溫玥輝，劉明垚，李雨萌，李伊函，郭寧媛

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025； 2. 上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

懷孕是女性身心狀態(tài)發(fā)生劇烈變化的特殊時(shí)期。WHO報(bào)道，近1/5的女性在孕期會(huì)出現(xiàn)心理健康問(wèn)題，而抑郁是其中最突出且易被忽視的問(wèn)題[1]。產(chǎn)前抑郁不僅會(huì)危及女性身心健康、導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，還會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，更會(huì)對(duì)家庭和社會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[1]。最新的WHO 指南[1]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)[2]均重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)前抑郁早期預(yù)防及篩查的必要性，以盡早識(shí)別和干預(yù)，預(yù)防更惡劣后果。本文立足于文獻(xiàn)分析，簡(jiǎn)要概述產(chǎn)前抑郁、評(píng)估工具及影響因素，并提出對(duì)未來(lái)研究的展望，以期為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別產(chǎn)前抑郁并對(duì)制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。

1 產(chǎn)前抑郁概述

產(chǎn)前抑郁是指在孕期持續(xù)2 周以上的情緒低落和興趣喪失、感到被孤立和隔離、社會(huì)活動(dòng)功能喪失、不能控制自己的情感和行為的精神疾病綜合征[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)產(chǎn)前抑郁患病率約19.7%[4]，與全球平均水平基本持平（20.7%）[5]。產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在不同孕期有所差異，孕早期抑郁癥狀水平和發(fā)生率均高于孕中、晚期[6]。此外，不同地區(qū)及人種特異性孕婦的產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同，發(fā)展中國(guó)家孕婦產(chǎn)前抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較發(fā)達(dá)國(guó)家高1.3～2.0倍[7]，黑種人孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較白種人更大[8]。產(chǎn)前抑郁對(duì)孕婦及其胎兒存在顯著負(fù)面影響，如導(dǎo)致孕婦睡眠不足、焦慮疲乏、記憶力下降[9]，增加妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)后抑郁及較低生活質(zhì)量發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]；易引起不良妊娠結(jié)局（如胎兒早產(chǎn)、低體重等）[11]，影響胎兒神經(jīng)、行為、認(rèn)知、社會(huì)性及情感等多方面生長(zhǎng)發(fā)育[12]。因此，亟須采取相關(guān)措施以降低產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及健康危害。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)產(chǎn)前抑郁的常規(guī)干預(yù)方法主要聚焦在心理領(lǐng)域，包括患者教育、目標(biāo)設(shè)定、認(rèn)知行為療法及行為激活等[13]，同時(shí)也出現(xiàn)了瑜伽[14]、生育舞蹈[15]及針灸[16]等新型干預(yù)方法。

2 產(chǎn)前抑郁評(píng)估工具

2.1 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）由Cox等[17]制訂，為自評(píng)量表，共10 個(gè)條目，均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分。量表總分0～30分，得分越高，提示抑郁癥狀水平越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87。EPDS評(píng)分簡(jiǎn)單，耗時(shí)少，未特別指定評(píng)估時(shí)間，因此也被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前抑郁的評(píng)估。然而，EPDS 評(píng)估的產(chǎn)前抑郁癥狀不全面，尚未納入激動(dòng)、情緒失控、難以集中精神、自我迷失感和意識(shí)錯(cuò)亂等條目[18]。

2.2 抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）由Zung 等[19]制訂，為自評(píng)量表，用于反映普通人群的抑郁主觀感受，共20 個(gè)條目，均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分。量表總分20～80 分，得分越高，提示抑郁癥狀水平越高。該量表在孕婦人群中的Cronbach’sα系數(shù)為0.81[20]。SDS 使用簡(jiǎn)便，能相當(dāng)直觀地反映被評(píng)估者的主觀感受，但并非是為孕婦人群專門(mén)設(shè)計(jì)，且對(duì)文化較低或智力較差的人群評(píng)估效果不佳[21]。

2.3 九項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）由Kroenke 等[22]基于美國(guó)精神病學(xué)會(huì)編制的《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂，為自評(píng)量表，用于評(píng)估普通人群的抑郁癥狀程度。PHQ-9 包括情感方面和軀體癥狀方面2 個(gè)維度，共9 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分。量表總分0～27 分，其中0～4 分為無(wú)抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為中重度抑郁，≥20 分為重度抑郁。該量表在孕婦人群中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.81[23]。盡管PHQ-9 并非是為孕婦人群專門(mén)制訂，但其被證實(shí)在評(píng)估產(chǎn)前抑郁方面具有與EPDS相似的敏感性和特異性[24]。

2.4 貝克抑郁量表（Beck’s Depression Inventory，BDI）由Beck 等[25]制訂，為自評(píng)量表，共21 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分。量表總分0～63 分，其中0～4 分為無(wú)或極輕微抑郁，5～13 分為輕度抑郁，14～20分為中度抑郁，≥21分為重度抑郁。該量表在孕婦人群中的Cronbach’sα系數(shù)為0.85[26]。BDI 并非是為孕婦人群專門(mén)制訂，其更常被應(yīng)用于青少年人群[27]，且對(duì)嚴(yán)重抑郁癥狀水平的評(píng)估能力有限[26]。

2.5 產(chǎn)后抑郁篩查量表（Postpartum Depression Screening Scale，PDSS）由Beck 等[28]制訂，為自評(píng)量表，包括睡眠、飲食擾亂，焦慮或不安全感，感情不穩(wěn)定，認(rèn)知障礙，自我迷失感，犯罪感或羞恥感和企圖自傷7個(gè)維度，共35個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分。量表總分35～175分，一般以總分≥60分作為篩查抑郁陽(yáng)性的臨界值。該量表單個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.83～0.94。PDSS 能夠評(píng)估產(chǎn)前抑郁特有的焦慮、失眠、激動(dòng)、易激惹及意識(shí)錯(cuò)亂等主要癥狀，但不能作為臨床診斷抑郁癥的工具[29]。

3 影響因素

3.1 人口學(xué)因素研究表明，文化程度[4]、家庭年收入[30]、孕產(chǎn)史[31]、妊娠并發(fā)癥[32]等是孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的影響因素。文化程度低的孕婦調(diào)節(jié)應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒的方式相對(duì)較消極[4]，家庭經(jīng)濟(jì)收入水平較低孕婦的家庭生活環(huán)境條件較差[30]，有不良孕產(chǎn)史的孕婦孕期更易產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮、過(guò)度敏感甚至是恐懼等不良情緒[31]，這些均會(huì)增加其發(fā)生產(chǎn)前抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。此外，孕早期出現(xiàn)的頭暈、無(wú)力和畏寒等生理不適，以及妊娠期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生均會(huì)增加孕婦身心負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)負(fù)面情緒，增加產(chǎn)前抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[32]。

3.2 生物學(xué)因素研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇對(duì)大腦特定區(qū)域某些受體的直接影響會(huì)導(dǎo)致孕婦患產(chǎn)前抑郁[33]。妊娠期間，下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放增多，刺激垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，促腎上腺皮質(zhì)激素通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腎上腺皮質(zhì)，刺激腎上腺使其分泌皮質(zhì)醇[34]，而高皮質(zhì)醇血癥易引發(fā)產(chǎn)前抑郁。相反的，催產(chǎn)素可以減輕妊娠期間應(yīng)激引起的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能上調(diào)，可以通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸發(fā)揮抗抑郁作用[35]。

3.3 心理因素具有自卑、神經(jīng)質(zhì)、高度敏感、易感性等人格特質(zhì)的孕婦易發(fā)產(chǎn)前抑郁[36]。知覺(jué)壓力水平可反映個(gè)體心理承受壓力的大小。知覺(jué)壓力水平較高的孕婦易發(fā)生產(chǎn)前抑郁[37]。心理彈性是指孕婦利用自身積極的心理資本進(jìn)行自我情緒調(diào)整并提高自身適應(yīng)能力的反應(yīng)狀態(tài)[38]。較高心理彈性水平的孕婦會(huì)積極面對(duì)各種負(fù)面和適應(yīng)性問(wèn)題，發(fā)生產(chǎn)前抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較低[39]。

3.4 行為因素研究表明，孕期吸煙、飲酒和吸毒會(huì)增加產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[40]，孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)會(huì)降低產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[41]。以失眠癥狀和/或睡眠質(zhì)量差為代表的睡眠問(wèn)題，會(huì)給孕婦帶來(lái)身體和心理上的雙重傷害，如影響思考問(wèn)題能力及免疫功能等，也會(huì)增加產(chǎn)前抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[42]。而運(yùn)動(dòng)可能會(huì)使體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平增加，使大腦產(chǎn)生積極、放松感覺(jué)[41]，進(jìn)而降低產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 社會(huì)因素研究表明，對(duì)婚姻關(guān)系滿意[43]、婆媳關(guān)系融洽[44]、家庭關(guān)懷度高[45]對(duì)預(yù)防產(chǎn)前抑郁、緩解產(chǎn)前負(fù)面情緒有較大幫助。良好的社會(huì)關(guān)系在一定程度上能夠緩解孕婦在妊娠過(guò)程中出現(xiàn)的壓力，降低其產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；相反的，缺乏社會(huì)支持的孕婦會(huì)有較高的產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[46]。

3.6 童年期不良經(jīng)歷（adverse childhood experiences，ACEs）ACEs是指發(fā)生在18歲以下兒童身上的虐待、忽視和家庭功能障礙[47]，會(huì)顯著增加成年期抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[48]。但是，鮮有研究聚焦孕婦人群，挖掘ACEs與產(chǎn)前抑郁的關(guān)系[49]。證據(jù)顯示，不同的ACEs類(lèi)型對(duì)產(chǎn)前抑郁的影響存在差異。經(jīng)歷童年期虐待、忽視、家庭功能障礙的孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的風(fēng)險(xiǎn)均高于未經(jīng)歷者，其中童年期經(jīng)歷的忽視對(duì)發(fā)生產(chǎn)前抑郁的影響效應(yīng)值最大[50]。研究表明，ACEs 數(shù)量對(duì)發(fā)生產(chǎn)前抑郁的影響具有累積效應(yīng)，與未報(bào)告任何ACEs 相比，報(bào)告ACEs數(shù)量≥3次的孕婦其產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[51]。

4 展望

4.1 基于生命周期視角，早期識(shí)別高危人群現(xiàn)有關(guān)于產(chǎn)前抑郁影響因素的研究大多聚焦孕期內(nèi)，鮮見(jiàn)研究向孕婦的生命歷程“上游”追溯，致使產(chǎn)前抑郁的識(shí)別具有滯后性，制約了對(duì)產(chǎn)前抑郁的早期干預(yù)。未來(lái)可基于生命周期視角，探究ACEs對(duì)發(fā)生產(chǎn)前抑郁的作用機(jī)制，不僅有利于高危人群的早期識(shí)別，還可使孕期心理健康管理的關(guān)口前移，為干預(yù)產(chǎn)前抑郁提供新的突破口。

4.2 系統(tǒng)考察多維因素，明確識(shí)別干預(yù)靶點(diǎn)現(xiàn)有研究大多僅從單一或幾個(gè)維度探索產(chǎn)前抑郁的影響因素，忽視了多維度因素之間的相互作用。未來(lái)可基于健康生態(tài)學(xué)的研究視角，闡明多維度因素對(duì)產(chǎn)前抑郁的影響機(jī)制，明確影響產(chǎn)前抑郁發(fā)生的關(guān)鍵因素，為早期識(shí)別和精準(zhǔn)干預(yù)產(chǎn)前抑郁提供靶點(diǎn)。

4.3 依托數(shù)字健康技術(shù)，動(dòng)態(tài)客觀個(gè)性化監(jiān)測(cè)現(xiàn)有的產(chǎn)前抑郁現(xiàn)狀及影響因素研究多是基于孕婦自我報(bào)告的靜態(tài)橫斷面調(diào)查。然而，自我報(bào)告往往存在回憶偏差，因此調(diào)查結(jié)果也可能存在偏倚，尤其是抑郁癥狀水平及心理、行為等影響因素可隨孕期動(dòng)態(tài)變化。后續(xù)研究有待收集更多縱向數(shù)據(jù)，并依托數(shù)字健康技術(shù)，如可穿戴設(shè)備、數(shù)字健康A(chǔ)pp等貫穿整個(gè)孕期，以獲取動(dòng)態(tài)、個(gè)性化、客觀的多維數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估產(chǎn)前抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及探索其發(fā)生發(fā)展規(guī)律。

5 小結(jié)

產(chǎn)前抑郁是孕婦孕期常見(jiàn)的心理問(wèn)題，對(duì)孕婦及其胎兒健康影響巨大?，F(xiàn)有關(guān)于產(chǎn)前抑郁的評(píng)估工具較多，評(píng)估結(jié)果可能存在一定差異，后續(xù)研究可考慮規(guī)范并統(tǒng)一使用評(píng)估工具。同時(shí)，產(chǎn)前抑郁的影響因素涉及人口學(xué)、生物學(xué)、心理、行為、社會(huì)及ACEs 等多方面，提示未來(lái)研究應(yīng)綜合考量產(chǎn)前抑郁的影響因素，深入探索其潛在發(fā)生機(jī)制，以期為早期識(shí)別和精準(zhǔn)干預(yù)產(chǎn)前抑郁提供依據(jù)。