馬鈺婷 郭修田

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 200071

肛腸手術(shù)雖在眾多外科手術(shù)中相對(duì)簡(jiǎn)單，但由于受到多重神經(jīng)支配，如果麻醉深度不夠或麻醉效果不理想，手術(shù)創(chuàng)傷性刺激可引起劇烈疼痛、反射性體動(dòng)、呼吸心跳加速甚至喉痙攣，因此其對(duì)于手術(shù)麻醉的要求與其他外科手術(shù)有著不同之處，且不容小視。目前肛腸科常用的麻醉方法包括局部麻醉、骶管阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉及全身麻醉等。局部麻醉適用于一些年齡偏大、心肺功能較差的患者，具有并發(fā)癥小的優(yōu)勢(shì)，但是麻醉不徹底、肌肉松弛效果差也是其局限性。區(qū)域阻滯麻醉及全身麻醉也廣泛應(yīng)用于肛腸手術(shù)，其較局部麻醉效果更好、鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，但存在藥物毒性及操作不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)性，可能會(huì)帶來術(shù)中血壓下降、呼吸抑制，術(shù)后頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)。理想的肛腸手術(shù)麻醉，必須是并發(fā)癥較少且能達(dá)到良好的肌松效果和滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。針刺麻醉（acupuncture anaesthesia，AA）是以中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)針灸理論為指導(dǎo)，按照循經(jīng)取穴、同神經(jīng)節(jié)段取穴和局部取穴原則進(jìn)行施針，通過提高機(jī)體痛閾，并能調(diào)節(jié)人體生理功能變化，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[1]。AA 操作簡(jiǎn)單，在肛腸手術(shù)中多與其他麻醉藥物復(fù)合使用，術(shù)前應(yīng)用可以起到鎮(zhèn)靜安神、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的作用，術(shù)中幫助減少麻醉藥用量、提高麻醉效果，術(shù)后發(fā)揮鎮(zhèn)痛、減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)的效果[2]。針?biāo)帍?fù)合麻醉近年來受到了肛腸科醫(yī)師的廣泛關(guān)注，具有良好的應(yīng)用前景，本文對(duì)針?biāo)帍?fù)合麻醉在肛腸手術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

1 針?biāo)帍?fù)合麻醉在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

1.1 肛腸手術(shù)常用麻醉藥物

臨床上，用于肛腸手術(shù)的麻醉藥物依據(jù)麻醉方法的不同可分為兩大類，包括局部麻醉藥和全身麻醉藥。局部麻醉藥根據(jù)作用時(shí)效的長(zhǎng)短，可分為短效（普魯卡因）、中效（利多卡因）和長(zhǎng)效（丁卡因、羅哌卡因等）。全身麻醉藥分為靜脈性、吸入性和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。靜脈性全身麻醉藥包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖等。吸入性全身麻醉藥包括異氟烷和七氟烷等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物對(duì)針刺鎮(zhèn)痛具有協(xié)同、拮抗、無影響不同的作用。依據(jù)藥物對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響，將臨床鎮(zhèn)痛麻醉藥分為3 類：一類是拮抗針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的藥物，稱為AA 減效藥，目前發(fā)現(xiàn)的有氯胺酮等6 種；一類是能增加針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的藥物，稱為AA 增效藥，目前發(fā)現(xiàn)的有芬太尼等16 種；一類是對(duì)AA 不產(chǎn)生影響的藥物，稱為AA 無影響藥，已觀察到的有舒必利等3 種[3]。

1.2 針刺復(fù)合局部麻醉

肛周局部麻醉是肛周手術(shù)中常用的麻醉方法，操作簡(jiǎn)便，藥物吸收迅速，但容易出現(xiàn)麻醉不徹底而致術(shù)中追加麻醉藥物，當(dāng)用藥量過大或誤入血管時(shí)，容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。婁鐵錚[4]研究局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合針刺在混合痔外剝內(nèi)扎中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示聯(lián)合針刺組的肛門括約肌松弛程度評(píng)分、術(shù)中視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、術(shù)后排尿通暢評(píng)分、術(shù)后肛緣水腫評(píng)分均低于單純局部麻醉組，表明針刺可加強(qiáng)局部麻醉術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果，且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 針刺復(fù)合骶管阻滯麻醉

骶管阻滯麻醉即將麻醉藥物注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)，發(fā)揮麻醉作用，其位置在解剖上隸屬于針灸學(xué)腰俞穴的位置，因此又稱腰俞麻，但是骶管裂孔在解剖學(xué)上變異較多，故可因定位不準(zhǔn)確導(dǎo)致麻醉不理想。經(jīng)皮穴位電刺激療法來源于傳統(tǒng)針灸穴位，在術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后尿潴留、功能性便秘等方面治療效果顯著[5]。王開勇等[6]研究經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶管麻醉對(duì)混合痔手術(shù)麻醉效果的影響。對(duì)照組給予常規(guī)藥物麻醉，觀察組予以經(jīng)皮穴位電刺激內(nèi)關(guān)、足三里輔助麻醉。分別測(cè)定兩組心率、血壓、β-內(nèi)啡肽及皮質(zhì)醇水平，結(jié)果顯示觀察組視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、心率、血壓及惡心、嘔吐發(fā)生率均低于同期對(duì)照組；β-內(nèi)啡肽及皮質(zhì)醇水平顯著高于同期對(duì)照組，表明經(jīng)皮穴位電刺激加藥物麻醉能顯著提高混合痔手術(shù)麻醉的止痛效果，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有重要作用，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 針刺復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉即將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)前后根及脊髓，產(chǎn)生阻滯效果，發(fā)揮麻醉作用，其不足在于術(shù)中易出現(xiàn)血壓、心率下降，術(shù)后易出現(xiàn)低壓性頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)[7]。臧曉亞[8]觀察肛門直腸手術(shù)中應(yīng)用針刺復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示AA 組麻醉效果更優(yōu)，術(shù)后不良反應(yīng)及尿潴留發(fā)生率遠(yuǎn)低于單純麻醉組，更有利于術(shù)后早日康復(fù)。但與骶管阻滯麻醉比較，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在減少術(shù)后急性銳痛、靜息和活動(dòng)疼痛方面效果較差[9]。

1.5 針刺復(fù)合硬膜外阻滯麻醉

硬膜外阻滯麻醉是往硬膜外間隙處置入導(dǎo)管，通過導(dǎo)管注入麻醉藥物，阻滯脊神經(jīng)根部，可通過在術(shù)中分次給藥，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，但術(shù)后患者疼痛、尿潴留發(fā)生率高，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[10]。張洋等[11]研究肛腸手術(shù)患者術(shù)中復(fù)合電針刺激對(duì)術(shù)后舒適度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針對(duì)硬膜外麻醉帶來的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)有改善作用，且對(duì)患者的進(jìn)食及情緒有積極影響，提高了術(shù)后舒適度。

1.6 針刺復(fù)合全身麻醉

全身麻醉包括靜脈麻醉、吸入性麻醉及靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉。王保華等[12]重點(diǎn)對(duì)電針復(fù)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了觀察，將60 例肛周膿腫患者分為兩組，試驗(yàn)組為靜脈麻醉聯(lián)合AA，對(duì)照組為單純靜脈麻醉，結(jié)果顯示針刺可以提高肛周皮膚痛閾，松弛肛門括約肌，減少麻醉藥用量。林玉芳等[13]運(yùn)用穴位電刺激輔助全身麻醉肛腸手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)穴位經(jīng)皮電刺激可有效促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)opiorphin 蛋白的釋放，抑制皮質(zhì)醇、分泌型免疫球蛋白A 及唾液淀粉酶的水平，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，起到保護(hù)機(jī)體的作用。

綜上，在肛腸手術(shù)中，針?biāo)帍?fù)合麻醉和單純藥物麻醉比較，其在術(shù)中可以松弛肛門括約肌，增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)功能；并能有助于緩解術(shù)后疼痛，減少惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。除此以外，肛腸手術(shù)后針刺能夠進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后不良反應(yīng)[14]。

2 針?biāo)帍?fù)合麻醉應(yīng)用于肛腸手術(shù)選穴配穴規(guī)律

不同的穴位局部解剖不同，傳入神經(jīng)纖維末梢不同，所傳遞的觸壓覺和痛溫覺不盡相同，因此穴位的選擇、配伍至關(guān)重要。AA 取穴法主要遵循循經(jīng)取穴、同神經(jīng)節(jié)段取穴和局部取穴3 個(gè)基本原則。劉婭楠等[15]納入198 篇針刺緩解術(shù)后疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，結(jié)果顯示合谷（30.3%）、足三里（25.3%）、內(nèi)關(guān)（18.7%）、承山（13.6%）、陽(yáng)陵泉（11.6%）和三陰交（11.6%）被選擇次數(shù)居多，且以電針最為常用。針?biāo)帍?fù)合麻醉用于肛腸科手術(shù)的臨床研究中，使用頻率較多的穴位為合谷穴、三陰交、足三里、八髎穴、承山穴、長(zhǎng)強(qiáng)穴和腰俞穴[16]。

合谷穴為手陽(yáng)明經(jīng)大腸經(jīng)原穴，手陽(yáng)明大腸經(jīng)是多氣多血的經(jīng)脈，合谷乃是手陽(yáng)明經(jīng)氣血聚集之處，針刺之可調(diào)節(jié)全身氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，提高全身痛閾，主治頭痛、牙痛、胃痛、痛經(jīng)等各種痛癥[17]。已有多項(xiàng)臨床研究將針刺合谷應(yīng)用于肛腸手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)其具有良好的鎮(zhèn)痛效果[18-19]。

三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三經(jīng)交會(huì)穴，有健脾益腎調(diào)肝、理氣活血通滯之功效，可促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，鎮(zhèn)靜安神，具有止遺和利尿通淋雙向作用，有利于鎮(zhèn)痛及改善肛腸術(shù)后尿潴留[20-21]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)要穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)“其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合，以下髀關(guān)……入中指內(nèi)間”，其循行通過盆腔位置，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所通，主治所及”的選穴原則。

八髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，正位于四對(duì)骶后孔中，恰乃骶神經(jīng)后支出口處，刺激此穴位可直接傳導(dǎo)至骶神經(jīng)深部的肛門神經(jīng)，同時(shí)可以激活脊髓后角內(nèi)神經(jīng)元，提高機(jī)體痛閾值[22]。宋偉等[23]認(rèn)為針刺八髎穴有助于放松肛瘺患者術(shù)中因疼痛刺激導(dǎo)致的骶棘肌、髂腰肌等肌肉的保護(hù)性收縮，對(duì)肛門括約肌有松弛作用，便于手術(shù)實(shí)施。

承山屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，《靈樞·經(jīng)別》中記載“別入腘中，其一道下尻五寸，別入于肛……當(dāng)心入散”。其具有清熱利濕、理氣消痔、舒筋解痙之效，多用于肛門部及下肢鎮(zhèn)痛，針刺之，可松弛肛門括約肌，減輕肛門手術(shù)時(shí)的疼痛感[24]。

長(zhǎng)強(qiáng)穴歸屬督脈，肛門位于督脈循行路線上，屬于近端取穴、經(jīng)驗(yàn)取穴，主治泄瀉、便秘、便血、脫肛等肛門疾患?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，長(zhǎng)強(qiáng)穴的神經(jīng)分布密集，淺層有尾神經(jīng)后支，深層有肛門神經(jīng)和肛門動(dòng)靜脈的分支，電刺激后可緩解內(nèi)括約肌痙攣，改善肛門局部血液循環(huán)，疏導(dǎo)瘀滯之氣，達(dá)到“通則不痛”的目的[25-26]。

腰俞穴乃督脈之俞穴，是臟腑氣血轉(zhuǎn)輸之處，此處施針等激發(fā)督脈氣血，發(fā)揮理氣活血止痛之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，該部位有肛管、會(huì)陰、陰囊皮膚、尿道等神經(jīng)分支，刺激此部位，對(duì)肛門手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)起到直接阻斷傳導(dǎo)的作用，減輕局部痛覺而達(dá)到輔助麻醉的效果[27]。

3 針?biāo)帍?fù)合麻醉電針參數(shù)選擇

針刺重視得氣，即患者酸麻脹痛等自身感覺，得氣是實(shí)行針刺發(fā)揮治療作用的一個(gè)關(guān)鍵。電針療法是目前臨床上最常用的技術(shù)手段，通過在針灸針上連接電流，使腧穴產(chǎn)生穩(wěn)定、持續(xù)得氣的效果，影響患者對(duì)疼痛的敏感度，輔助手術(shù)麻醉。電針頻率、波形、強(qiáng)度的選擇直接影響麻醉效果，因此設(shè)置正確的參數(shù)尤為重要。不同頻率的電針作用于不同部位，促進(jìn)不同中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，低頻率（2 Hz）刺激下丘腦釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)腦啡肽，高頻率（100 Hz）刺激脊髓釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)強(qiáng)啡肽[28]。研究表明，低頻率（2 Hz）與高頻率（100 Hz）交替出現(xiàn)的疏密波，能夠發(fā)揮更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果[29]。

4 肛腸手術(shù)針?biāo)帍?fù)合麻醉建議方案

4.1 選穴基本原則及腧穴處方

選穴基本原則以患者體位舒適且對(duì)施術(shù)者操作無影響為主。腧穴處方依據(jù)循經(jīng)取穴原則，選取與盆腔臟器密切聯(lián)系的穴位，如合谷、足三里、承山、三陰交；依據(jù)同神經(jīng)節(jié)段取穴原則，選取與肛門相近的神經(jīng)節(jié)段，如腰俞穴、八髎穴、白環(huán)俞、秩邊；依據(jù)局部取穴原則，選取手術(shù)附近部位，如長(zhǎng)強(qiáng)穴。

4.2 針刺參數(shù)

頻率設(shè)置為低頻率（2 Hz）與高頻率（100 Hz）；波形多選取疏密波；強(qiáng)度以患者能接受的刺激為度，通常在3 mA 左右；刺激時(shí)間為術(shù)前20 min 開始，電針參與手術(shù)時(shí)間≤1 h。

4.3 麻醉藥物使用

針?biāo)帍?fù)合麻醉，并不是簡(jiǎn)單地將AA 與麻醉藥物隨意組合，而是以針刺為主，加上正常情況下不足以完成手術(shù)鎮(zhèn)痛要求劑量的麻醉藥的麻醉，才可稱之為針?biāo)帍?fù)合麻醉。目前臨床研究多選取利多可因、羅哌卡因、芬太尼、丙泊酚等作為麻醉藥物，與AA 具有協(xié)同效應(yīng)。

5 展望

肛腸病手術(shù)雖為局限性較小的手術(shù)，但由于肛門受到多重神經(jīng)支配，如果麻醉深度不夠或麻醉效果不理想，手術(shù)創(chuàng)傷性刺激可引起劇烈疼痛、反射性體動(dòng)、呼吸和心跳加速甚至喉痙攣，加上患者畏懼疼痛的緊張、焦慮情緒往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)中肛管松弛度不好、病變部位暴露不良等，因此肛腸手術(shù)對(duì)于麻醉的要求不容小覷。公元前386 年扁鵲行切開癰腫術(shù)時(shí)使用砭石鎮(zhèn)痛，“砭石者，針、灸之母也”，自此揭開了AA 的序幕。AA 發(fā)展至今，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于牙科、甲狀腺、婦科、肺科、頸椎、腹部和肛腸手術(shù)中[30-31]。在臨床上AA 雖然還不能作為一種單獨(dú)麻醉手段，但其具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如操作簡(jiǎn)便、使用安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等?！夺樉拇蟪伞吩疲骸捌渲虏∫玻扔胁煌?，而其治之，亦不容一律，故藥與針灸不可缺一者也?！盇A 多聯(lián)合其他麻醉手段一起使用，可以有效減少麻醉藥的用量，減緩術(shù)中患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，有利于術(shù)后病情恢復(fù)。然而，目前針?biāo)帍?fù)合麻醉在臨床的應(yīng)用并沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床適應(yīng)證、穴位選取、操作技術(shù)及電針頻率、強(qiáng)度、維持時(shí)間等參數(shù)。因此，臨床應(yīng)該綜合分析針麻過程中的各項(xiàng)影響因素，以期獲得規(guī)范化的指南，促進(jìn)AA 在臨床的推廣。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。