D-二聚體對精神科住院患者的臨床意義

王勤

作者單位：224003 鹽城市第四人民醫(yī)院

精神疾病的治療藥物會對患者的身體造成嚴(yán)重的傷害, 并對患者的凝血指標(biāo)造成一定的影響。服用抗精神病藥可能會導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥, 如糖脂代謝綜合征、激素失調(diào)等。高脂血癥會導(dǎo)致血液粘度升高,而高血糖會導(dǎo)致血液中的糖基化代謝物的生成, 從而導(dǎo)致血管壁損害。一些藥物的副作用, 會在患者的身體里產(chǎn)生細(xì)小的血栓［1］。精神分裂癥患者在受到外部刺激時, 由于大腦的代謝和耗氧增加, 體內(nèi)腎上腺素等激素也會大量分泌, 從而使血紅蛋白、紅細(xì)胞等代償性的升高。高粘狀態(tài)下, 外周血管阻力增大, 各臟器供血不足, 血運(yùn)時微循環(huán)障礙加劇, D-二聚體的濃度也發(fā)生變化。因此, 臨床上精神疾病患者常出現(xiàn)藥物不良反應(yīng), 患者血液常呈高凝血態(tài), 凝血態(tài)增高會引起微循環(huán)障礙。D-二聚體對早期精神分裂癥候群的診斷有輔助意義。在臨床上, 對精神分裂癥合并糖尿病患者進(jìn)行動態(tài)檢測, 可以對其糖尿病血管病變進(jìn)行早期預(yù)警［2］。本研究選擇成人精神科住院患者進(jìn)行D-二聚體水平研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年6 月在本院就診的150 例精神科住院患者作為實驗組, 其中男76 例, 女74 例；年齡23～56 歲, 平均年齡為(45.9±4.7)歲。選取150 例同期健康體檢者作為對照組, 其中男75 例, 女75 例；年齡24～57 歲, 平均年齡(46.3±4.5)歲。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲, 小學(xué)以上文化；③根據(jù)入院體格檢查及輔助檢查, 排除既往心血管疾病患者；④既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及慢性軀體疾病史、無酒精和物質(zhì)依賴史；⑤排除妊娠期和哺乳期婦女。本研究通過倫理委員會審核, 所有受試者在研究前均已被詳細(xì)告知本研究的目的和測試方法, 自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法 對實驗組治療前后及對照組血漿中的D-二聚體水平進(jìn)行檢測, 采集空腹靜脈血1.8 ml, 放置于4.0%的枸櫞酸鈉試管中, 通過離心收取上層血漿, 送實驗室2 h 內(nèi)完成檢測, 對D-二聚體的含量檢測試劑盒采用SIEMENS 公司生產(chǎn), 按照說明書進(jìn)行檢測［3］。實驗組患者采用抗凝、抗血栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組D-二聚體、纖維蛋白原水平。纖維蛋白參考范圍：2～4 g/L。D-二聚體參考范圍：0～0.5 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組患者治療前纖維蛋白原(4.65±0.76)g/L、D-二聚體(0.97±0.29)mg/L 均高于對照組的(2.17±0.52)g/L、(0.24±0.06)mg/L, 實驗組患者治療后的纖維蛋 白 原(3.78±0.57)g/L、D- 二 聚 體(0.62±0.21)mg/L均低于治療前, 但仍高于對照組, 有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組D-二聚體、纖維蛋白原水平比較( ±s)

表1 兩組D-二聚體、纖維蛋白原水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP<0.05 ；與對照組比較, bP<0.05；“-”表示無數(shù)據(jù)

組別 例數(shù) 纖維蛋白原(g/L) D-二聚體(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 150 2.17±0.52 - 0.24±0.06 -實驗組 150 4.65±0.76b 3.78±0.57ab 0.97±0.29b 0.62±0.21ab t 32.984 - 30.190 -P 0.000 - 0.000 -

3 討論

D-二聚體是機(jī)體纖溶過程產(chǎn)生的一種降解物, 能夠?qū)C(jī)體的凝血狀態(tài)以及纖溶系統(tǒng)活性進(jìn)行反映, 其與肺栓塞和靜脈血栓栓塞癥(VTE)具有密切的關(guān)系。D-二聚體的含量與凝血酶有關(guān), 其升高提示纖溶和凝血過程雙向激活, 可能存在血栓性疾病, 常見于深靜脈血栓形成(DVT)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、惡性腫瘤、外科手術(shù)、燒傷、創(chuàng)傷等, 血液形成微血栓集中在微小血管中, 主要的成分包括纖維蛋白和血小板, 激活了機(jī)體的纖溶系統(tǒng), 溶解了血栓中的纖維蛋白, 產(chǎn)生大量的D-二聚體, 含量遠(yuǎn)高于正常水平［3］。D-二聚體測定在臨床上的用途可以用于急性肺栓塞(PE)、DVT、腦靜脈(竇血栓癥)、急性主動脈夾層、DIC 等疾病診斷中。D-二聚體是反映纖溶作用的重要指標(biāo),D-二聚體的增加可與多種病因所致的血栓形成有關(guān),并可提示纖維蛋白溶解能力的提高。手術(shù)、腫瘤、感染、組織壞死等都會引起D-二聚體的增高。尤其是對于80 歲以上、患有感染性等疾病會造成凝血異常而使D-二聚體升高的患者, 要根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面的診斷。在世界范圍內(nèi), D-二聚體檢測的特異性在50%左右。D-二聚體對DIC 有較好的臨床意義, 并可用于病情的監(jiān)測。

D-二聚體的檢測結(jié)果為陰性排除診斷依據(jù)。該方法是一種非侵入性檢測方法, 可用于對急性肺栓塞、深靜脈血栓和DIC 進(jìn)行的非侵入性檢測。對于急性肺栓塞、深靜脈栓塞、DIC 等疾病, D-二聚體的檢測結(jié)果如果超過了試劑盒建議的Cut Off 值, 則不能單純的認(rèn)為是唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。隨著年齡的增長, D-二聚體值逐漸升高；與同年齡段的男性相比, 40 歲以上的婦女D-二聚體的總含量顯著升高。DIC 是一種常見的獲得性全身性血栓和出血綜合征, 其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。它的主要特征是機(jī)體的凝血-抗凝平衡失調(diào),引起彌漫性小血管內(nèi)的血栓及繼發(fā)的纖維蛋白溶解增強(qiáng)。DIC 在發(fā)病初期就已出現(xiàn)D-二聚體的含量升高,并隨著病情進(jìn)展而不斷增加, 甚至超過10 倍, 提示D-二聚體是DIC 的一項重要檢測指標(biāo)。靜脈血栓栓塞癥是一種嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病, 對于低度和中等風(fēng)險的靜脈血栓栓塞癥, 一般采用D-二聚體檢測來篩選。目前對靜脈血栓栓塞癥的D-二聚體檢測, 其陰性預(yù)測率為97%～100%, 敏感性為93%～100%, 但其陽性率較低, 特異性較差, 多為排除型靜脈血栓栓塞癥診斷方式。D-二聚體對DVT 的診斷靈敏度、特異性分別為95%、40%, 陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為48%、95%, 呈陰性說明患者排除了DVT 的可能。D-二聚體水平的增高并不能清楚表明血栓的部位和發(fā)生原因,需要與患者的臨床表現(xiàn)及其他檢查相結(jié)合才能判斷。

此外, D-二聚體檢測還可以用于癌癥、肝病、溶栓等診斷治療中。D-二聚體是血栓形成過程的特異監(jiān)測指標(biāo), 在溶栓過程中, D-二聚體的變化通常表現(xiàn)為以下幾方面：①在溶栓過程中, D-二聚體的含量在短時間內(nèi)顯著升高, 隨后又降低, 這種數(shù)值變化可以提示此為一種有效的治療方法。②D-二聚體在溶栓后呈上升趨勢或降低緩慢, 說明溶栓劑的劑量不夠, 在D-二聚體水平降低到正常水平之前, 繼續(xù)進(jìn)行溶栓。當(dāng)D-二聚體恢復(fù)到正常水平時, 說明已經(jīng)可以停止溶解血栓。在不同的疾病中, D-二聚體的峰值改變發(fā)生在不同的時間點(diǎn)［5］。癌癥可以導(dǎo)致患者體內(nèi)的D-二聚體含量增加, 因此該指標(biāo)可以作為一個評估惡性腫瘤疾病分期以及預(yù)后的指標(biāo)。目前認(rèn)為這可能與腫瘤患者體內(nèi)存在的組織因子依賴的外原性途徑和非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)［6］。研究表明, 這一外源性信號通路可被單核細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞活化［7］。當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn) D-二聚體升高時, 可能會出現(xiàn)血栓或栓塞。多種疾病均會引起機(jī)體的凝血系統(tǒng)或纖溶系統(tǒng)的活化, 導(dǎo)致D-二聚體的含量增加, 并且與疾病的病期、嚴(yán)重程度及治療狀況有密切的關(guān)系, 因此, 對其進(jìn)行測定可以作為疾病分期、預(yù)后及治療的判斷指標(biāo)［8］。在肝病患者中, 血漿D-二聚體的含量顯著增加, 并且與肝病的嚴(yán)重程度呈正比。Wilder 等對59 例急性和慢性肝病患者的血漿 D-二聚體進(jìn)行了檢測, 發(fā)現(xiàn)48 例患者有不同程度的上升［9］。D-二聚體在肝臟中的含量顯著增加, 且與肝臟病變的嚴(yán)重性有一定的關(guān)系。目前, 高靈敏度D-二聚體測定技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各種疾病的早期診斷, 并被廣泛應(yīng)用于臨床［10］。急性肺栓塞、急性主動脈夾層、DVT、腦卒中、膿毒血癥、急性冠脈綜合征等, 因其發(fā)病突然, 危害性大, 亟待早期診斷, 早期干預(yù)。新一代高敏D-二聚體分析技術(shù)因其靈敏度高、負(fù)向可控性好等優(yōu)點(diǎn), 在臨床上已成為一種新興的快速、靈敏、準(zhǔn)確的檢測手段。因此, 對D-二聚體的形成機(jī)理、檢測方法和臨床應(yīng)用的深入研究,將有助于臨床上對D-二聚體的早期診斷, 并為其提供最優(yōu)的治療方案。

有研究顯示, 精神科住院患者的體內(nèi)D-二聚體的水平顯著升高［11］。因精神疾病的特殊性, 患者通常有不良的生活習(xí)慣, 包括不定時的進(jìn)食、缺乏鍛煉、過分的吸煙、攝入酒精等。合并高脂血癥人群長期攝入高脂食品, 會使其血液粘度升高, 使其體內(nèi)D-二聚體水平升高。與不飲酒的患者相比, 酒依賴患者中D-二聚體的含量顯著增高?；颊唧w內(nèi)的D-二聚體含量顯著增加, 能夠反映凝血具有較高的敏感性和特異性, 及時檢測該指標(biāo)并進(jìn)行治療, 能夠有效預(yù)防下肢DVT、肺栓塞、DIC 等疾病的發(fā)生［11］。精神分裂癥、躁郁癥、抑郁癥等精神疾病患者長期服用抗精神分裂藥、抗抑郁藥等均可導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。臨床使用的奧氮平是一種抗精神病藥物, 屬于非經(jīng)典藥物類型, 能增強(qiáng)血小板粘附和聚集作用。利培酮能夠結(jié)合血小板的腎上腺素α2受體, 該藥物的親和性比較高。腎上腺素α2受體功能性激動能夠進(jìn)一步激活凝血機(jī)制, 所以在藥物治療后, 精神病患者的纖溶系統(tǒng)發(fā)生亢進(jìn), 同時進(jìn)入高凝狀態(tài)。由于精神類藥物的藥量增加,會引起體內(nèi)的腎上腺素水平上升, 進(jìn)而引起附壁上的血小板大量釋放到循環(huán)池中, 造成了血小板的假性增高。經(jīng)典以及非典型的抗精神病藥物都能影響D-二聚體水平, 而且非典型藥物的影響更大。研究表明, 非典型抗精神病藥物包括利培酮、奧氮平等, 可加大老年患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險［12-15］。抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂等多疾病合并的患者, 其DVT的發(fā)生風(fēng)險是正常人的3 倍, 而急性肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險是正常人的2.6 倍。而在精神病科住院患者中, 靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率也比較高, 有靜脈血栓栓塞癥的抑郁癥患者占比約8.5%, 有靜脈血栓栓塞癥的肢體活動受限患者占比約11.6%, 有DVT 的神經(jīng)緊張患者占比約25.3%。另外, 在無癥狀的靜脈血栓栓塞癥中,62.5%～76.9%為肺栓塞。因此, 對于這類高風(fēng)險的精神科住院患者, 必須對他們進(jìn)行早期的靜脈血栓栓塞癥的篩選。

綜上所述, 精神科住院患者體內(nèi)的D-二聚體含量顯著高于正常人, 因此對于住院精神患者要加強(qiáng)血栓防治。