存在口腔炎癥(尤其是牙周炎),牙周病細(xì)菌引起的慢性炎癥性疾病會破壞牙齒周圍的牙槽骨[13]。Dominy等[14]研究報道,牙齦卟啉單胞菌可通過口腔感染定植于大腦組織中,并分泌有害蛋白、引發(fā)β-淀粉樣蛋白沉積,加重認(rèn)知功能障礙。另外亦有研究[15]指出,在老年癡呆患者的大腦中發(fā)現(xiàn)可誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子和內(nèi)毒素,此類細(xì)胞因子和內(nèi)毒素多存在于口腔中,可跨越血腦屏障,最終導(dǎo)致神經(jīng)元和血管損傷。第二,牙周炎或牙齒缺失引起的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致老年癡呆患者認(rèn)知功能下降。維生素B、維生素C和ω-3脂肪酸可維持認(rèn)知功能[16]。牙齒缺失可導(dǎo)致咬合力降低,影響攝入足夠的維生素、膳食纖維,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,進(jìn)而引起認(rèn)知功能障礙[17]。此外,牙齒健康與慢性炎癥、營養(yǎng)缺乏有關(guān)[18]。第三,牙齒缺失和咬合力降低會減少咀嚼刺激,進(jìn)而引起大腦功能下降。研究[19]證明,海馬體主要影響人類情景記憶的形成和恢復(fù),咀嚼刺激對海馬體的形態(tài)和功能具有重要作用。牙齒缺失可能導(dǎo)致咀嚼相關(guān)的感覺沖動減少,從而導(dǎo)致軀體感覺皮層在新皮層和海馬體之間提供的回路減少,同時,牙齒脫落后海馬體谷氨酸的釋放也會減少,導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性降低[20],進(jìn)一步加重癡呆及認(rèn)知障礙癥狀。

3.2 牙齒健康對老年癡呆患者認(rèn)知功能的影響

3.2.1牙齒數(shù)量

牙齒數(shù)量可側(cè)面反映患者的疾病史、與健康相關(guān)的習(xí)慣及對健康的關(guān)注。有研究[21]顯示,每少1顆牙齒,認(rèn)知功能障礙風(fēng)險增加1.4%。本研究結(jié)果顯示,癡呆患者的牙齒健康狀況較差,牙齒數(shù)量與癡呆患者認(rèn)知功能呈正相關(guān),且是其認(rèn)知功能的影響因素,與Saito等[22]研究結(jié)果相似,其指出牙齒數(shù)量減少可能是認(rèn)知功能障礙及身體健康狀況惡化的早期標(biāo)志,牙齒脫落對認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響的潛在機(jī)制較多,牙周炎增加促炎介質(zhì)的血漿濃度,導(dǎo)致大腦神經(jīng)炎癥,最終引發(fā)認(rèn)知功能障礙。Thomson等[23]指出,牙齒數(shù)量減少會使“咬合間接觸”變少,體感反饋降低,神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。認(rèn)知功能障礙也會導(dǎo)致患者在口腔診療或護(hù)理的過程中合作性較差,無法及時、準(zhǔn)確地表達(dá)感受,或者無法與其照顧者有效溝通,從而掩蓋或加重了牙齒的癥狀,嚴(yán)重時會導(dǎo)致更多的牙齒被拔除,繼而出現(xiàn)較少的存留牙齒數(shù)量和較高的失牙數(shù)量。因此,及時的牙齒健康檢查、提供必要的改善牙齒健康狀態(tài)的措施與其他護(hù)理措施同等重要。此外,應(yīng)盡量使用質(zhì)地柔軟的牙刷和牙線,目前已有研究[24]肯定了電動牙刷在老年癡呆患者牙齒健康中的應(yīng)用效果。

3.2.2牙菌斑指數(shù)

本研究結(jié)果顯示,牙菌斑指數(shù)是癡呆患者認(rèn)知功能的影響因素。老年癡呆患者由于日常生活功能受損,影響其獨立實施有效的牙齒衛(wèi)生管理手段,故該類患者牙菌斑、結(jié)石水平較高,繼而出現(xiàn)牙齦炎癥,甚至附著牙齒喪失等嚴(yán)重的牙周問題[8]。Gil-Montoya等[3]指出,由于受到菌斑和結(jié)石疊加效應(yīng)的影響,癡呆患者的牙齒健康問題會隨著年齡的增長而呈增加趨勢,牙菌斑指數(shù)與牙齦炎明確相關(guān),且日常牙齒衛(wèi)生行為缺乏、牙菌斑的堆積及牙齦出血與認(rèn)知障礙存在一定相關(guān)性。此外,癡呆患者在治療期間可能需要服用抗精神病藥物、膽堿酯酶抑制劑等,此類藥物的常見不良反應(yīng)為吞咽困難、流涎、惡心、嘔吐、口干等[14],重度癡呆患者會因無法正確表達(dá)導(dǎo)致相關(guān)問題進(jìn)一步加重。本研究結(jié)果顯示,部分老年癡呆患者使用義齒,若不能正確護(hù)理義齒,可引發(fā)一系列與義齒相關(guān)的疾病,如口腔炎癥、肺炎等,進(jìn)一步影響患者的進(jìn)食功能。因此,應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)人員有關(guān)義齒護(hù)理方面的健康教育及宣傳,鼓勵進(jìn)行規(guī)律、有效的牙齒清潔,以預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。

3.2.3牙齦出血

本研究結(jié)果指出,SBI是老年癡呆患者認(rèn)知功能的影響因素。研究[25]指出,牙齦出血會導(dǎo)致口腔黏膜磨損和潰瘍,甚至引發(fā)牙齦炎。王崇等[26]研究指出,使用洗必泰沖洗口腔可以降低老年癡呆患者牙齦探診出血陽性檢出率,并且建議選用3%洗必泰沖洗液為首選護(hù)理液。多數(shù)老年人會存在“老了就會掉牙”的認(rèn)知誤區(qū),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助老年癡呆患者及家屬樹立正確的牙齒保健意識,提高牙齒保健的能力。鼓勵老年癡呆患者保持良好的營養(yǎng)供給,定期進(jìn)行口腔檢查,出現(xiàn)牙齦出血、紅腫及疼痛等及時就醫(yī),鼓勵患者佩戴義齒,維持正常的咀嚼能力和咬合力是幫助其保持認(rèn)知功能的一種有效措施。