曾 潔，王 懿，李紅莉，王紅玉，曾滿琴，楊 雅

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200231）

乳腺癌作為全球女性因癌死因首位，發(fā)病率高且呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。癌性傷口一般出現(xiàn)在患者生命歷程的最后0.5～1.0 年，發(fā)生率為2.7%～10%，這其中超過(guò)半數(shù)為乳腺癌患者[3]。在乳腺癌晚期，癌性創(chuàng)面往往伴隨大量滲液、惡臭及疼痛，由此帶來(lái)的病恥感為患者帶來(lái)雙重打擊[4]。安寧療護(hù)是以終末期患者及其家屬為中心，通過(guò)采用多學(xué)科協(xié)作模式為患者提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，以幫助患者控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量并舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世，最終達(dá)到逝者安詳、生者安寧、觀者安順的目的[5]。身心社靈四位一體全人護(hù)理模式（簡(jiǎn)稱“四全照護(hù)”）理念是一種從身體、心理、社會(huì)和靈性等4 個(gè)層面促使患者達(dá)到完全健康狀態(tài)的完整照顧模式[6]，對(duì)改善腫瘤晚期患者生活質(zhì)量具有積極意義。本院將“四全照護(hù)”理念運(yùn)用于1 例乳腺癌晚期伴巨大創(chuàng)面患者的臨終護(hù)理，以最大限度提升患者舒適度，并通過(guò)應(yīng)用個(gè)案管理工作模式協(xié)調(diào)腫瘤介入科、疼痛科、營(yíng)養(yǎng)科等醫(yī)療資源讓患者有尊嚴(yán)地走向人生終點(diǎn)，獲得了患者及其家屬的認(rèn)可，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，80 歲，2019 年7 月12 日因“發(fā)現(xiàn)乳腺癌3年余，左胸乳房潰瘍10 d”至本院傷口護(hù)理門診就診，收治于腫瘤介入科。胸部平掃提示左乳乳腺癌伴左腋下多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)部分肋骨、左側(cè)肩胛骨、肱骨頭、部分胸椎、腰椎多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。查體發(fā)現(xiàn)左前臂腫脹；左胸癌性傷口面積10 cm ×15 cm，深1 cm，100%黃色，伴大量滲液、惡臭，Grocott 癌性傷口氣味評(píng)估[7]分級(jí)0 級(jí)；周圍組織浸漬，皮膚紅腫，有散在濕疹，靜息狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評(píng)分6 分；日常生活活動(dòng)能力量表（Activities of Daily Living Scale，ADL）評(píng)分55 分（中度自理缺陷），衰弱評(píng)估量表（FRAIL 量表）評(píng)分4 分（衰弱綜合征），老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）評(píng)分14 分（提示抑郁）；洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)，高血壓病史20年，長(zhǎng)期服用抗高血壓藥物，血壓控制良好；BMI 19.3，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）評(píng)分3 分（有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)），預(yù)估壽命6個(gè)月。患者先后7 次住院行左鎖骨下動(dòng)脈造影+左胸廓外動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)，住院期間予抗炎、平喘、化痰及利尿消腫治療，并積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)聯(lián)合中藥飲抗腫瘤，期間病情一度好轉(zhuǎn)，瘤體脫落壞死，創(chuàng)面逐漸縮小?；颊呔蛹倚蒺B(yǎng)期間，個(gè)案管理師每半月上門隨訪1 次。評(píng)估患者整體情況，給予相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，教會(huì)患者家屬居家傷口換藥方法，協(xié)助患者家屬管理創(chuàng)面?；颊卟∏槿找婕又兀罄m(xù)兩次栓塞術(shù)效果不明顯，于2020 年8 月13 日去世。臨終階段，家屬放棄一切有創(chuàng)性搶救措施，坦然接受患者離去。

2 護(hù)理措施

2.1 身體照護(hù)

2.1.1 傷口管理

2.1.1.1 控制滲液及感染初次就診，患者創(chuàng)面覆蓋的5 層紗布全部濕透，滲液呈黃綠色，惡臭明顯，有明顯局部感染征象。大量的滲液會(huì)增加患者傷口周圍皮膚浸漬的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)面持續(xù)有組織液滲出會(huì)對(duì)患者社交活動(dòng)造成非常大的干擾[8]。換藥早期，創(chuàng)面敷料選擇具有良好吸收滲液能力和抗感染功效的藻酸鹽銀作為內(nèi)層敷料，外層使用具有良好吸水性能的棉墊作為二級(jí)敷料，每天換藥2 次。因患者血象正常，故未全身使用抗生素，通過(guò)創(chuàng)面局部使用抗菌敷料殺菌消炎，增加換藥頻次減輕創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷。1 周后，創(chuàng)面滲液量逐漸減少，調(diào)整換藥頻次為每天1 次。本案患者傷口感染控制良好。

2.1.1.2 消除氣味癌性創(chuàng)面導(dǎo)致的氣味不僅是影響患者及其家屬生活質(zhì)量的消極因素，也是造成患者產(chǎn)生病恥感的主要原因。傷口專科護(hù)士通過(guò)局部殺菌、消炎及增加換藥頻次等護(hù)理措施來(lái)幫助患者加強(qiáng)滲液管理以減輕傷口滲液氣味。進(jìn)行傷口清理時(shí)使用甲硝唑溶液濕敷及沖洗創(chuàng)面，同時(shí)配合使用抗菌敷料，有效控制惡臭。了解到患者有沐浴的強(qiáng)烈需求，待患者炎癥稍好轉(zhuǎn)后，采用透氣防水薄膜（型號(hào)：IV 3 000）對(duì)創(chuàng)面外層敷料進(jìn)行固定，在幫助隔絕氣味、防止?jié)B液透出敷貼污染衣物及被褥的同時(shí)滿足了患者沐浴的要求。同時(shí)選擇在患者沐浴后為其換藥，盡可能降低其傷口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)后1 周，患者傷口經(jīng)Grocott 癌性傷口氣味評(píng)估分級(jí)為4級(jí)。

2.1.1.3 減少出血根據(jù)創(chuàng)面處理TIME 原則，壞死組織應(yīng)當(dāng)盡可能除去?？紤]到徹底清創(chuàng)有可能會(huì)造成患者大量出血，傷口?？谱o(hù)士權(quán)衡利弊后對(duì)該患者癌性創(chuàng)面采用自溶性清創(chuàng)護(hù)理。換藥時(shí)采用甲硝唑及生理鹽水沖洗創(chuàng)面代替擦拭，動(dòng)作輕柔，盡可能減少對(duì)腫瘤組織的機(jī)械性刺激。對(duì)于少量散在出血點(diǎn)，用硝酸銀棒點(diǎn)灼止血；對(duì)于局部大的出血點(diǎn)，創(chuàng)面撒云南白藥，并用棉球按壓止血。選擇非黏性敷料如油紗銀和具有止血特性的敷料如藻酸鈣敷料作為內(nèi)層敷料，最大程度地減少出血。本案患者換藥過(guò)程中未出現(xiàn)出血無(wú)法止住的情況。

2.1.1.4 緩解疼痛癌痛是臨終患者最常見(jiàn)、最難控制的伴隨癥狀之一，若得不到有效緩解，會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁、食欲減退等癥狀，產(chǎn)生一系列不良后果[9]。因患者乳腺癌晚期并伴有肋骨及胸椎轉(zhuǎn)移，考慮其疼痛更多來(lái)自腫瘤轉(zhuǎn)移。傷口專科護(hù)士指導(dǎo)患者就診疼痛門診，遵醫(yī)囑為其實(shí)施規(guī)范的三階梯疼痛療法，并告知其按時(shí)服藥的必要性，協(xié)助其及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范用藥。同時(shí)，換藥前利用腕踝針協(xié)助患者止痛，取左上肢上3、上4、上6區(qū)扎針，留置30 min。此外，患者居家期間，教會(huì)患者家屬按摩手法以協(xié)助患者做放松訓(xùn)練，同時(shí)播放患者喜愛(ài)的音樂(lè)以轉(zhuǎn)移其注意力綜合緩解患者疼痛。

2.1.1.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者腫瘤創(chuàng)面每天丟失大量滲液，滲出液主要成分為蛋白質(zhì)和組織液，過(guò)量丟失滲液會(huì)造成患者貧血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和水電解質(zhì)失衡，給患者造成極大的能量消耗和機(jī)體損傷?；颊咦≡浩陂g，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，考慮到該患者洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)，吞咽功能尚可，即采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行能量供給，按照能量20～35 kCal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/（kg·d）供給，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者白蛋白、前白蛋白、總白蛋白及血紅蛋白等相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)?；颊哂懈哐獕翰∈?，叮囑食鹽攝入每天不超過(guò)5 g，出院后繼續(xù)進(jìn)行家庭營(yíng)養(yǎng)支持，保持食物多樣性，增進(jìn)患者食欲?；颊呤状纬鲈呵绑w重增加了1 kg。

2.1.1.6 康復(fù)鍛煉指導(dǎo)患者因左臂腋下淋巴結(jié)腫大，淋巴液回流不暢導(dǎo)致左臂腫脹明顯。告知患者及其家屬水腫產(chǎn)生的原因，協(xié)助患者抬高上肢以緩解前臂腫脹。住院期間，淋巴水腫治療師介入該患者的護(hù)理，除了抬高患肢促進(jìn)淋巴回流外，還以手法淋巴引流進(jìn)行按摩，每日1 次、每次60 min，并結(jié)合壓力治療（多層壓力繃帶包扎）協(xié)同減輕上肢水腫；鼓勵(lì)患者每天用患肢做“剪刀-石頭-布”游戲手勢(shì)，促進(jìn)上臂肌肉收縮與舒張從而促進(jìn)淋巴回流，同時(shí)也可保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。出院前，責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者家屬采用舒緩輕柔的按摩手法由遠(yuǎn)心端向近心端按摩，幫助促進(jìn)患者腋下淋巴回流。此外，告知其每天同一時(shí)間幫助患者測(cè)量前臂周徑并做好記錄，便于隨訪比較觀察。按摩及抬高患肢措施有效延緩了患者左上肢水腫的速度和幅度，提升了患者的舒適度。

2.2 心理護(hù)理患者性格內(nèi)向，患病后更少與人主動(dòng)溝通。換藥初期，患者從不主動(dòng)說(shuō)話，傷口?？谱o(hù)士主動(dòng)詢問(wèn)患者換藥時(shí)感受，解釋各種敷料的功效及創(chuàng)面的變化，采用接納、同理心的方式疏導(dǎo)患者負(fù)性心理，幫助其調(diào)整情緒狀態(tài)，與其逐步建立信任關(guān)系。在解決患者沐浴問(wèn)題后，患者更加信任護(hù)理人員，情緒狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)配合護(hù)理操作并主動(dòng)和護(hù)理人員打招呼。首次住院2 周后患者GDS-15 評(píng)分8 分，抑郁程度較前好轉(zhuǎn)。除了換藥，患者原本拒絕一切醫(yī)學(xué)治療措施，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者同意住院行動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)。3 次栓塞術(shù)治療后，患者瘤體明顯縮小，積極配合換藥，創(chuàng)面皮膚達(dá)到臨床愈合狀態(tài)。

2.3 社會(huì)支持由于癌性創(chuàng)面巨大、惡臭明顯，肢體腫脹，軀體外觀形象改變，該患者產(chǎn)生了十分強(qiáng)烈的病恥感。患者家屬因缺乏傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)不敢直視及觸摸患者創(chuàng)面，進(jìn)一步加重了患者的孤單感。個(gè)案管理師在隨訪換藥時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者家屬?gòu)呐詤f(xié)助，并解釋創(chuàng)面護(hù)理步驟及注意事項(xiàng)，患者家屬在參與并了解傷口護(hù)理后，不再懼怕創(chuàng)面與異味，與患者的關(guān)系也愈加親密。鼓勵(lì)、建議患者家屬邀請(qǐng)患者在家族中關(guān)系親厚的親屬多來(lái)探望患者，使患者感受到來(lái)自親朋好友的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，從而減少患者社會(huì)生活的疏離感。

2.4 靈性照護(hù)靈性照顧能夠減輕患者的負(fù)性情緒和疾病無(wú)助感[10]，對(duì)腫瘤晚期患者實(shí)施身心社靈四位一體全人模式干預(yù)，可幫助患者明顯改善生存質(zhì)量、提高身心健康和緩解抑郁情緒，主要內(nèi)容包括幫助患者回顧生命歷程、轉(zhuǎn)換生命價(jià)值觀、完成心愿及支持宗教信仰等。①回顧生命歷程?；颊呔駹顟B(tài)良好、病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者及其家屬一起翻閱歷年相冊(cè)、影集，回顧其生命歷程中的重大事件，重溫其當(dāng)時(shí)的經(jīng)歷，感受其生命中這些經(jīng)歷存在的另一層意義，體會(huì)人生的價(jià)值與愛(ài)，感受生命的美好。②轉(zhuǎn)換生命價(jià)值觀。與患者建立信任關(guān)系后，了解患者對(duì)生命價(jià)值的看法和對(duì)生死的態(tài)度，對(duì)悲觀的想法予以糾正，使患者在生命的最后階段獲得不一樣的生命體驗(yàn)。③完成心愿。聯(lián)合患者家屬了解患者日常愛(ài)好及愿望，幫助其完成最后的心愿。④支持宗教信仰?；颊呋疾∏靶欧鸾蹋疾『笞兊酶域\(chéng)，個(gè)案管理師及患者家屬對(duì)此給予支持和鼓勵(lì)，為患者購(gòu)買佛家經(jīng)書(shū)及音樂(lè)，從佛法角度向患者闡述生命的意義及病痛帶來(lái)的困擾、理解病痛帶來(lái)困難背后的意義，幫助患者建立精神寄托?；颊呓邮莒`性照護(hù)后，信仰力量增強(qiáng)，更加積極接受并配合治療。

3 小結(jié)

乳腺癌晚期對(duì)患者而言本身就是一個(gè)巨大的打擊，伴有巨大創(chuàng)面帶來(lái)的大量滲液、惡臭、疼痛于患者來(lái)說(shuō)更是雪上加霜?！八娜兆o(hù)”理念注重患者的需求和感受，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理措施時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者需要、能力及個(gè)人意愿等幫助其無(wú)憾地走完生命的最后階段。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)癌性傷口姑息護(hù)理的實(shí)踐與研究相對(duì)較少；且受病例數(shù)量的限制，多數(shù)研究為基于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏成熟的理論框架和工作模式。今后還需要更高質(zhì)量的臨床研究和臨床實(shí)踐指南來(lái)指導(dǎo)該項(xiàng)工作。