王國輝 王 贊 張書景 牛波波 邢 擴(kuò) 牛會(huì)忠

1.河北省兒童醫(yī)院普外一科，河北石家莊 050031；2.石家莊市裕華區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，河北石家莊 050030

先天性巨結(jié)腸又稱“希爾施普龍病”，是小兒外科常見的消化道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育異常性疾病，是胚胎時(shí)期的腸神經(jīng)嵴細(xì)胞在遷移、增殖和分化過程中出現(xiàn)異常，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)排便障礙、反復(fù)腹脹與便秘、反復(fù)小腸結(jié)腸炎，可進(jìn)一步影響患兒進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良等。近年來對先天性巨結(jié)腸患兒腸道微生態(tài)環(huán)境及腸道菌群的研究日趨增多，且有研究表明，先天性巨結(jié)腸患兒存在腸道免疫功能異常及菌群紊亂[1]。因此，臨床醫(yī)師嘗試以多種方式進(jìn)行干預(yù)，以調(diào)整腸道菌群，使其平衡，以求達(dá)到最佳臨床效果。

1 營養(yǎng)干預(yù)

由于長期便秘、消化和吸收不良，先天性巨結(jié)腸患兒往往術(shù)前就合并營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良可最終導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位，誘發(fā)小腸結(jié)腸炎，增加感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。研究表明，術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可促進(jìn)腸道盡快恢復(fù)其生理功能，保持腸黏膜功能和微生態(tài)環(huán)境正常，避免細(xì)菌移位[4]。

早期營養(yǎng)干預(yù)能有效增加患兒的生理機(jī)能儲(chǔ)備，從而提高患兒對手術(shù)創(chuàng)傷的承受性，為患兒術(shù)后恢復(fù)提供有效的能量供應(yīng)。早期營養(yǎng)干預(yù)可以保護(hù)胃腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，加強(qiáng)腸道免疫防御功能，維持腸道微生態(tài)平衡，從而減少吻合口感染的可能性，縮短術(shù)后康復(fù)過程[5-7]。筆者亦在先天性巨結(jié)腸患兒進(jìn)行營養(yǎng)支持的探索中取得了比較滿意的效果[8]。因此，術(shù)前的營養(yǎng)支持對加快術(shù)后機(jī)體康復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生有重大作用。臨床應(yīng)開展早期營養(yǎng)篩查，改善先天性巨結(jié)腸患兒圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少感染等相關(guān)性并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后的快速康復(fù)。

2 微生態(tài)制劑

正常情況下，人體腸道內(nèi)有大量微生物群落。當(dāng)人體腸道菌群處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，它可以刺激腸上皮細(xì)胞再生并產(chǎn)生黏液，增強(qiáng)腸道黏膜生物屏障功能，保護(hù)人體腸上皮細(xì)胞，抑制炎癥反應(yīng)，提高免疫力，對機(jī)體生長發(fā)育起著非常重要的作用[9]。當(dāng)腸道菌群失衡時(shí)，微生物群落的類型和數(shù)量的平衡被打破，導(dǎo)致微生物屏障的完整性被破壞，細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加[10]。據(jù)報(bào)道，由于先天性巨結(jié)腸患兒的腸神經(jīng)系統(tǒng)自身發(fā)育異常，腸道微生物定植在數(shù)量和多樣性上與正常新生兒存在差異性。共生微生物的變化將會(huì)導(dǎo)致腸道微生態(tài)系統(tǒng)的失衡[11]。研究表明，先天性巨結(jié)腸患兒存在腸道菌群失調(diào)，腸道菌群參與了先天性巨結(jié)腸的發(fā)展[12]。杜勇等[13]發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸患兒腸黏膜上皮屏障的完整性遭到破壞，導(dǎo)致腸道菌群的異常定植。先天性巨結(jié)腸患兒由于腸道的不斷擴(kuò)張，腸黏膜細(xì)胞的完整性受到損害，腸黏膜生物屏障功能逐漸減弱。此時(shí)，細(xì)菌和病毒會(huì)侵入腸黏膜并大量繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌易位，從而導(dǎo)致腸道炎癥。先天性巨結(jié)腸患兒可以通過手術(shù)完全切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸管來達(dá)到治愈的目的，但仍有部分患兒在根治術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腸道功能障礙，如患小腸結(jié)腸炎。

小腸結(jié)腸炎是先天性巨結(jié)腸患兒常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，腸內(nèi)微生態(tài)屏障受損可誘發(fā)小腸結(jié)腸炎[14]。先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)影響腸道微生態(tài)平衡，且先天性巨結(jié)腸患兒腸道菌群尚未完全完善、成熟，且益生菌水平明顯下降[15]。因此，腸道一旦發(fā)生損傷，需要較長時(shí)間來修復(fù)、愈合。故先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒發(fā)生小腸結(jié)腸炎的可能性較高[16]。相關(guān)研究顯示，腸黏膜緊密連接蛋白功能降低、細(xì)菌易位及菌群紊亂等因素將影響腸黏膜上皮生物屏障的完整性，導(dǎo)致巨結(jié)腸相關(guān)性小腸結(jié)腸炎（Hirschsprung’s-associated enterocolitis，HAEC）的發(fā)生[17-19]。

微生態(tài)制劑是有益于人類健康的腸道微生物制劑。它能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生抗炎因子，維持腸道微生態(tài)菌群的平衡與多樣性，改善人體腸道的微生態(tài)環(huán)境，增強(qiáng)人體抵抗感染的能力[20]。益生菌可以促進(jìn)新生兒正常腸道菌群的定植和優(yōu)勢化，促進(jìn)腸道黏液蛋白的分泌，降低小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[21]。沈滌華等[22]研究顯示，HAEC 患兒中乳酸菌和雙歧桿菌的含量明顯低于正常同齡兒。提示巨結(jié)腸患兒腸道微生態(tài)環(huán)境存在異常。Wang 等[23]研究顯示，口服一定時(shí)間益生菌不僅可以降低HAEC 的發(fā)病率，而且可以減輕其嚴(yán)重程度。鄭輝明等[24]研究顯示，先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后服用微生態(tài)制劑能降低促炎因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善腸道微生態(tài)結(jié)構(gòu)。因此，筆者認(rèn)為在先天性巨結(jié)腸患兒中，按療程規(guī)范服用微生態(tài)制劑可以調(diào)節(jié)腸道菌群，改善炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀況，減少感染相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生。

3 擴(kuò)肛及結(jié)腸灌洗

HAEC 是先天性巨結(jié)腸的常見并發(fā)癥，是先天性巨結(jié)腸患兒死亡的主要原因。HAEC 的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚[25]。先天性巨結(jié)腸患兒遠(yuǎn)端結(jié)腸功能性腸梗阻，導(dǎo)致糞便瘀滯、腸道微生物菌群改變，腸道黏膜生物屏障的完整性被破壞，最終導(dǎo)致HAEC 的發(fā)生[26]。大多數(shù)吻合口狹窄可以通過擴(kuò)肛來緩解[27]；因此，為了避免術(shù)后肛門狹窄及HAEC 的發(fā)生，臨床醫(yī)師建議先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后2 周開始擴(kuò)肛[28]。

擴(kuò)肛是通過擴(kuò)肛器擴(kuò)張肛門括約肌和直腸痙攣段，促進(jìn)患兒排便，避免糞便瘀滯的臨床操作。擴(kuò)肛能預(yù)防吻合口狹窄，降低小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[29]。擴(kuò)肛還可以訓(xùn)練患兒的生物反饋，促進(jìn)正常排便反射的建立，養(yǎng)成良好的排便意識(shí)。擴(kuò)肛可以減少便秘引起的腸道菌群失調(diào)等對腸壁神經(jīng)組織的破壞[30]。研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)肛可以促進(jìn)括約肌神經(jīng)的發(fā)育，促進(jìn)排便反射弧的成熟[31]。術(shù)前擴(kuò)肛可以避免術(shù)中肛管過度牽拉，減輕肛門水腫，降低手術(shù)難度，有利于術(shù)后恢復(fù)[32]。

結(jié)腸灌洗是先天性巨結(jié)腸保守治療的關(guān)鍵措施，也是先天性巨結(jié)腸根治術(shù)前非常關(guān)鍵的腸道準(zhǔn)備措施。結(jié)腸灌洗能有效清除患兒結(jié)腸內(nèi)瘀滯的糞便、積氣，緩解梗阻癥狀；能夠防止腸道內(nèi)細(xì)菌大量滋生，改善腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境[33]；能夠改善腸道血液循環(huán)，促進(jìn)腸壁炎癥的恢復(fù)，減少身體對毒素的吸收，減輕中毒癥狀；能夠減少擴(kuò)張段腸管的延長、改善患兒營養(yǎng)狀況、增加體重，增強(qiáng)體質(zhì)。充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，更有利于降低手術(shù)操作難度，減少吻合口感染、吻合口瘺及HAEC 等并發(fā)癥的發(fā)生[34]。結(jié)腸灌洗能促進(jìn)患兒建立排便反射，恢復(fù)正常排便模式[35]。

4 微創(chuàng)手術(shù)

先天性巨結(jié)腸可以通過手術(shù)切除沒有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸管來治愈，但先天性巨結(jié)腸患兒腸道菌群缺乏成熟度，手術(shù)創(chuàng)傷容易引起腸道菌群失調(diào)。因此，在微創(chuàng)外科飛速發(fā)展的環(huán)境下，先天性巨結(jié)腸手術(shù)方式逐漸從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)發(fā)展為單純經(jīng)肛門脫出術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式。微創(chuàng)手術(shù)能夠最大限度地減少對患兒身體的創(chuàng)傷，維持最穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，使機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也更輕微，對腸道菌群的影響更小，能夠達(dá)到減少術(shù)后頑固性便秘和小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥、加快術(shù)后恢復(fù)的目的[36]。研究表明，觀察組術(shù)后雙歧桿菌、糞腸球菌、B/E 值均高于對照組[37]。提示腹腔鏡手術(shù)可明顯增加腸道正常微生物數(shù)量，恢復(fù)腸道菌群平衡。因此，微創(chuàng)手術(shù)能更好地維持腸道功能，保護(hù)腸道正常的微生態(tài)環(huán)境，減少細(xì)菌易位，增強(qiáng)患兒腸黏膜的生物屏障功能，促進(jìn)患兒身體的進(jìn)一步康復(fù)。

5 手術(shù)年齡

新生兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)在短期內(nèi)可能會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥[38-39]。有研究顯示，新生兒期先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒腸道功能恢復(fù)較慢，較非新生兒期患兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高[40]。非新生兒期先天性巨結(jié)腸患兒有更強(qiáng)的手術(shù)耐受力，手術(shù)過程中解剖層次更加清晰，術(shù)野顯露更加清楚，能更好地保護(hù)控制排便的精細(xì)結(jié)構(gòu)。在圍手術(shù)期通過營養(yǎng)干預(yù)、結(jié)腸灌洗、擴(kuò)肛等措施能夠很好地維持腸道微生態(tài)平衡，從而預(yù)防小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為對于新生兒期先天性巨結(jié)腸患兒，應(yīng)首先給予營養(yǎng)干預(yù)、結(jié)腸灌洗或擴(kuò)肛等非手術(shù)治療措施維持腸道微生態(tài)平衡以消除或減輕臨床癥狀。若非手術(shù)治療無效，可以考慮手術(shù)探查，通過根治術(shù)或腸造瘺術(shù)保障患兒生命安全；若非手術(shù)治療效果良好，應(yīng)積極糾正患兒身體的各項(xiàng)指標(biāo)，使患兒在根治術(shù)前處于最佳狀態(tài)。

6 肛門引流管

先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后吻合口瘺或吻合口狹窄，可導(dǎo)致大便漏入腹盆腔引起感染或腸道糞便淤積，腸道內(nèi)細(xì)菌等病原體大量繁殖，腸黏膜上皮屏障遭到破壞，從而增加小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[41]。先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)保留合適的肛管，不僅可以支撐吻合口和肛門，緩解肛門肌肉痙攣，更有利于腸內(nèi)容物的順利排出，減少出口梗阻，有效降低腸壓，減少機(jī)會(huì)致病菌的定植與過度繁殖，使腸道微生態(tài)維持平衡；而且能充分引流，減少腸內(nèi)容物與吻合口的接觸，避免吻合口感染，促進(jìn)吻合口早期愈合。同時(shí)可在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)避免肛周皮膚因反復(fù)糞便污染造成的糜爛、潰瘍[42]。

7 總結(jié)及展望

目前對先天性巨結(jié)腸的診療較為成熟，但通過調(diào)節(jié)腸道菌群來改善患兒臨床預(yù)后的研究較少。通過營養(yǎng)支持、口服微生態(tài)制劑、結(jié)腸灌洗、改善手術(shù)方式及技巧等途徑來改善先天性巨結(jié)腸患兒的腸道循環(huán)，能預(yù)防感染、維持腸道菌群的正常，維持腸道微生態(tài)的平衡，增強(qiáng)腸黏膜免疫屏障功能。因此，筆者相信通過相關(guān)措施來優(yōu)化腸道微環(huán)境有望成為治療先天性巨結(jié)腸的潛在途徑。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。