蔣 穎，周 爽，沈 君，夏碧蕓

（1. 上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院，上海 201318；2. 上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

WHO 最新數(shù)據(jù)顯示，全世界平均每8 個(gè)人中就有1 人患有精神障礙[1]。精神障礙因其高患病率、高致殘率、低治療率及低康復(fù)率等特點(diǎn)給患者及其家庭帶來(lái)了極大的痛苦和負(fù)擔(dān)[2]。然而，很多國(guó)家每20 萬(wàn)或以上人口才有1 名精神科醫(yī)師，全世界71%的精神障礙患者得不到精神衛(wèi)生服務(wù)[3]，且護(hù)理質(zhì)量的差異加劇了精神衛(wèi)生服務(wù)覆蓋方面的差距[4]。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，許多國(guó)家引入并發(fā)展了精神心理健康高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（psychiatric-mental health advanced registered practice nurses，PMH-APRNs）。PMH-APRNs代表了精神科護(hù)士的最高護(hù)理水平，可處理患者復(fù)雜的、嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題，為患者提供包括疾病診斷和心理治療在內(nèi)的精神健康初級(jí)保健服務(wù)[5]。其不僅能幫助提升精神心理衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、拓展精神心理衛(wèi)生服務(wù)范圍，還能幫助改善醫(yī)患配比失衡的狀況，為更多患者提供精神衛(wèi)生保健的機(jī)會(huì)?！督】抵袊?guó)行動(dòng)（2019－2030 年）》提出，到2030 年，我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平提升至30%以上，各類精神障礙患病率要降低，治療率要達(dá)到較高水平[6]。而當(dāng)前我國(guó)精神科醫(yī)師嚴(yán)重短缺，護(hù)士數(shù)量仍相對(duì)不足[7]。因此，培養(yǎng)一支高質(zhì)量、高素質(zhì)的PMHAPRNs 人才隊(duì)伍來(lái)引領(lǐng)精神心理專業(yè)護(hù)理的發(fā)展具有重要意義。目前，我國(guó)對(duì)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）的培養(yǎng)還處于探索階段，相關(guān)研究相對(duì)較少。因此，本文旨在綜述國(guó)外PMH-APRNs 的發(fā)展現(xiàn)狀，為我國(guó)PMH-APRNs的培養(yǎng)提供參考。

1 PMH-APRNs的角色概念

精神心理健康護(hù)理是為精神、行為、物質(zhì)使用障礙的患者提供整體護(hù)理，促進(jìn)其身心健康的護(hù)理專業(yè)[8]。美國(guó)精神科護(hù)士協(xié)會(huì)將PMH-APRNs 定義為接受過(guò)研究生教育且有護(hù)士執(zhí)照，可以診斷疾病，開(kāi)精神科藥物，提供心理治療，安排實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，教育、協(xié)調(diào)及管理精神健康障礙患者，能促進(jìn)服務(wù)對(duì)象整個(gè)生命周期心理健康的專業(yè)人員[9]。在歐洲，PMH-APRNs 主要在臨床護(hù)理實(shí)踐、病例管理、心理社會(huì)健康促進(jìn)和預(yù)防、心理咨詢、教育和輔導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)和公共關(guān)系、研究和實(shí)踐發(fā)展中發(fā)揮重要作用[10]。因此，PMH-APRNs扮演著診療者、教育家、咨詢師、研究者和領(lǐng)導(dǎo)者的角色，評(píng)估、診斷并治療存在行為和精神疾病問(wèn)題或高危因素的個(gè)人和家庭。國(guó)際護(hù)士理事會(huì)將PMH-APRNs 分為精神心理健康臨床護(hù)理專家（psychiatric-mental health clinical nurse specialist，PMHCNS）和精神心理健康開(kāi)業(yè)護(hù)士（psychiatric-mental health nurse practitioner，PMHNP）2個(gè)類別[11]。這兩者具有相同的核心技能和實(shí)踐范圍，但側(cè)重點(diǎn)不同。PMHCNS 更注重于專業(yè)發(fā)展、組織領(lǐng)導(dǎo)及研究教育，而PMHNP則側(cè)重于臨床護(hù)理實(shí)踐[12]。

2 PMH-APRNs的發(fā)展概況

1995 年，美國(guó)培養(yǎng)了第一批PMH-APRNs[13]。目前，美國(guó)有17 534 名獲得執(zhí)業(yè)許可的PMH-APRNs，約占精神病學(xué)工作者的26%[14]。國(guó)際護(hù)士理事會(huì)對(duì)有APN的78個(gè)國(guó)家調(diào)查顯示，其中28個(gè)國(guó)家有在精神衛(wèi)生服務(wù)部門工作的APN[8]，如澳大利亞、英國(guó)、新加坡及中國(guó)香港等。相比于歐洲國(guó)家，亞洲國(guó)家對(duì)APN 的培養(yǎng)起步較晚。2006 年，新加坡推出APN 登記手冊(cè)[15]。截至2021 年，新加坡持有效執(zhí)業(yè)證書(shū)的APN 共有330 名，其中PMH-APRNs30 名[16]。2021 年，中國(guó)香港開(kāi)始對(duì)PMH-APRNs 進(jìn)行資格認(rèn)證[17]，截至2022 年12 月，共有279 名PMH-APRNs[18]。越來(lái)越多的國(guó)家在嘗試進(jìn)行PMH-APRNs 實(shí)踐，每個(gè)國(guó)家對(duì)PMH-APRNs的認(rèn)證和執(zhí)業(yè)要求不同，目前全球關(guān)于PMH-APRNs的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。同時(shí)相比其他APN 類型，獲得PMH-APRNs認(rèn)證的護(hù)士人數(shù)還相對(duì)較少。

3 PMH-APRNs的教育準(zhǔn)備

3.1 培養(yǎng)路徑為了確保教育者、認(rèn)證機(jī)構(gòu)、監(jiān)管者等對(duì)PMH-APRNs 有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)現(xiàn)專業(yè)學(xué)位與職業(yè)資格有效銜接，美國(guó)出臺(tái)了監(jiān)管共識(shí)培養(yǎng)模式（LACE）[19]。即注冊(cè)（licensure）：授權(quán)實(shí)踐護(hù)士實(shí)踐權(quán)利；評(píng)審（accreditation）：審查和批準(zhǔn)實(shí)踐護(hù)士教育學(xué)位及認(rèn)證課程；認(rèn)證（certification）：認(rèn)可實(shí)踐護(hù)士的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；教育（education）：使實(shí)踐護(hù)士獲得研究生學(xué)位的同時(shí)掌握PMHAPRNs 的知識(shí)和技能。近年來(lái)，澳大利亞和新西蘭及許多歐洲國(guó)家均對(duì)制訂PMH-APRNs 培養(yǎng)路徑做了嘗試。如澳大利亞[20]在美國(guó)制訂的高級(jí)實(shí)踐強(qiáng)模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良形成了改良版高級(jí)實(shí)踐強(qiáng)模型，為PMHAPRNs 的服務(wù)規(guī)劃、護(hù)理職業(yè)道路、晉升結(jié)構(gòu)和研究生課程設(shè)計(jì)提供依據(jù)。但目前全球較為權(quán)威的仍是美國(guó)的監(jiān)管共識(shí)培養(yǎng)模式。

3.2 準(zhǔn)入要求PHMCNS 與PHMNP 具有相同的準(zhǔn)入要求。在進(jìn)行PMH-APRNs 培養(yǎng)的國(guó)家中，達(dá)到認(rèn)證要求的最低教育標(biāo)準(zhǔn)通常需要申請(qǐng)者具備碩士學(xué)位。而美國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士職業(yè)聯(lián)盟主張把具備護(hù)理實(shí)踐博士學(xué)歷作為PMH-APRNs認(rèn)證的入門要求[21]。此外，大部分PMH-APRNs 課程計(jì)劃要求申請(qǐng)者持有注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照[13]。例如，愛(ài)爾蘭要求申請(qǐng)參加愛(ài)爾蘭注冊(cè)后精神科護(hù)士研究生課程的學(xué)生必須在愛(ài)爾蘭護(hù)理和助產(chǎn)委員會(huì)注冊(cè)為普通科、兒童科、精神科或智力殘疾科的護(hù)士[22]。此外，各國(guó)對(duì)于進(jìn)入PMH-APRNs教育所需具備的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗抟泊嬖诓町?。例如，中?guó)香港要求已符合學(xué)歷和培訓(xùn)要求的申請(qǐng)者提出認(rèn)證申請(qǐng)之前需擁有6年的全職注冊(cè)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，其中最近4年必須在精神心理健康領(lǐng)域服務(wù)[18]。

3.3 課程內(nèi)容2022 年4 月，美國(guó)護(hù)士證書(shū)中心公布的PMHNP認(rèn)證考試內(nèi)容涉及16個(gè)知識(shí)領(lǐng)域和20個(gè)技能，分布在以下5 個(gè)能力領(lǐng)域[23]：科學(xué)基礎(chǔ)，高級(jí)執(zhí)業(yè)技能，診斷和治療，心理治療和相關(guān)理論、倫理、法律原則，文化護(hù)理。同時(shí)為了提升實(shí)踐護(hù)士在不斷變化的衛(wèi)生保健環(huán)境中將迅速擴(kuò)展的知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的能力，對(duì)實(shí)踐護(hù)士角色核心能力的修訂仍在不斷進(jìn)行。這就對(duì)課程設(shè)置提出了新的要求，實(shí)踐護(hù)士課程要滿足實(shí)踐護(hù)士在學(xué)術(shù)準(zhǔn)備中的所有基本能力及美國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士職業(yè)聯(lián)盟的實(shí)踐護(hù)士角色核心能力[21]。基于以上PMHNP認(rèn)證考試內(nèi)容和實(shí)踐護(hù)士角色核心能力，美國(guó)提供PMHNP 課程的學(xué)?？梢愿鶕?jù)自身的優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)具體的課程內(nèi)容，以幫助學(xué)生全面準(zhǔn)備PMHNP 考核，并為其未來(lái)的實(shí)踐提供必要的專業(yè)知識(shí)和技能。英國(guó)PMH-APRNs 核心能力包括臨床實(shí)踐、研究、管理和領(lǐng)導(dǎo)及教育[24]。2022 年，英國(guó)推出的PMH-APRNs 能力框架[25]包括以人為本的治療聯(lián)盟、評(píng)估與調(diào)查、政策學(xué)習(xí)、領(lǐng)導(dǎo)與管理協(xié)作、干預(yù)與評(píng)價(jià)、教育與研究6 個(gè)方面，各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以上述PMH-APRNs 能力框架作為課程的核心內(nèi)容。

4 PMH-APRNs的實(shí)踐范圍與臨床實(shí)踐效果

4.1 實(shí)踐范圍PHMCNS 與PHMNP 具有相同的實(shí)踐范圍。在美國(guó)，PMH-APRNs主要角色功能包括開(kāi)處方或推薦心理藥物，提供各種形式的心理治療及臨床監(jiān)督。其在醫(yī)療保健的所有領(lǐng)域工作，包括家庭健康照護(hù)、監(jiān)獄、醫(yī)院以及門診和其他治療精神疾病的單位。PMH-APRNs可以是自有職業(yè)者，也可以是受雇于某個(gè)機(jī)構(gòu)，自主或協(xié)作開(kāi)展業(yè)務(wù)，可以向/不向客戶收取服務(wù)費(fèi)。對(duì)PMH-APRNs 提供服務(wù)的需要使其實(shí)踐范圍不斷擴(kuò)大。在新加坡，已有PMH-APRNs 參與電休克療法（electroconvulsive therapy，ECT）管理，傳統(tǒng)上這項(xiàng)技術(shù)僅由訓(xùn)練有素的精神科醫(yī)師進(jìn)行管理。PMHAPRNs 評(píng)估患者對(duì)ECT 的適應(yīng)性，并獨(dú)立決定和管理ECT治療計(jì)劃，包括電放置的類型、脈寬、能量水平、癲癇發(fā)作閾值設(shè)定、ECT劑量和腦電圖監(jiān)測(cè)[26]。

4.2 臨床實(shí)踐效果

4.2.1 有較高的自我滿意度和患者滿意度美國(guó)精神科護(hù)士協(xié)會(huì)進(jìn)行的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，87%的PMHAPRNs 對(duì)其所做工作的價(jià)值感到滿意，79%的PMHAPRNs對(duì)醫(yī)師同事對(duì)其的尊重程度感到滿意[27]。新加坡一項(xiàng)研究表明，由PMH-APRNs 管理的患者與醫(yī)師管理的患者在再入院率和急診室就診率等方面沒(méi)有明顯差異，但與醫(yī)師管理的患者相比，由PMH-APRNs 管理的患者癥狀控制更好、復(fù)診率更高?；颊咭脖硎緦?duì)PMH-APRNs非常滿意[28]?；颊邔?duì)PMH-APRNs滿意是提高患者就診依從性的重要因素。對(duì)于心理健康實(shí)踐，患者的滿意度和良好的依從性尤其重要，人與人之間的有效接觸和溝通是治療成功的關(guān)鍵。

4.2.2 可以提供較為獨(dú)立、全面的精神科診療服務(wù)完全由PMH-APRNs 領(lǐng)導(dǎo)和運(yùn)營(yíng)的社區(qū)精神健康中心能為慢性重度精神分裂癥患者和面臨無(wú)家可歸的精神疾病患者提供全方位的精神科服務(wù)。包括對(duì)慢性精神疾病相關(guān)的共病進(jìn)行評(píng)估和轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行密集隨訪；個(gè)人、團(tuán)體和家庭治療；藥物管理；咨詢和教育及危機(jī)服務(wù)。此模式可以節(jié)約就醫(yī)成本、降低住院率和提高護(hù)理質(zhì)量[29]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[30]結(jié)果顯示，PMHAPRNs 治療的患者比社區(qū)初級(jí)保健APN 治療的患者的病情更加嚴(yán)重和復(fù)雜，其服務(wù)對(duì)象通常是由精神科醫(yī)師治療。這說(shuō)明在一定情況下，PMH-APRNs可以承擔(dān)一部分精神科醫(yī)師的職責(zé)，為更多的精神疾病患者服務(wù)，幫助拓寬服務(wù)范圍、提高服務(wù)質(zhì)量。此外，PMHAPRNs 可利用遠(yuǎn)程保健服務(wù)治療農(nóng)村弱勢(shì)和邊緣化人群，幫助解決醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題[31]。

5 啟示

5.1 構(gòu)建我國(guó)統(tǒng)一的準(zhǔn)入、培訓(xùn)、認(rèn)證、使用、管理體系和標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)精神科?？谱o(hù)士的培訓(xùn)主要依托中華護(hù)理學(xué)會(huì)、省市級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)或其他衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)，然而由于缺乏對(duì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理，專科護(hù)士的質(zhì)量良莠不齊[32]。目前我國(guó)專科護(hù)士培養(yǎng)只有準(zhǔn)入培訓(xùn)，沒(méi)有再認(rèn)證要求。因此，有必要建立再認(rèn)證機(jī)制，明確再認(rèn)證的周期（如每5 年1 次）和考核的理論知識(shí)點(diǎn)及實(shí)踐技能要求。因此，可以借鑒美國(guó)的PMH-APRNs 監(jiān)管共識(shí)培養(yǎng)模式，由國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)從準(zhǔn)入、培訓(xùn)、認(rèn)證、使用、管理5方面制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 設(shè)立適宜的準(zhǔn)入要求我國(guó)精神科專科護(hù)士的學(xué)歷層次以本科為主[32]，與國(guó)外碩士、博士的學(xué)歷層次還有一定差距。為了提升專科護(hù)士的綜合素養(yǎng)，補(bǔ)齊學(xué)歷短板，可以將?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與學(xué)歷教育相結(jié)合，逐步培養(yǎng)以碩士為起點(diǎn)的PMH-APRNs。同時(shí)，為了吸引更多的有識(shí)之士加入精神科高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的隊(duì)伍，可以參考美國(guó)的PMH-APRNs 培訓(xùn)課程類型，針對(duì)不同學(xué)歷、工作資歷的申請(qǐng)者給予針對(duì)性的課程項(xiàng)目，幫助其強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)、優(yōu)化專業(yè)能力，最終達(dá)到PMHAPRNs所需具備的能力要求。

5.3 完善教育培訓(xùn)機(jī)制在教育培訓(xùn)方面，通過(guò)制定全國(guó)統(tǒng)一的培訓(xùn)教材、遴選優(yōu)秀的培訓(xùn)基地和培訓(xùn)師資、設(shè)定核心能力目標(biāo)、制訂相應(yīng)的課程教學(xué)內(nèi)容和考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、完善教育質(zhì)量保障機(jī)制及規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以保證培訓(xùn)效果。同時(shí)，建立評(píng)估反饋機(jī)制，定期審查和更新培訓(xùn)內(nèi)容，確保護(hù)理人員在培訓(xùn)過(guò)程中達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)成果，并為進(jìn)一步發(fā)展提供指導(dǎo)和反饋。

5.4 深入基層，發(fā)揮更大作用我國(guó)精神科專科護(hù)士主要在精神科?？漆t(yī)院從事精神心理健康工作，但是根據(jù)國(guó)外的發(fā)展來(lái)看，PMH-APRNs 可以在綜合性醫(yī)院、社區(qū)、家庭、機(jī)構(gòu)等執(zhí)業(yè)并發(fā)揮巨大作用。為了使精神衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到更多人群，WHO 呼吁在社區(qū)環(huán)境中提供全面、綜合的精神衛(wèi)生和社會(huì)照護(hù)服務(wù)[33]。鑒于精神科診治的專業(yè)性強(qiáng)，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生人才力量相對(duì)薄弱[34]，建議在規(guī)范精神科?？谱o(hù)士培養(yǎng)的基礎(chǔ)上嘗試培養(yǎng)PMH-APRNs，使其成為精神科領(lǐng)域的初級(jí)護(hù)理保健專家，深入社區(qū)基層、綜合性醫(yī)院等，給予其更大的執(zhí)業(yè)空間，在惠及更多病患的同時(shí)進(jìn)一步提其升職業(yè)成就感。

6 小結(jié)

精神衛(wèi)生不僅是全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是影響社會(huì)穩(wěn)定和人民福祉的重大社會(huì)問(wèn)題。目前，我國(guó)精神科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)還有很大的提升空間，可借鑒國(guó)外PMH-APRNs 的培養(yǎng)模式和崗位職責(zé)設(shè)定，優(yōu)化我國(guó)的專科護(hù)士培養(yǎng)方案，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的PMH-APRNs 培養(yǎng)體系。相信隨著護(hù)理教育的不斷發(fā)展，高學(xué)歷、高質(zhì)量的精神科護(hù)理高級(jí)實(shí)踐人才將會(huì)推動(dòng)精神科專業(yè)實(shí)踐發(fā)展，提升精神科護(hù)理質(zhì)量，助力人人都能獲得負(fù)擔(dān)得起的高質(zhì)量精神衛(wèi)生保健服務(wù)。