秦政，包金鎖，王衍剛

1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021000；2.河南省焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南焦作 454000；3.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古通遼 028000

煙霧病是一種慢性血管狹窄閉塞性疾病，最早由日本人發(fā)現(xiàn)，做血管造影檢查時(shí)類似一團(tuán)裊裊升起的煙霧狀，因此得名。這是一種缺血性的腦血管病，主要表現(xiàn)為患者顱底血管進(jìn)行性閉塞，閉塞后自身產(chǎn)生代償性血管。腦-硬腦膜-顳肌環(huán)路術(shù)（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis, EDAMS）血管融合術(shù)在治療煙霧病方面取得了一定的效果。這種手術(shù)方法能夠有效地改善腦部供血情況，緩解患者的癥狀。在華山醫(yī)院神經(jīng)外科的一項(xiàng)研究中，對(duì)1998—2004 年收治的25 例煙霧病患者進(jìn)行了EDAMS 手術(shù)。術(shù)后，臨床癥狀緩解率高達(dá)96%。通過(guò)全腦血管重建、磁共振血管造影、磁共振成像等影像學(xué)檢查，證實(shí)了顱外代償血供的存在，原顱底煙霧狀代償血管部分有所減少。這表明EDAMS 手術(shù)在治療煙霧病方面具有一定的療效。然而，需要注意的是，雖然EDAMS 手術(shù)在改善腦部供血和緩解患者癥狀方面取得了顯著效果，但煙霧病本身是一種復(fù)雜的腦血管疾病，其治療和預(yù)后受多種因素影響?？偟膩?lái)說(shuō)，EDAMS 血管融合術(shù)在治療煙霧病方面具有一定的療效，但仍需進(jìn)一步的研究和實(shí)踐來(lái)完善和優(yōu)化這一治療方法。

1 煙霧病的診斷

煙霧病（Moyamoya Disease, MMD）表現(xiàn)多樣，如缺血、神經(jīng)功能異常、癲癇、頭痛、認(rèn)知功能障礙等癥狀。臨床上主要以可逆性缺血型神經(jīng)功能障礙、短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死為主要特征[1]。腦出血癥狀多是腦實(shí)質(zhì)出血破潰或不破潰入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血少見(jiàn)，主要原因：①異常增生的煙霧狀血管玻璃樣變，使其失去了正常的管壁，所以造成了小米型微型動(dòng)脈瘤的血流量增加，從而造成了顱內(nèi)出血，此種情況比較常見(jiàn)。②脈絡(luò)膜前部血管破裂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究顯示煙霧病患者的脈絡(luò)膜血管及分支延髓血管顯著變厚，且在出血患者中更為顯著，因此本文擬通過(guò)研究煙霧病患者的脈絡(luò)膜血管和（或）后交通血管的擴(kuò)張程度來(lái)判斷煙霧病發(fā)生的可能性。③顱內(nèi)有微小的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血。MMD 患者因腦供血不足并伴隨著供瘤動(dòng)脈的替代，極有可能導(dǎo)致腦內(nèi)出血。其他的臨床表現(xiàn)都伴隨著腦缺血和出血相關(guān)，主要由于工作強(qiáng)度大、精神壓力大、食用高溫食品等引起[2]。在MMD 的診斷中，以全腦血管重建（Digital Subtraction Angiography, DSA）為“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以動(dòng)態(tài)地顯示腦外的血液流動(dòng)和血管狀態(tài)，并可以判斷疾病的分級(jí)，為進(jìn)一步的臨床診治提供參考。

2 外科血管重建術(shù)治療

2.1 間接血管重建術(shù)

間接血管重建術(shù)是將供體的顳淺動(dòng)脈、帽狀腱膜、顳肌（含頸外動(dòng)脈）等植到缺血區(qū)，在自體血管生長(zhǎng)因子的刺激下，促使新生血管再生，并在供體-皮層之間建立側(cè)枝循環(huán)，提高缺血區(qū)的血液供應(yīng)。間接血管重建術(shù)是一種簡(jiǎn)單、方便、耗時(shí)少、微創(chuàng)、安全的方法，一般神經(jīng)外科醫(yī)師只要稍加練習(xí)就能掌握。

間接血管重建術(shù)包括腦-硬腦膜-動(dòng)靜脈通路、腦顳肌貼敷法（Encephalomyo-Synangiosis, EMS）、腦-硬腦膜-顳肌環(huán)路術(shù)（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis, EDAMS），此外還有腦顳肌血管連通術(shù)，多處顱骨鉆孔術(shù)等。但是缺點(diǎn)也很突出：①間接血管重建術(shù)的療效依賴于側(cè)枝循環(huán)的建立，而后者通常要3～4 個(gè)月才能完成，這就導(dǎo)致了后者的治療時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致腦梗死的危險(xiǎn)也隨之增大；②直接搭橋適合于小兒，成人中仍有40%～50%療效不佳，原因不明。Matsushima 教授于1981 年在顳淺區(qū)進(jìn)行了帶筋膜的解剖，以確保其解剖結(jié)構(gòu)的完整性，并在此基礎(chǔ)上建立符合血管走向的小骨窗，并在此基礎(chǔ)上，在腦膜中動(dòng)脈的兩邊切斷硬膜，該手術(shù)被稱為腦-硬腦膜-血管貼敷（Encephalo-Duro-Arterio-Synangiosis, EDAS）[3]。EDAS 可促進(jìn)局部側(cè)枝供血，減少中風(fēng)的發(fā)生。Gesang D 等[4]對(duì)EDAS 進(jìn)行改良，將硬膜翻轉(zhuǎn)、顳肌縫合法與分離硬膜邊緣分離，建立了“大腦-硬膜-顳肌”聯(lián)合靜脈貼敷治療（EDAMS）。與EDAS 比較，EDAMS 能明顯提高血管的供血量，從而促進(jìn)循環(huán)的形成。已有研究表明，EDAMS 可顯著減輕小兒煙霧病腦內(nèi)的血液動(dòng)力損害[5]。EDAMS 技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)損傷、無(wú)損傷側(cè)支循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上應(yīng)用最廣泛的一種方法。取顳淺動(dòng)脈的主支和其旁側(cè)的腱膜-動(dòng)脈瓣，經(jīng)小骨窗將骨瓣與硬膜緣吻合，再對(duì)其進(jìn)行固定。Adelson 和Scott 對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，其最大區(qū)別是打開(kāi)蛛網(wǎng)膜，再縫合STA 外膜，使其更容易形成側(cè)枝循環(huán)，并獲得較好療效。Lama S 等[6]發(fā)現(xiàn)，75%的煙霧病患者在使用EDAMS后一年內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)腦卒中癥狀。

2.2 直接血管重建術(shù)

直接血管重建術(shù)是指利用外科技術(shù)將顱內(nèi)動(dòng)脈與腦皮質(zhì)血管吻合。大多數(shù)的直接血管重建術(shù)都是采用顳淺動(dòng)脈與腦中動(dòng)脈/腦前動(dòng)脈/腦后動(dòng)脈相結(jié)合的方法，這種方法具有較高的操作技術(shù)，尤其是針對(duì)小兒，由于其血管管徑較小，且血管壁較細(xì)，因此，其操作難度較高，需要長(zhǎng)時(shí)間專門訓(xùn)練。若兩者均能達(dá)到較好的手術(shù)配合，則可使腦缺血區(qū)血流迅速恢復(fù)，并能即時(shí)改善患者的臨床表現(xiàn)，特別是在貧血性煙霧病患者中療效更佳。由于手術(shù)后腦部灌注量急劇增加，極易發(fā)生肢體麻痹、肢體癱瘓、失語(yǔ)等癥狀。

2.3 聯(lián)合血管重建術(shù)

臨床上，聯(lián)合血管重建術(shù)主要有三種：ATAMVA+EMS、STA-MCA+EDAMS、EDAS+EMS 等。該方法具有手術(shù)范圍大、易形成側(cè)支循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，不僅能提高腦組織低氧灌注，還能充分利用頸外動(dòng)脈，減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，由于對(duì)其自然史和病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷加深，各種手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用于各種類型的手術(shù)中，并獲得了良好的療效。

3 EDAMS 血管融合術(shù)在治療煙霧病現(xiàn)狀分析

針對(duì)煙霧病，國(guó)外的一些研究人員并不贊成采用EDAMS 血管融合術(shù)，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這種手術(shù)無(wú)法防止再出血。Willsher A 等[7]對(duì)42 例煙霧病晚期進(jìn)行了研究，其中4 例患者進(jìn)行了EDAMS 血管融合術(shù)，8 年來(lái)沒(méi)有再出現(xiàn)第二次出血。Choi 等在88 例煙霧病患者中發(fā)現(xiàn)22 例出血型，其中36 個(gè)患者接受了EDAMS 血管融合術(shù)，52 例患者只接受了藥物療法，經(jīng)過(guò)研究，煙霧病患者行EDAMS 血管融合術(shù)療效較好，比藥物療法更有效。Cho WS 等[8]為深入探討EDAMS 治療煙霧病的療效，對(duì)282 例煙霧病進(jìn)行了臨床研究，其中126 例行藥物治療，108 例行EDAMS，48 例行顱內(nèi)血腫清理和鉆孔引流，平均追蹤47.6 個(gè)月，二次出血率分別為16.8%、13.2%、18.2%，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，EDAMS 療效更加顯著。關(guān)于這一點(diǎn)，有研究顯示，某醫(yī)院選擇了53 例符合條件的出血型煙霧病患者，分別行雙側(cè)頸總血管外膜剝離、雙側(cè)前額鉆孔引流和硬膜切除并行蛛網(wǎng)膜剝脫術(shù)，其中5 例合并上述兩種方法，1 例接受單側(cè)頸動(dòng)脈外膜剝離，2 例接受顳肌貼敷手術(shù)，2 例接受蛛網(wǎng)膜剝離術(shù)，29 例接受藥物治療，接受外科治療的患者追蹤時(shí)間為3.02 年，接受藥物治療的患者為3.26年，通過(guò)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)治療在遠(yuǎn)期再出血方面沒(méi)有顯著的差別，提示長(zhǎng)期使用諸如EDAMS 血管融合術(shù)等外科方法對(duì)于出血型煙霧病的長(zhǎng)期效果并不理想[9]。研究發(fā)現(xiàn)，在出血型煙霧病中，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行直接顱內(nèi)外血管重建和EDAMS 血管融合術(shù)，可以使其出血概率由30%～65%降低到12.5%～20%，并能使病變性生長(zhǎng)的“煙霧樣”和伴隨的小動(dòng)脈瘤逐漸消退，因此在防止繼發(fā)性腦出血方面，外科手術(shù)是比較有效的[10]。

Wang QN 等[11]對(duì)59 例煙霧病患者進(jìn)行了回顧性研究，其中對(duì)21 例煙霧病患者進(jìn)行了EDAMS 血管融合術(shù)，其余38 例接受了藥物療法，實(shí)驗(yàn)顯示，EDAMS 組10 例有新的血管生成，11 例有“煙氣層”，研究表明，在出血型煙霧病中，進(jìn)行EDAMS 是一種有效的治療方法。Singh R 等[12]對(duì)24 例出血和缺血型的成年煙霧病進(jìn)行了兩種不同類型的腦血管重建，術(shù)后追蹤6.4 年，發(fā)現(xiàn)3 例出血型患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而缺血型只出現(xiàn)2 例，DSA 結(jié)果表明，90%的患者能形成側(cè)支循環(huán)，而后者只占38%。有研究發(fā)現(xiàn)，在成年煙霧病中，采用EDAMS 是一種較傳統(tǒng)方法更為理想的方法，它能顯著減少術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)，較傳統(tǒng)方法效果更好[13]。對(duì)于成年的煙霧癥患者，首選的手術(shù)方法是進(jìn)行EDAMS，Pan S 等[14]對(duì)44例煙霧癥患者進(jìn)行了研究，包括41%的患兒和59%的成年人，缺血型MMD 患者占到32%，出血型患者占68%。出血型患者總共為30 例，其中經(jīng)直接顱內(nèi)外血管重建術(shù)、EDAMS 及聯(lián)合顱內(nèi)外血管重建術(shù)的患者分別為11 例、9 例、2 例，其中36 例患者得到了完全的追蹤，其中缺血型患者的追蹤時(shí)間為24.1個(gè)月，出血型患者的追蹤時(shí)間為24.4 個(gè)月，經(jīng)外科治療的患者在追蹤期間均無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其中2 例出現(xiàn)腦梗塞，5 例出現(xiàn)出血癥狀。Kalra N 等[15]選擇22例出血型煙霧病患者，手術(shù)組與藥物治療組各為11例，手術(shù)組中有6 例分別實(shí)施了直接及間接顱內(nèi)外血管重建術(shù)，患者平均年齡為43 歲，通過(guò)8 年的隨訪，術(shù)后出血及（或）腦缺血的發(fā)生率明顯降低，而后者較前者顯著降低。

孫嫻等[16]對(duì)23 例煙霧病患者進(jìn)行了直接和間接顱外重建兩種不同的方法，經(jīng)DSA 證實(shí)，吻合動(dòng)脈沒(méi)有出現(xiàn)狹窄或阻塞，血運(yùn)較好，旁路的形成也正常，隨診時(shí)沒(méi)有再出血。王雪源[17]對(duì)65 例成年煙霧病進(jìn)行了系統(tǒng)研究，16 例出血型和缺血型49 例，DSA 顯示吻合狀況好，側(cè)枝循環(huán)建立良好，未見(jiàn)再次出血。李海龍等[18]選擇59 例煙霧病患者，均采用了EDAMS，經(jīng)過(guò)0.3～5 年的追蹤，未見(jiàn)再次出血，其中14 例在DSA 下煙霧樣病變明顯減少。雖然臨床觀察結(jié)果較為理想，但仍需大樣本多中心、長(zhǎng)時(shí)間的追蹤觀察才能獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，而EDAMS 是否能減少再出血的發(fā)生還有待于后續(xù)研究。

出血型MMD 的外科療效尚有爭(zhēng)論，但許多學(xué)者認(rèn)為，出血型MMD 可以提高其腦組織的血液供應(yīng)，同時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)的變化，使得腦內(nèi)的煙霧狀血管和微小動(dòng)脈瘤逐漸消失，從而減少了再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。在出血型患者中，常伴隨著腦組織的缺血和出血，在發(fā)病初期就會(huì)表現(xiàn)出缺血的癥狀，但是，因?yàn)槿毖獣?huì)導(dǎo)致血管的脆性，從而提高了出血的危險(xiǎn)，所以，目前國(guó)際上普遍采用EDAMS，從而更好地建立側(cè)支循環(huán)，降低再出血的概率。

4 結(jié)語(yǔ)

針對(duì)煙霧病，國(guó)外多位專家建議將采用EDAMS，不僅能提高患者的預(yù)后，還能更大程度地形成側(cè)支循環(huán)，從而提高腦血流，預(yù)防缺血型病變；另外，EDAMS 能提高腦血流，預(yù)防缺血型腦卒中。出血型煙霧病的患者用藥是無(wú)效的，由于二次出血會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成極大的損害，從而影響患者的生存質(zhì)量。但是，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都認(rèn)為，對(duì)出血型MMD 患者可以采用EDAMS。然而，迄今尚缺少大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪和比較研究。值得高興的是，一些國(guó)家對(duì)煙霧病的臨床研究已經(jīng)進(jìn)入了多中心、大樣本、前瞻性的階段，其研究成果將有助于更好地指導(dǎo)全球煙霧病的臨床診治。