郭麗潔，李富順，陳靜靜，王齊暉，褚云卓

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽 110001）

大腸埃希菌是引起人類感染的重要革蘭氏陰性菌，通常能引起泌尿系統(tǒng)、血液、腹腔等部位感染。國內(nèi)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌是革蘭氏陰性菌的最主要病原菌［1-3］。近年來，多重耐藥、泛耐藥的大腸埃希菌不斷出現(xiàn)，給臨床治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究通過總結(jié)我院近10年大腸埃希菌分離率和耐藥率的變遷情況，為臨床抗感染經(jīng)驗(yàn)治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

從2013年至2022年間中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診患者中分離大腸埃希菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，只保留第1株。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)

細(xì)菌鑒定采用法國梅里埃公司VITEK 2和VITEK MS細(xì)菌鑒定系統(tǒng)。藥物敏感性試驗(yàn)采用法國梅里埃公司GN09、GN16和GN335共3種藥敏卡，按照儀器制造商建議，使用KB法補(bǔ)充或確認(rèn)藥物敏感性結(jié)果。每周以ATCC 25922、ATCC 27853進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3 耐藥菌

超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭孢菌素和單環(huán)酰胺類等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的β內(nèi)酰胺酶。耐碳青霉烯大腸埃希菌指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥的大腸埃希菌。

1.4 數(shù)據(jù)分析

使用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2022年藥敏折點(diǎn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋；替加環(huán)素采用美國食品藥品監(jiān)督管理局折點(diǎn)［4］；頭孢哌酮/舒巴坦采用頭孢哌酮折點(diǎn)；黏菌素采用專家共識(shí)推薦折點(diǎn)［5］。

2 結(jié)果

2.1 10年間分離的大腸埃希菌在醫(yī)院的分布情況

共分離6 845株大腸埃希菌，其中4 446株（65.0%）來自女性患者，2 399株（35.0%）來自男性患者；患者年齡最大100歲，最小1 d，平均60歲。

2.1.1 大腸埃希菌在不同科室的分布：80.5%的大腸埃希菌分離自住院患者，主要有內(nèi)科（33.6%）、外科（30.8%）和重癥醫(yī)學(xué)科（6.0%）。19.5%的大腸埃希菌分離自門診和急診患者。見表1。

表1 大腸埃希菌在不同科室的分布和歷年變化Tab.1 Distribution and historical changes of Escherichia coli in different departments

2.1.2 大腸埃希菌在不同標(biāo)本中的分布：大腸埃希菌主要分離自尿液（57.8%）、血液（15.0%）、分泌物（9.2%）、引流液（8.1%）等標(biāo)本，其中一半以上來自尿液。在尿培養(yǎng)中，大腸埃希菌分離率最高，是泌尿系統(tǒng)感染的重要病原菌。見表2。

表2 大腸埃希菌在不同標(biāo)本中的分布和歷年變化Tab.2 Distribution and historical changes of Escherichia coli in different specimens

2.2 10年間分離的大腸埃希菌耐藥率的變遷情況

10年間大腸埃希菌的頭孢唑啉平均耐藥率為78.0%（58.4%～99.5%），且呈逐年下降趨勢(shì)。雖然慶大霉素平均耐藥率［44.8%（38.7%～53.8%）］高于阿米卡星［4.4%（2.2%～6.9%）］和妥布霉素［16.6%（14.8%～19.3%）］，但呈逐年下降趨勢(shì)。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌平均分離率為57.2%（54.3%～61.5%），且10年間無明顯差異。大腸埃希菌對(duì)替加環(huán)素、黏菌素和頭孢他啶阿維巴坦有良好活性。見表3。

表3 大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和歷年變化（%）Tab.3 Resistance rate and historical changes of Escherichia coli against antibacterial drugs（%）

2.3 不同標(biāo)本來源的大腸埃希菌耐藥率

不同標(biāo)本來源的大腸埃希菌耐藥率有明顯差異，對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率往往痰液來源的大腸埃希菌最高，分泌物來源的大腸埃希菌最低，尿液和血液來源的大腸埃希菌居中。見表4。

表4 常見標(biāo)本來源的大腸埃希菌耐藥率（%）Tab.4 Drug resistance rate of Escherichia coli isolated from common samples（%）

2.4 不同科室來源的大腸埃希菌耐藥率

不同科室來源的大腸埃希菌耐藥率不同，重癥醫(yī)學(xué)科來源的大腸埃希菌耐藥率最高。大腸埃希菌對(duì)碳青霉素烯類抗菌藥物的耐藥率較低，僅為1.2%（0.2%～2.6%），且碳青霉烯耐藥大腸埃希菌分離率重癥醫(yī)學(xué)科遠(yuǎn)高于內(nèi)科、外科以及門診和急診。見表5。

表5 不同科室來源的大腸埃希菌耐藥率（%）Tab.5 Antibiotic resistance rate of Escherichia coli from different departments（%）

3 討論

本研究顯示，雖然我院2020年至2022年就診患者明顯減少，但大腸埃希菌分離數(shù)量仍與前幾年基本持平，大腸埃希菌仍是院內(nèi)感染的重要病原菌；大腸埃希菌主要分離自住院患者（80.5%），其次為門診患者（11.7%）和急診患者（7.8%）；大腸埃希菌主要分離自尿液（57.8%）、血液（15.0%）、分泌物（9.2%）、引流液（8.1%）。本研究中大腸埃希菌各標(biāo)本類型分布與國內(nèi)研究［6］基本一致。

本研究顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率高于80%，對(duì)哌拉西林耐藥率高于60%，但對(duì)β內(nèi)酰胺復(fù)合制劑敏感性高于80%，具有良好活性。頭孢唑啉常用于手術(shù)的預(yù)防用藥，2019年至今頭孢唑啉耐藥率明顯降低，可能與2020年至2023年醫(yī)院手術(shù)量減少從而頭孢唑啉使用量減少有關(guān)。本研究中，大腸埃希菌ESBL陽性占57.2%（54.3%～61.5%），與既往研究［1，7］結(jié)果基本一致。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌常呈多重耐藥，同時(shí)攜帶質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮耐藥基因，如qnrB和qnrS等［8］。

碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率＜2%，10年間以及不同標(biāo)本來源的大腸埃希菌間無明顯差異，仍可作為治療產(chǎn)ESBL菌株的首選藥物。研究［9］發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌最流行的碳青霉烯酶基因是blaNDM。替加環(huán)素、黏菌素和頭孢他啶阿維巴坦作為治療碳青霉烯耐藥大腸埃希菌為數(shù)不多的選擇，都有不同程度耐藥，特別是重癥醫(yī)學(xué)科患者。質(zhì)粒介導(dǎo)黏菌素耐藥基因mcr-1［10］以及新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)粒編碼的RND型外排泵基因簇導(dǎo)致替加環(huán)素耐藥［11］，這種質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因可在革蘭氏陰性菌間快速傳播。

綜上所述，大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物存在不同程度耐藥，不同標(biāo)本來源的大腸埃希菌耐藥率也不盡相同。盡管碳青霉烯類抗菌藥物仍可作為治療產(chǎn)ESBL菌株的優(yōu)先選擇，但替加環(huán)素、黏菌素和頭孢他啶阿維巴坦治療耐碳青霉烯大腸埃希菌時(shí)都有不同程度的耐藥，提示應(yīng)合理使用抗菌藥物，以避免最終無藥可用。