閆俊，黃磊，楊雪

（1.撫順市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 撫順 113006；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心功能科，沈陽 110004；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110004）

研究［1］顯示，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)病率、病死率和致殘率均較高。目前，阿替普酶靜脈溶栓仍是AIS患者時(shí)間窗內(nèi)的首選治療方案［2-3］。然而AIS患者溶栓治療的有效性及安全性存在很大的個(gè)體差異［4］。因此，明確溶栓治療后AIS患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)具有重要意義。胰島素抵抗與AIS患者靜脈溶栓后不良的結(jié)局密切相關(guān)。甘油三酯-葡萄糖（triglyceride-glucose index，TyG）指數(shù)作為評估胰島素抵抗的新型指標(biāo)，因具有高敏感性、高特異性以及操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)獲得廣泛關(guān)注［5］。目前，TyG指數(shù)與靜脈溶栓治療后AIS患者預(yù)后的相關(guān)性研究未見報(bào)道。本研究回顧性分析撫順市中心醫(yī)院采用溶栓治療的AIS患者臨床資料，探討TyG指數(shù)對AIS患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，并聯(lián)合多因素建立預(yù)測模型，旨在幫助醫(yī)生準(zhǔn)確評估患者的預(yù)后，為制定個(gè)性化的治療方案，優(yōu)化治療策略提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

收集2019年1月至2022年10月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS患者的臨床資料。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號：2022004），研究對象或其親屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國AIS診治指南（2018版）［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MR檢查確診；（2）符合阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證并完成靜脈溶栓治療；（3）完成隨訪，且各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）橋接血管內(nèi)治療；（2）最后確診為非卒中；（3）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官疾病。共納入302例，其中男180例，女122例；年齡40～89歲，平均（64.31±11.38）歲。溶栓90 d后根據(jù)改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分［6］進(jìn)行分組：預(yù)后良好組（mRS評分≤2分，n=193）和預(yù)后不良組（mRS評分＞2分，n=109）。

1.2 治療方法

所有患者給予1次阿替普酶（0.9 mg/kg，德國勃林格殷格翰公司）靜脈溶栓，最大劑量不超過90 mg。起始劑量為總劑量的10%，在l min內(nèi)靜脈團(tuán)注，其余90%藥物在60 min內(nèi)靜脈泵入。

1.3 資料采集與預(yù)后評估

收集2組資料：（1）一般臨床資料，包括性別，年齡，卒中相關(guān)既往病史（高血壓、糖尿病等），溶栓前收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、NIHSS評分，發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間（onset to treatment time，OTT）；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、尿酸（uric acid，UA）。患者于入院24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血檢測各項(xiàng)指標(biāo)。TyG指數(shù)=Ln［空腹TG（mg/dL）×FBG（mg/dL）/2］［7］?；颊呷芩?0 d后進(jìn)行隨訪，應(yīng)用mRS評分對患者進(jìn)行評估。mRS≤2分判定為預(yù)后良好，mRS＞2分判定為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用Kolmogprov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，2組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)。將TyG指數(shù)作為自變量繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，根據(jù)約登指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)最大化靈敏度和特異度計(jì)算最佳截?cái)嘀?。采用二分類logistic回歸分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析并建立預(yù)測模型。利用ROC曲線評估模型性能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者一般臨床資料比較

結(jié)果顯示，預(yù)后不良組房顫、腦卒中和糖尿病病史比例高于預(yù)后良好組，F(xiàn)BG、TG、LDL-C、溶栓前NIHSS評分和TyG指數(shù)也高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the good and poor prognosis groups

2.2 AIS患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析及其預(yù)測模型的建立

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，并將TyG指數(shù)根據(jù)最佳截?cái)嘀缔D(zhuǎn)化為二分類變量。多因素logistic回歸分析顯示，溶栓前NIHSS評分高和TyG指數(shù)≥9.37是AIS患者靜脈溶栓后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.001，表2）。

表2 AIS患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors affecting poor prognosis

以TyG指數(shù)最佳截?cái)嘀禐榻缰?，將AIS患者分為高TyG指數(shù)組（TyG指數(shù)≥9.37，120例）與低TyG指數(shù)組（TyG指數(shù)＜9.37，182例），高TyG指數(shù)組、低TyG指數(shù)組預(yù)后不良的比例分別為56.7%和 22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。建立AIS患者預(yù)后的多因素logistic回歸模型［8］：Logit（Y）=-17.167+1.681×TyG指數(shù)+0.147×溶栓前NIHSS評分，見表3。聯(lián)合變量（Y）的計(jì)算公式：，Y為多因素 logistic回歸方程計(jì)算的預(yù)測值，e為自然對數(shù)的底數(shù)。

表3 AIS患者預(yù)測預(yù)后的多因素logistic回歸模型相關(guān)參數(shù)Tab.3 Correlation parameters of multivariate logistic regression model for predicting prognosis in AIS patients

2.3 ROC曲線分析TyG指數(shù)和溶栓前NIHSS評分對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

如表4、圖1所示，TyG指數(shù)和溶栓前NIHSS評分預(yù)測AIS患者靜脈溶栓后90 d不良預(yù)后的AUC分別為0.713（P＜0.001）和0.705（P＜0.001），聯(lián)合變量（Y）的AUC為0.787（P＜0.001），可見聯(lián)合變量（Y）診斷效能較單一指標(biāo)顯著升高。

圖1 TyG指數(shù)、溶栓前NIHSS評分及聯(lián)合變量（Y）預(yù)測效能的ROC曲線Fig.1 ROC curve of prediction efficiency of single factors and combined variable（Y）

表4 TyG指數(shù)、溶栓前NIHSS評分及聯(lián)合變量（Y）預(yù)測效能的ROC曲線特征Tab.4 ROC curve characteristics of prediction efficiency of single factors and combined variable（Y）

3 討論

TyG指數(shù)廣泛應(yīng)用于心血管疾?。?］、高血壓［10］、糖尿?。?1］等疾病中胰島素抵抗的評價(jià)。近年來，國內(nèi)外越來越多研究發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與缺血性腦卒中密切相關(guān)。WANG等［12］在一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，TyG指數(shù)升高可獨(dú)立預(yù)測普通人群缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對于高血壓患者來說，TyG指數(shù)長期升高也與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，定期監(jiān)測TyG指數(shù)可能有助于識別高血壓患者中腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體［13］。另一項(xiàng)研究［14］則證實(shí)TyG指數(shù)可能是我國年輕人早發(fā)性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。TyG指數(shù)還與缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素（頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［15］、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄［16］和房顫［17］）正相關(guān)。

近年來，TyG指數(shù)對缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局的影響引起關(guān)注。一項(xiàng)研究［18］發(fā)現(xiàn)，老年缺血性腦卒中患者TyG指數(shù)升高與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)。另外，TyG指數(shù)升高能夠減弱阿司匹林的抗血小板作用，從而影響缺血性腦卒中的治療及預(yù)防效果［19］。因此，本研究選擇TyG指數(shù)作為AIS患者臨床結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)具有充分的依據(jù)。榮延飛等［20］研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者中TyG指數(shù)與疾病嚴(yán)重程度具有正向相關(guān)性，但是此項(xiàng)研究排除了接受靜脈溶栓的AIS患者。臨床上，靜脈溶栓治療的腦卒中患者預(yù)后不良常與腦卒中復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的腦卒中后遺癥（癱瘓、癡呆、尿便失禁等）以及合并腦出血、消化道出血等并發(fā)癥有關(guān)［21］。本研究針對TyG指數(shù)與靜脈溶栓治療后的AIS患者預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，高TyG指數(shù)組較低TyG指數(shù)組溶栓90 d后預(yù)后不良的比例更高，并證明TyG指數(shù)是AIS患者阿替普酶靜脈溶栓后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NIHSS評分是全面評估腦卒中患者的可靠工具，包括意識水平、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等11項(xiàng)內(nèi)容，已在國際上廣泛應(yīng)用。但即使由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生來評估NHISS評分，也不可避免存在一定的主觀因素。本研究結(jié)果顯示，TyG指數(shù)和NIHSS評分聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值較單一指標(biāo)明顯升高，同時(shí)本研究總結(jié)出了簡單可行的預(yù)測公式，能夠幫助臨床醫(yī)師快速粗略判斷AIS患者的預(yù)后，從而制定個(gè)體化的治療方案。

綜上所述，TyG指數(shù)≥9.37和溶栓前高NIHSS評分是AIS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過建立多因素logistic回歸模型獲得的聯(lián)合變量（Y）的預(yù)測效能更高。本研究使用TyG指數(shù)來評估AIS靜脈溶栓患者的胰島素抵抗程度，可操作性強(qiáng)，具有很好的應(yīng)用前景。本研究為回顧性研究，一部分患者檢測前可能采取了影響FBG和TG水平的干預(yù)措施，可能會(huì)影響TyG指數(shù)，今后還需要大樣本、隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步論證。