曹文文,曹成霖,郭 穎,洪子軒,胡 志,白忠良,2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,安徽 合肥 230032;2.公共健康社會(huì)治理安徽省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,安徽 合肥 230032)

醫(yī)防融合是一種新的衛(wèi)生服務(wù)模式,主張將預(yù)防醫(yī)療與治療醫(yī)療緊密結(jié)合,實(shí)現(xiàn)對(duì)人群健康全生命周期的管理[1]。其核心思想是“預(yù)防為主,防治結(jié)合”,旨在通過(guò)健康教育、早期篩查、及時(shí)治療等方式,提高公眾的健康水平和生活質(zhì)量。實(shí)施醫(yī)防融合戰(zhàn)略符合疾病特點(diǎn),合乎基層定位,契合醫(yī)改方向,能夠有效滿足我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展需求[2]。這種服務(wù)模式對(duì)于推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變意義重大[3]。

1 我國(guó)醫(yī)防融合實(shí)施現(xiàn)狀

21世紀(jì)以來(lái),隨著對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題的深入理解,人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到預(yù)防和治療之間的緊密聯(lián)系,并開(kāi)始推動(dòng)實(shí)施醫(yī)防融合的策略[4]。世界衛(wèi)生組織等國(guó)際組織機(jī)構(gòu)也開(kāi)始倡導(dǎo)醫(yī)防融合,強(qiáng)調(diào)需要把預(yù)防和治療結(jié)合起來(lái),提高公眾的健康水平[5]。我國(guó)自2003年就開(kāi)始重視醫(yī)防融合制度建設(shè)與發(fā)展的工作[6]。

近年來(lái),為推進(jìn)醫(yī)防融合,我國(guó)各級(jí)政府出臺(tái)了一系列相關(guān)政策。國(guó)家層面,2018年4月,“醫(yī)防融合”一詞首次出現(xiàn)于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》(簡(jiǎn)稱《通知》)，《通知》中提出“向居民提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[7]；2022年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》(簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)，《規(guī)劃》中要求依托國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以高血壓和Ⅱ型糖尿病為切入點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)防融合[8]；2023年3月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)》中提到要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制[9]。地方層面，2021年山東省下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展三高共管六病同防醫(yī)防融合慢病管理試點(diǎn)工作的通知》，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效開(kāi)展醫(yī)防融合提供政策指導(dǎo)[10]；2020年南通市出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化南通市級(jí)疾控體系的實(shí)施方案(試行)》，決定在市屬醫(yī)院和市疾控中心率先開(kāi)啟醫(yī)防融合改革試點(diǎn)[11]。國(guó)家和地方政府不斷出臺(tái)實(shí)施醫(yī)防融合相關(guān)政策，為我國(guó)醫(yī)防融合的開(kāi)展提供了有力的政策保障。

在政府的推動(dòng)和政策的支持下，我國(guó)已有部分地區(qū)率先展開(kāi)醫(yī)防融合體系的構(gòu)建及探索，并取得一定成效。例如，三明市泰寧縣在醫(yī)共體的基礎(chǔ)上建立了疾病預(yù)防、醫(yī)療救助、健康管理的“三位一體”防治結(jié)合的服務(wù)模式，進(jìn)一步保障了公眾健康[12]；山西省陽(yáng)城縣在腫瘤高發(fā)區(qū)開(kāi)展醫(yī)防融合實(shí)踐，將國(guó)家腫瘤篩查項(xiàng)目作載體，以家庭簽約為抓手，建立“以醫(yī)促防，醫(yī)防融合”的防治模式，有效降低了當(dāng)?shù)鼐用竦哪[瘤發(fā)生率和死亡率[13]；深圳南山區(qū)在當(dāng)?shù)爻闪⑨t(yī)療聯(lián)合體，為開(kāi)展基層醫(yī)防融合工作提供新的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速擴(kuò)容、醫(yī)療服務(wù)次數(shù)顯著增加以及持續(xù)提升公共衛(wèi)生服務(wù)效果，全方位加強(qiáng)了基層醫(yī)防融合的服務(wù)能力[14]。各地醫(yī)防融合體系的建設(shè)及探索為我國(guó)慢性病的管理擴(kuò)展了更多有效的方法和手段，進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防治能力，同時(shí)也對(duì)我國(guó)居民的健康保障起著關(guān)鍵的作用。

目前我國(guó)醫(yī)防融合工作仍面臨一定的挑戰(zhàn)。一方面，對(duì)于醫(yī)防融合的理論研究仍處于碎片化的狀態(tài)，現(xiàn)有研究對(duì)醫(yī)防融合和融合機(jī)制的概念探討較多，但仍未形成系統(tǒng)化理論體系與概念[15]；另一方面，由于我國(guó)體制和機(jī)制的原因，衛(wèi)生領(lǐng)域的“醫(yī)療歸醫(yī)療、公衛(wèi)歸公衛(wèi)、醫(yī)藥歸醫(yī)藥、醫(yī)保歸醫(yī)?！钡雀髯怨芾淼默F(xiàn)象仍未從根本上得到改變[11]。而醫(yī)防融合的本質(zhì)是將預(yù)防與診療并重，將臨床治療貫穿預(yù)防服務(wù)，將預(yù)防服務(wù)嵌入臨床治療，而非簡(jiǎn)單地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)合并[16]。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在薪資不高、待遇不好、人才不足、機(jī)制不活、能力不強(qiáng)等問(wèn)題[11，17]。這些是我國(guó)在實(shí)施醫(yī)防融合中所遇到的問(wèn)題，也正是這些不足遏制了防治工作的緊密結(jié)合，導(dǎo)致醫(yī)防融合工作的推進(jìn)受到一定程度的阻礙。

2 我國(guó)醫(yī)防融合困境特征——基于機(jī)制設(shè)計(jì)理論

現(xiàn)有研究認(rèn)為，“有效的資源配置、信息效率和激勵(lì)相容”是一套好的經(jīng)濟(jì)或社會(huì)機(jī)制必須具備的基本要素[18]。機(jī)制設(shè)計(jì)理論是一種經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，在關(guān)注私有信息的情況下，如何設(shè)計(jì)一個(gè)合適的決策機(jī)制，使得各方在追求自身利益的同時(shí)，能夠達(dá)到整體的社會(huì)效率最大化，其中資源配置、信息利用和激勵(lì)相容是該理論中的重要構(gòu)成要素[19]。

該理論在衛(wèi)生健康領(lǐng)域已得到應(yīng)用與推廣，例如在機(jī)制設(shè)計(jì)理論指導(dǎo)下構(gòu)建農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供給模式[20]，借鑒該理論對(duì)我國(guó)艾滋病防控機(jī)制進(jìn)行完善[21]，以及利用該理論探討復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型等[22]。本文借助之前將該理論融入到衛(wèi)生健康領(lǐng)域的研究經(jīng)驗(yàn)，將機(jī)制設(shè)計(jì)理論與醫(yī)防融合相結(jié)合，并利用該理論的核心要素來(lái)對(duì)醫(yī)防融合領(lǐng)域中的資源、信息以及激勵(lì)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整合梳理，總結(jié)我國(guó)醫(yī)防融合實(shí)施過(guò)程中存在的現(xiàn)實(shí)困境及特征。

2.1 資源配置維度：失衡性、傾向性、盲目性

機(jī)制設(shè)計(jì)理論中的資源有效配置要求“最大化”地整合與利用資源，達(dá)到“物盡其用”“人盡其才”的理想效果[18]。同時(shí)，資源的合理利用也是決定醫(yī)防融合是否能全面迅速發(fā)展的關(guān)鍵。本文通過(guò)結(jié)合機(jī)制設(shè)計(jì)理論中的資源配置維度來(lái)探究我國(guó)醫(yī)防融合領(lǐng)域中的資源分布問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布呈現(xiàn)出不均衡、偏向且盲目隨意的特點(diǎn)。

2.1.1 衛(wèi)生資源的分布存在失衡性

這種失衡主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異兩個(gè)方面[23]?，F(xiàn)有醫(yī)療體系中，衛(wèi)生資源的分配在城鄉(xiāng)之間出現(xiàn)結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)象，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療隊(duì)伍的數(shù)量和質(zhì)量方面都顯著落后于城鎮(zhèn)，基層所能提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量也相對(duì)匱乏[24]。此外，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布在我國(guó)不同地區(qū)之間展現(xiàn)了一種由東到西逐漸遞減的趨勢(shì)和差異[25，26]。以我國(guó)東、中、西部地區(qū)醫(yī)療資源的擁有情況為例，研究表明在醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、醫(yī)院床位數(shù)量以及專業(yè)人才數(shù)量等方面，我國(guó)東部地區(qū)所投入和擁有的總額及比例都遠(yuǎn)高于中部和西部地區(qū)[25]。城鄉(xiāng)和地區(qū)之間醫(yī)療資源的失衡，是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)無(wú)法全面發(fā)展的主要原因之一，也是我國(guó)醫(yī)防融合發(fā)展受限的重要因素之一，特別是我國(guó)西部偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于缺少必要的醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)防融合工作的開(kāi)展更加困難，甚至無(wú)法實(shí)施。

2.1.2 衛(wèi)生資源的配置具有傾向性

在對(duì)于醫(yī)療資源的分配中，“醫(yī)”“防”兩個(gè)領(lǐng)域中存在一定的差異性。進(jìn)入新時(shí)代后，隨著居民生活水平提升，公眾的健康觀念也逐步從“看上病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨＝】怠?。但由于預(yù)防領(lǐng)域的效益具有時(shí)滯性的特征，導(dǎo)致“重醫(yī)療，輕預(yù)防”一直是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中的主要表現(xiàn)[27]。因此，我國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療資源配置時(shí)，仍傾向?qū)⒈戎剌^大的衛(wèi)生資源投入到“醫(yī)”的領(lǐng)域，而預(yù)防服務(wù)所得到資源投入則相對(duì)較少，甚至被忽視。“醫(yī)”“防”領(lǐng)域在資源層面中出現(xiàn)不對(duì)等、不匹配的現(xiàn)象，致使醫(yī)防融合的相關(guān)理念與工作難以獲得確切的執(zhí)行與落實(shí)。

2.1.3 衛(wèi)生資源的配備具有盲目性

近年來(lái)，醫(yī)防融合的實(shí)施雖在國(guó)家和政府的推進(jìn)下，取得一定的進(jìn)展和成效。但由于工作中所涉及的事宜較多，難免出現(xiàn)缺少相應(yīng)的政策支持和法規(guī)指導(dǎo)的現(xiàn)象。例如，在專業(yè)人才的培養(yǎng)和使用方面存在一定的盲目性。培養(yǎng)方面，我國(guó)對(duì)于醫(yī)防融合的復(fù)合型人才培養(yǎng)重視程度不足，具體體現(xiàn)在本科學(xué)習(xí)階段就將“臨床醫(yī)學(xué)”和“預(yù)防醫(yī)學(xué)”分為兩個(gè)獨(dú)立并行的專業(yè)，培養(yǎng)出兩支專業(yè)性完全不同的人才隊(duì)伍。這是使得我國(guó)“醫(yī)”“防”難以緊密結(jié)合的一個(gè)根本原因[28]。使用方面，有研究在對(duì)1964名臨床醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：獲得全科醫(yī)師資格的人員達(dá)到了46.2%的比例，但在實(shí)際工作中從事全科醫(yī)師事業(yè)的比例卻不足10%，提示大部分的臨床醫(yī)師在取得全科醫(yī)師的資格后并未選擇從事該行業(yè)，這也是我國(guó)全科醫(yī)師數(shù)量較少的主要因素之一[23，29]，未能達(dá)到資源有效配置領(lǐng)域中“人盡其才”的理想效果。這也是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)防融合發(fā)展緩慢的重要原因。

2.2 信息利用維度：偏差性、滯后性、封閉性

機(jī)制設(shè)計(jì)理論中信息效率是指機(jī)制設(shè)計(jì)與信息傳遞成本、經(jīng)濟(jì)決策主體相關(guān)信息量之間的關(guān)系問(wèn)題。即在較少的信息傳遞成本和較少的關(guān)于消費(fèi)者、生產(chǎn)者及其他經(jīng)濟(jì)參與者信息的條件下，能否制定和設(shè)計(jì)出合理、高效的運(yùn)行機(jī)制[30]。醫(yī)療信息的高效利用是我國(guó)醫(yī)防融合能夠精準(zhǔn)、快速發(fā)展的關(guān)鍵?，F(xiàn)將機(jī)制設(shè)計(jì)理論的信息維度融入到醫(yī)防融合的相關(guān)領(lǐng)域及主體中，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)防融合實(shí)施的過(guò)程中各參與主體和所涉及的相關(guān)人員出現(xiàn)了醫(yī)療信息不對(duì)稱、相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足以及信息孤島等現(xiàn)象，破壞了醫(yī)防融合領(lǐng)域運(yùn)行機(jī)制的合理性。

2.2.1 醫(yī)療信息的偏差性

由于專業(yè)特性，醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)容易出現(xiàn)信息偏差的行業(yè)，其主要表現(xiàn)在醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱、各級(jí)醫(yī)療體系之間的信息不對(duì)稱以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療市場(chǎng)之間的信息不對(duì)稱[31，32]。各方醫(yī)療信息的不對(duì)稱是當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)看病難、看病貴、醫(yī)療過(guò)度以及醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題的根源之一[31]。不同的醫(yī)療參與主體對(duì)于醫(yī)療信息了解的程度不同，造成醫(yī)療信息偏差，導(dǎo)致我國(guó)在推進(jìn)醫(yī)防融合相關(guān)工作時(shí)，容易產(chǎn)生醫(yī)療管理決策不統(tǒng)一、醫(yī)療資源安排不合理、醫(yī)患關(guān)系相處不融洽等嚴(yán)重影響我國(guó)醫(yī)防融合發(fā)展的問(wèn)題。

2.2.2 醫(yī)療信息的滯后性

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)防融合建設(shè)仍處于試點(diǎn)探索階段，有關(guān)工作開(kāi)展時(shí)間相對(duì)較短、模式不夠成熟、系統(tǒng)并未完善，導(dǎo)致公眾對(duì)于醫(yī)防融合的了解不夠深入，具有一定的狹隘性和滯后性。例如，有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過(guò)八成居民表示并不了解醫(yī)防融合，對(duì)其概念、模式以及作用知之甚少[1]。重慶市沙坪壩地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)防融合是醫(yī)共體建設(shè)工作中的一部分，容易被大眾忽視，再加之政府對(duì)于當(dāng)?shù)鼐用竦慕】到逃顒?dòng)開(kāi)展不足，導(dǎo)致居民對(duì)于醫(yī)防融合的接受度較低[33]。由于醫(yī)防融合的體系不完善、模式不固定，防治結(jié)合工作無(wú)法全面展開(kāi)，導(dǎo)致居民對(duì)于醫(yī)防融合的了解程度較低、接受度不高；反之，公眾對(duì)于醫(yī)防融合的信息了解不深入又會(huì)在一定程度上限制相關(guān)工作的推進(jìn)，從而形成一種惡性循環(huán)。醫(yī)防融合工作的深入推進(jìn)，需要公眾具有一定的治療理念和預(yù)防意識(shí)。幫助居民打破“信息房繭”，消除信息滯后性是政府在實(shí)施醫(yī)防融合中平衡醫(yī)療與預(yù)防關(guān)系，推進(jìn)二者有效結(jié)合的關(guān)鍵。

2.2.3 醫(yī)療數(shù)據(jù)的封閉性

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的信息共享機(jī)制尚需完善。例如，四川省基層公共衛(wèi)生信息化調(diào)查顯示，在納入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中在信息系統(tǒng)建設(shè)方面存在基礎(chǔ)設(shè)施不健全、軟件功能不完善、系統(tǒng)發(fā)展不均衡等問(wèn)題[34]。朱珠等[2]在調(diào)查江蘇省基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)信息化已經(jīng)普及，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子健康檔案等系統(tǒng)建設(shè)情況良好，但在與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息共享或數(shù)據(jù)采集時(shí)仍然處于困境[35]。當(dāng)前信息安全隱患形勢(shì)嚴(yán)峻，部分區(qū)域所建立的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)在進(jìn)行數(shù)據(jù)共享時(shí)因無(wú)法確?；颊叩碾[私數(shù)據(jù)絕對(duì)安全，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)間在進(jìn)行數(shù)據(jù)共享或交換時(shí)，心存疑慮[36]。在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的地區(qū)，信息孤島的現(xiàn)象更加明顯，已嚴(yán)重影響醫(yī)防融合工作的連續(xù)性[2，37]。此外，信息系統(tǒng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健以及康復(fù)等各個(gè)功能模塊難以有效整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員以及患者難以實(shí)時(shí)掌握有效、精準(zhǔn)的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)防工作分離。出現(xiàn)工作重復(fù)、效率下降以及對(duì)醫(yī)防融合實(shí)施效果的評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確等現(xiàn)象?，F(xiàn)階段，醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息化程度低，仍是制約醫(yī)防融合工作推進(jìn)的主要原因[38]。

2.3 激勵(lì)相容維度：偏向性、壁壘性、權(quán)益性

機(jī)制設(shè)計(jì)理論中的激勵(lì)相容問(wèn)題，是指在所制定的機(jī)制下，個(gè)體目標(biāo)是否與制度設(shè)定的目標(biāo)相一致，可以將激勵(lì)相容總結(jié)為機(jī)制設(shè)計(jì)時(shí)要滿足個(gè)人利益和集體利益相統(tǒng)一[21]。而醫(yī)防融合戰(zhàn)略的實(shí)施涉及到多個(gè)經(jīng)濟(jì)體，戰(zhàn)略的順利實(shí)現(xiàn)需要依靠治療領(lǐng)域與預(yù)防領(lǐng)域的各個(gè)利益相關(guān)者緊密結(jié)合?？茖W(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制是推動(dòng)防治工作有效結(jié)合的重要?jiǎng)恿?。但從機(jī)制設(shè)計(jì)理論中激勵(lì)相容的定義出發(fā)，發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)醫(yī)防融合體系中的激勵(lì)制度仍存在著一定的缺陷與短板。

2.3.1 醫(yī)防融合的激勵(lì)機(jī)制存在一定的偏向性

當(dāng)前醫(yī)防融合體系中，激勵(lì)機(jī)制更偏向于治療而非預(yù)防[39]。這種偏向與上文資源配置維度中的傾向性類似，都是我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中長(zhǎng)期“重醫(yī)療，輕預(yù)防”的思想所造成的后果。一方面，對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域資源投入的比重較大，醫(yī)務(wù)人員的收入以及職稱的評(píng)定往往與治療疾病的數(shù)量和質(zhì)量掛鉤；另一方面，由于預(yù)防工作所取得的成效具有時(shí)滯性的特點(diǎn)，導(dǎo)致相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制難以設(shè)置和評(píng)定，多重原因?qū)е箩t(yī)療領(lǐng)域的激勵(lì)機(jī)制亟待完善[40]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員愿意將更多的資源和精力投入到治療領(lǐng)域，而非加強(qiáng)公眾對(duì)于疾病的預(yù)防。這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)行為和個(gè)人行為與醫(yī)防融合的社會(huì)目標(biāo)相違背，機(jī)構(gòu)的理性目標(biāo)與社會(huì)的理性目標(biāo)不一致而引起的矛盾被經(jīng)濟(jì)學(xué)稱為激勵(lì)不相容[41]，也正是這種問(wèn)題影響了“醫(yī)”“防”領(lǐng)域的均衡發(fā)展。

2.3.2 醫(yī)防融合的相容機(jī)制具有一定的壁壘性

“多頭”管理與管控“越位”是實(shí)施醫(yī)防融合工作中產(chǎn)生壁壘性的主要原因。在醫(yī)防融合的內(nèi)部，“醫(yī)”與“防”存在多頭管理的現(xiàn)象?！岸囝^”管理的模式導(dǎo)致二者在處理相關(guān)事宜時(shí)存在一定隔閡，雙方無(wú)法做到及時(shí)溝通與合作[42]。在醫(yī)防融合的外部，政府管控工作改革的方方面面。例如，我國(guó)三明市在進(jìn)行醫(yī)防融合改革時(shí)，體系規(guī)劃、權(quán)責(zé)劃分、人員任免、績(jī)效考核等多個(gè)方面都深受政府體制的約束[43]。醫(yī)防融合工作確需政府的大力支持，但由于醫(yī)療領(lǐng)域的獨(dú)特性，政府的過(guò)度管控，反而易出現(xiàn)“外行管內(nèi)行”的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)防融合的實(shí)施工作不進(jìn)反退[44]。

2.3.3 醫(yī)防融合的聯(lián)合機(jī)制附帶相關(guān)的權(quán)益性

在條塊化的管理模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照各自固有的規(guī)章制度處理相關(guān)事宜[45]。預(yù)防領(lǐng)域所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)無(wú)法代替醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)公共衛(wèi)生的職能定位又不夠清晰，導(dǎo)致醫(yī)院與疾控部門(mén)之間的業(yè)務(wù)融合度較低，工作和職責(zé)的界定不夠清晰，難以形成有效的溝通協(xié)作機(jī)制[45，46]。實(shí)際工作中，醫(yī)療與預(yù)防領(lǐng)域又存在一定的潛在利益沖突。當(dāng)預(yù)防取得較好效果時(shí)，公眾對(duì)醫(yī)療的需求會(huì)減少，不利于治療經(jīng)驗(yàn)的累積和醫(yī)療薪資的增長(zhǎng)；同理，醫(yī)療需求較高時(shí)，則意味著更多的資源將投入到醫(yī)療領(lǐng)域，預(yù)防領(lǐng)域會(huì)相應(yīng)減少[47]。因此，在醫(yī)療領(lǐng)域與預(yù)防領(lǐng)域的工作協(xié)同中如何在責(zé)任混淆、利益沖突的困境中尋求能夠正確把握醫(yī)防融合尺度的平衡點(diǎn)，是醫(yī)防融合工作推進(jìn)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[43]。

3 機(jī)制設(shè)計(jì)理論視角下我國(guó)醫(yī)防融合優(yōu)化策略

資源配置、信息利用、激勵(lì)相容作為機(jī)制設(shè)計(jì)理論的三大核心要素。機(jī)制設(shè)計(jì)理論認(rèn)為，一套好的經(jīng)濟(jì)機(jī)制和社會(huì)制度需要滿足三個(gè)基本要求：一是資源能夠得到有效配置；二是各領(lǐng)域能夠?qū)ο嚓P(guān)信息進(jìn)行合理有效利用；三是各個(gè)經(jīng)濟(jì)單位的利益能夠相互協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)相容”[48]。

上文通過(guò)利用機(jī)制設(shè)計(jì)理論的核心要素對(duì)我國(guó)醫(yī)防融合的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行梳理總結(jié)后，下文根據(jù)機(jī)制設(shè)計(jì)理論的三大維度與當(dāng)前我國(guó)醫(yī)防融合實(shí)施困境相結(jié)合，提出我國(guó)醫(yī)防融合深度發(fā)展的對(duì)策建議。從機(jī)制設(shè)計(jì)理論的視角，對(duì)于優(yōu)化我國(guó)醫(yī)防融合戰(zhàn)略的實(shí)施設(shè)計(jì)需要關(guān)注以下三點(diǎn)：第一，在資源視域下確保資源分配均衡，“防”“治”領(lǐng)域共同發(fā)展；第二，在信息視域下做到信息公開(kāi)透明，有關(guān)部門(mén)協(xié)同共進(jìn)；第三，在激勵(lì)視域下變革激勵(lì)績(jī)效設(shè)計(jì)，相關(guān)經(jīng)濟(jì)體交流協(xié)調(diào)。

3.1 資源視域下的均衡化、雙手化、根本化

3.1.1 均衡醫(yī)療資源配置

一項(xiàng)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，在預(yù)防領(lǐng)域多投入1元，可以在治療領(lǐng)域減少8.5元，同時(shí)節(jié)約100元的搶救費(fèi)用[17]。但“低投入，高效益”的預(yù)防卻容易被忽視，“高投入，低效益”的治療得到公眾更多的關(guān)注。這啟示我國(guó)在建設(shè)醫(yī)防融合體系時(shí)，合理分配醫(yī)療資源的重要性。在對(duì)于醫(yī)療資金的有效配置上，不僅要強(qiáng)調(diào)絕對(duì)數(shù)上的增長(zhǎng)，更要注重相對(duì)數(shù)上的變化，進(jìn)一步完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度和財(cái)政收入再分配途徑，引導(dǎo)醫(yī)療資源向預(yù)防領(lǐng)域以及老、少、邊、窮等地區(qū)傾斜。另一方面，財(cái)政投入的對(duì)象應(yīng)從“補(bǔ)供方”向“補(bǔ)需方”轉(zhuǎn)變，即通過(guò)財(cái)政直接投入的方式轉(zhuǎn)變?yōu)檎?gòu)買(mǎi)服務(wù)的模式，以此來(lái)增加資金使用的透明度和精準(zhǔn)度[25]。此外，國(guó)家政府應(yīng)采取優(yōu)質(zhì)資源下沉，培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生等政策來(lái)解決我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)資源不足、人才稀缺等問(wèn)題[49]。

3.1.2 共抓醫(yī)療與預(yù)防發(fā)展

醫(yī)療與預(yù)防共同組成了醫(yī)防融合體系，二者缺一不可。醫(yī)療與預(yù)防中不存在優(yōu)勢(shì)手，二者是健康的左右手[4]。在建設(shè)醫(yī)防融合體系時(shí)，“雙手”同等重要，體系建設(shè)的樞紐在于如何緊抓“雙手”、把握“雙手”、協(xié)調(diào)“雙手”。根據(jù)醫(yī)療與預(yù)防的本質(zhì)特性，對(duì)“雙手”進(jìn)行科學(xué)的分工與合作是提高醫(yī)防融合體系效率的關(guān)鍵。因此，在經(jīng)費(fèi)投入、政策支持以及獎(jiǎng)助機(jī)制等方面，國(guó)家、政府、醫(yī)療部門(mén)可以通過(guò)精細(xì)化管理[50]、成本化分析[51]等手段來(lái)協(xié)調(diào)制定，統(tǒng)籌全局。在保證“雙手”的利益得到切實(shí)保障的同時(shí)，還要確保資源能夠得到高效、合理地運(yùn)用，使得健康結(jié)果最大化。做到“左手做預(yù)防，右手下處方”的雙手并行、合作發(fā)力的健康防護(hù)局面，發(fā)揮出醫(yī)防融合的健康服務(wù)能力、多病共防能力、慢病管理能力以及公共應(yīng)急能力等體系功能。

3.1.3 優(yōu)化人才培養(yǎng)體系

防治結(jié)合是回歸醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，也是重新認(rèn)識(shí)醫(yī)療與預(yù)防的契機(jī)。人才隊(duì)伍的建設(shè)是醫(yī)防融合的基礎(chǔ)，是防治工作踐行的根本[4]。防治結(jié)合的前提條件是專業(yè)人才的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)回歸根本的著眼點(diǎn)。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)需要從醫(yī)學(xué)教育改革開(kāi)始，以大健康觀來(lái)指導(dǎo)未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者的教育化、職業(yè)化和社會(huì)化。通過(guò)改革醫(yī)學(xué)教育大綱，創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育模式、完善醫(yī)學(xué)教育課程等方法來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療與預(yù)防之間的共同學(xué)習(xí)，促進(jìn)二者在學(xué)習(xí)、實(shí)踐以及工作層面上的合作，強(qiáng)化醫(yī)療與預(yù)防領(lǐng)域之間的互補(bǔ)共進(jìn)的思想理念，培養(yǎng)出“精治療、懂預(yù)防、可應(yīng)急、擅管理”的復(fù)合型醫(yī)防融合人才。頂層設(shè)計(jì)完善的同時(shí)，基層人才的發(fā)展需要以健康實(shí)際需求為導(dǎo)向，制定相關(guān)政策，變動(dòng)相關(guān)規(guī)定，靈活優(yōu)化基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)、使用以及管理，合理設(shè)置臨床醫(yī)療科室和公共衛(wèi)生部門(mén)[52，53]。將醫(yī)學(xué)教育的頂層設(shè)計(jì)視為由上至下的改革和由下至上的發(fā)展，兩個(gè)方向的相輔相成，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)設(shè)置和治理方案進(jìn)行反思與改進(jìn)，建立起防治平衡、平戰(zhàn)結(jié)合、急慢兼顧的醫(yī)防互動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)機(jī)制設(shè)計(jì)理論中“物盡其用，人盡其才”的發(fā)展目標(biāo)[54]。

3.2 信息視域下的透明化、協(xié)同化、精準(zhǔn)化

3.2.1 合理公開(kāi)醫(yī)療信息

減少醫(yī)療信息不對(duì)稱，加強(qiáng)醫(yī)療信息公開(kāi)度是促進(jìn)醫(yī)防融合發(fā)展的關(guān)鍵。首先，從國(guó)家層面進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的頂層設(shè)計(jì)方案[55，56]。搭建醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，消除信息孤島，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)產(chǎn)生，減少信息重復(fù)，提高信息分享率，確保公眾接收到實(shí)時(shí)有效的醫(yī)療信息。其次，從政策制定層面來(lái)支持醫(yī)療信息的公開(kāi)與透明，讓患者能夠了解適合自身的疾病信息和治療方案，增加主動(dòng)參與診治服務(wù)過(guò)程的機(jī)會(huì)與渠道。最后，提高公眾健康素養(yǎng)是減少醫(yī)患信息不對(duì)稱的根本，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)健康教育，通過(guò)多種途徑廣泛推廣醫(yī)防融合理念，提升公眾對(duì)于疾病預(yù)防的重視程度。同時(shí)也應(yīng)鼓勵(lì)居民加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)了解與認(rèn)識(shí)相關(guān)醫(yī)療信息。此外，建立相關(guān)制度，明確任何個(gè)人和單位數(shù)據(jù)的由來(lái)，切實(shí)保障居民個(gè)人信息安全，對(duì)違規(guī)違法行為依法處置，加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全性和透明性[57]。

3.2.2 提高醫(yī)療數(shù)據(jù)精準(zhǔn)程度

以大數(shù)據(jù)賦能，織密因病致貧防護(hù)網(wǎng)。切實(shí)了解農(nóng)村地區(qū)人口基本保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助的三重綜合保障制度的實(shí)施情況，同時(shí)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)防護(hù)保障水平數(shù)據(jù)化。利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)收集、整理、分析功能來(lái)精準(zhǔn)、合理制定并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線。對(duì)嚴(yán)重貧困戶、邊緣易致貧困戶和脫貧不穩(wěn)定戶等容易脫貧致貧的人口加大醫(yī)療保障政策傾斜力度，提高大病抵御能力[58]。以數(shù)字技術(shù)為支撐，加強(qiáng)全民健康保障。利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)就診信息進(jìn)行數(shù)字化管理，通過(guò)大數(shù)據(jù)趨勢(shì)對(duì)全民健康信息進(jìn)行整體把握和調(diào)度，為防治體系結(jié)構(gòu)提供精確的數(shù)據(jù)支持，力爭(zhēng)做到機(jī)制設(shè)計(jì)理論中的各經(jīng)濟(jì)體在降低交換信息成本的同時(shí)，積極參與到相關(guān)工作中，提高醫(yī)防融合的戰(zhàn)略收益。

3.2.3 構(gòu)建醫(yī)療部門(mén)協(xié)同治理格局

《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中提出了要推動(dòng)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)空間命運(yùn)共同體[59]。醫(yī)防融合體系的建設(shè)需要網(wǎng)絡(luò)空間命運(yùn)共同體，需要各醫(yī)療部門(mén)在信息方面的協(xié)同共享。一方面，要以居民電子健康檔案和電子病歷為核心，建立起基本數(shù)據(jù)庫(kù)信息，搭建起市、區(qū)兩級(jí)數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)中心以及防疫站等多個(gè)部門(mén)互通互聯(lián)、業(yè)務(wù)協(xié)同、數(shù)據(jù)共享，打造出服務(wù)資源管理、數(shù)據(jù)資源管理、信息資源管理等多個(gè)管理模塊。另一方面，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，建立云平臺(tái)。政府主導(dǎo)，各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牽頭，建立緊密型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)共體，搭建出“云管理”“云檢查”“云藥房”“云公益”“云服務(wù)”的五大云平臺(tái)，形成責(zé)任共擔(dān)、管理統(tǒng)一、服務(wù)同質(zhì)、利益共享的防治結(jié)合體系[58]。最后，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域各部門(mén)醫(yī)防融合信息化、資源高度共享，推行分級(jí)診療，加強(qiáng)醫(yī)共體緊密度，促進(jìn)醫(yī)防體系融合，為公眾提供更智能、更便捷的健康服務(wù)。

3.3 激勵(lì)視域下的合理化、清單化、協(xié)調(diào)化

3.3.1 變革激勵(lì)機(jī)制

調(diào)查研究顯示，我國(guó)從事流行病調(diào)查、應(yīng)急處置、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等疾病預(yù)防控制專業(yè)的人才薪資待遇相較于從事疾病治療的工作人員之間仍有較大差距[17]。政府部門(mén)應(yīng)重視預(yù)防工作在醫(yī)防融合中的重要性，通過(guò)設(shè)立預(yù)防性工作的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療工作者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防性工作中投入更多的時(shí)間與精力。優(yōu)化績(jī)效考核制度是吸引人才、引進(jìn)人才、留住人才的有效途徑之一。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)防融合領(lǐng)域薪資制度的相關(guān)研究[17，60]，一方面，建議優(yōu)化疾病預(yù)防控制領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“公益一類保障，公益二類管理”的運(yùn)行機(jī)制；另一方面，根據(jù)行業(yè)性質(zhì)、職業(yè)特點(diǎn)、對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)程度、學(xué)歷層次等多角度考慮重新制定或優(yōu)化完善現(xiàn)階段醫(yī)防融合的薪資待遇制度。此外，具體的績(jī)效考核需要與服務(wù)數(shù)量、患者滿意度、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多種因素掛鉤?？傊?，需要調(diào)動(dòng)各領(lǐng)域工作人員的積極性，充分照顧到醫(yī)防融合戰(zhàn)略中各個(gè)參與單位的利益，確保相關(guān)部門(mén)的經(jīng)濟(jì)利益得到保證，做到“醫(yī)”“防”領(lǐng)域的激勵(lì)相容，體現(xiàn)出新時(shí)期的以防為主，防治并重的特點(diǎn)[17]。

3.3.2 制定政策操作實(shí)施清單

對(duì)于醫(yī)防融合體系中的衛(wèi)生財(cái)務(wù)籌資、醫(yī)療費(fèi)用支付方式用列舉清單的方式來(lái)逐一解決。在籌資清單上，在堅(jiān)持政府的主導(dǎo)下探索建立社會(huì)捐贈(zèng)與多方資助的籌資機(jī)制；同時(shí)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，擴(kuò)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬來(lái)源，合理增加工作經(jīng)費(fèi)，為創(chuàng)新薪酬管理制度提供基礎(chǔ)[61]。在支付清單上，將基本醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助資金合并打包，采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、按人頭付費(fèi)以及總額預(yù)付等方式，并運(yùn)用信息化管理[61]。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的基礎(chǔ)上逐步改革，完善醫(yī)保支付制度，逐步探索基于服務(wù)人口的醫(yī)共體按人頭總額預(yù)付的方式[62]。在醫(yī)防融合體系中建立起“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的醫(yī)保資金機(jī)制。重視疾病預(yù)防，提供防治服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)防融合建設(shè)真正落地。

3.3.3 搭建部門(mén)合作交流平臺(tái)

醫(yī)防融合是一個(gè)涉及到多領(lǐng)域的工程，在實(shí)施過(guò)程中需要醫(yī)療部門(mén)、公共衛(wèi)生部門(mén)以及教育部門(mén)等多個(gè)部門(mén)的協(xié)調(diào)合作。建立高效協(xié)調(diào)機(jī)制，確保不同部門(mén)之間可以形成合力，實(shí)現(xiàn)資源的最大化利用。協(xié)調(diào)機(jī)制中主要可以包括資源協(xié)調(diào)、職責(zé)協(xié)調(diào)、利益協(xié)調(diào)以及管理協(xié)調(diào)。政府在多領(lǐng)域協(xié)調(diào)中要扮演主導(dǎo)角色，通過(guò)立法明確各領(lǐng)域在醫(yī)防融合體系中所扮演的角色，理清各部門(mén)的職能定位以及權(quán)責(zé)利益，建立起跨部門(mén)、跨領(lǐng)域的管理協(xié)調(diào)與信賞必罰的機(jī)制，促進(jìn)各級(jí)各類機(jī)構(gòu)的有效合作。此外，發(fā)揮現(xiàn)階段已有的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的縱向合作和橫向合作關(guān)系，為公眾提供系統(tǒng)的、全方位的、全生命周期的健康管理，深層次推動(dòng)防治結(jié)合工作的發(fā)展[55]。