陳偉皓 張孟尼 沈誠

醫(yī)患共同決策（shared decision making,SDM）的理念最初是由Veatch[1]于1972年在《革命性時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理的模型》一文中提出，SDM是指醫(yī)療決策過程中，讓患者參與到各個(gè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)生向患者闡明各種診療方案的利弊，聆聽患者表達(dá)自身的想法、擔(dān)憂和需求，進(jìn)行充分的溝通，在尊重患者選擇且促進(jìn)患者康復(fù)的基礎(chǔ)上，最終由醫(yī)患雙方做出共同決策[2]。近年來由于全民醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的提升，越來越多的患者傾向于對(duì)自身病情有充足的了解并且希望能參與到治療方案的決策過程中。本文就SDM在胸外科手術(shù)領(lǐng)域的適用性以及在我國的發(fā)展前景做一綜述。

1 SDM的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1SDM在臨床中的應(yīng)用 對(duì)于SDM應(yīng)用于臨床，當(dāng)下的研究重點(diǎn)主要分為兩部分，一部分是什么樣的患者更傾向于選擇SDM模式，另一部分是對(duì)SDM應(yīng)用于臨床不同領(lǐng)域的實(shí)際效果評(píng)估，研究的具體方式主要為采用問卷、量表的觀察性研究[2-7]，對(duì)于臨床實(shí)際是否選擇SDM模式提供參考，同時(shí)為SDM的臨床可行性提供了依據(jù)。

在龍杰等[2]納入238例腫瘤專科醫(yī)院患者的臨床研究中，大部分患者在臨床實(shí)踐中認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取合作方式進(jìn)行決策，對(duì)于檢查方案，有71.85%的患者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取合作做決策；對(duì)于治療方案，有57.14%的患者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取合作做決策；對(duì)于恢復(fù)方案，有70.17%的患者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取合作做決策?？梢钥吹剑谡麄€(gè)腫瘤的診療過程中，大部分患者表示出希望與醫(yī)生共同決定方案的意愿，隨著全民醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)的提高，SDM模式在臨床實(shí)踐的推行具有良好的患者基礎(chǔ)。與此同時(shí)，何依群等[7]對(duì)泌尿系統(tǒng)腫瘤患者的研究表明文化程度較高、疾病分期較高、年齡相對(duì)較小、自費(fèi)是主動(dòng)型參與手術(shù)決策的影響因素，這提示我們?cè)谂R床實(shí)踐中選擇具體的決策方式時(shí)可以參考患者的個(gè)人史進(jìn)行靈活的判斷。除此之外，患者的個(gè)人性格可能影響到患者的自主性，臨床醫(yī)生進(jìn)行選擇時(shí)對(duì)于患者的心理評(píng)估也同樣是重要的環(huán)節(jié)[8]，只有對(duì)患者進(jìn)行全面綜合性評(píng)估后合理選擇應(yīng)用SDM模式，才能讓這種方式正確發(fā)揮出最大的作用。

1.2SDM在胸外科腫瘤患者臨床中的應(yīng)用 肺癌和食管癌在我國仍有較高的發(fā)病率。據(jù)統(tǒng)計(jì)[9]，在2022年，中國新診斷出來的肺癌總病例數(shù)約為106.06萬，相當(dāng)于每天診斷出2900多例肺癌，約占所有惡性腫瘤的22%，肺癌發(fā)病率居于中國惡性腫瘤發(fā)病率之首，與此同時(shí)，2022年，中國新確診的食管癌患者總數(shù)為22.4萬例，死亡病例為18.75萬例。隨著治療手段的多樣化以及生物分子靶向治療位點(diǎn)的不斷發(fā)現(xiàn)，肺癌和食管癌等胸部常見腫瘤已經(jīng)成為生存期相對(duì)較長(zhǎng)的慢性疾病，慢性疾病的治療要注重健康管理涉及到漫長(zhǎng)的療養(yǎng)過程，治療地點(diǎn)選擇醫(yī)院還是居家，治療方式選擇手術(shù)、放療、化療還是其他方式，都需要醫(yī)生與患者及其家屬進(jìn)行全面的溝通后共同做出決策，充分尊重患者的動(dòng)態(tài)自主性。與此同時(shí)，在漫長(zhǎng)的治療過程中更需要醫(yī)生在與患者的全程共同決策中不斷堅(jiān)定患者的治療信心，及時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)工作[8]。

外科手術(shù)仍是肺癌和食管癌重要的治療方式[10]，其技術(shù)早期為開胸手術(shù)，創(chuàng)傷較大，雖然隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，創(chuàng)傷程度在手術(shù)過程中有所改善，但是胸部腫瘤的手術(shù)治療仍然給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)和生理不適。采用SDM模式能夠有效解決醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)稱性，讓患者了解手術(shù)的具體情況，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，在滿足治療要求的前提下盡量減少患者受到的傷害，減輕患者心理痛苦，緩解焦慮抑郁情緒，提高患者的術(shù)后自理能力，更有利于疾病的康復(fù)[3]。

胸部腫瘤患者所處的病情發(fā)展期具有階段性和復(fù)雜性，SDM模式能夠精準(zhǔn)地滿足患者各個(gè)時(shí)期的需求，對(duì)于疑似腫瘤的患者、早中期患者、晚期及終末期患者，他們提出的困惑也不盡相同。例如對(duì)于疑似腫瘤的患者，醫(yī)生需要向患者解釋肺結(jié)節(jié)和肺癌的關(guān)系，讓患者理解需要進(jìn)一步檢查才能明晰病情[11]。胸部腫瘤的階段性和復(fù)雜性決定了醫(yī)生需要通過與患者的溝通交流制定個(gè)性化的診療方案，提高不同時(shí)期患者的治療效果和生存質(zhì)量，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛和過度醫(yī)療的情況。

2 SDM在胸外科腫瘤疾病應(yīng)用中的價(jià)值

2.1SDM對(duì)胸外科醫(yī)生的價(jià)值 胸部腫瘤患者的情況各異，病情復(fù)雜多樣，胸外科醫(yī)生能夠通過SDM模式與不同背景的患者進(jìn)行深入的溝通交流，在臨床實(shí)例中學(xué)習(xí)患者的需求，通過不斷積累閱歷提升自己的專業(yè)水平和人文素養(yǎng)，教學(xué)相長(zhǎng)，為患者提供更加具有人文關(guān)懷的診療體驗(yàn)[8]。同時(shí)SDM有利于醫(yī)生與患者共同承擔(dān)責(zé)任，減輕醫(yī)生選擇手術(shù)方案的壓力，使醫(yī)生在必要時(shí)敢于嘗試合理的創(chuàng)新性的手術(shù)方案，更加靈活地面對(duì)治療過程中的挑戰(zhàn)。

此外，SDM模式可以幫助醫(yī)生更好地了解患者的需求和偏好，從而制定更符合患者實(shí)際情況的個(gè)性化的治療方案。一方面，胸外科疾病的治療通常需要患者長(zhǎng)期配合，例如手術(shù)后的康復(fù)和藥物治療，患者的依從性對(duì)治療效果至關(guān)重要；另一方面，胸外科疾病涉及到復(fù)雜的治療方案和手術(shù)決策，患者的年齡、健康狀況、生活方式等因素都會(huì)對(duì)治療方案產(chǎn)生影響。通過SDM模式，醫(yī)生可以根據(jù)患者的實(shí)際情況和偏好制定個(gè)性化的治療方案，增加患者對(duì)治療的信心，減少治療過程中的不確定性和焦慮情緒，提高患者對(duì)治療方案的接受度和依從性。

與此同時(shí)，SDM模式可以減少醫(yī)患之間的矛盾和誤解。通過與患者進(jìn)行深入的溝通和決策，醫(yī)生可以更好地解釋治療方案的利弊和風(fēng)險(xiǎn)，讓患者更清晰地了解疾病的病因、發(fā)展過程、治療選擇和預(yù)后，增強(qiáng)患者對(duì)治療過程的參與感和責(zé)任感，促進(jìn)醫(yī)生和患者之間的信息共享和溝通，避免因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾和糾紛?；颊邊⑴c決策過程也能增強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的信任，減少對(duì)醫(yī)療決策的懷疑和不滿情緒，從而建立更良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.2SDM對(duì)腫瘤患者的價(jià)值 在傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式?jīng)Q策模式中，患者被動(dòng)接受醫(yī)生的診療措施，由于相對(duì)短暫的就診時(shí)長(zhǎng)，患者從醫(yī)生處獲得的信息有限，同時(shí)，患者的自主性沒有得到充分的體現(xiàn)，醫(yī)生所獲知的患者的生理、心理情況以及患者的偏好情況也相對(duì)有限，患者易通過互聯(lián)網(wǎng)接受一些錯(cuò)誤的信息，對(duì)自身疾病情況產(chǎn)生困惑，對(duì)醫(yī)生的診療方案產(chǎn)生質(zhì)疑[12]；醫(yī)生也可能因?yàn)槿鄙贉贤ǘM(jìn)行一些不必要的檢查或治療，造成資源浪費(fèi)。有研究[13]表明，采用SDM模式既有利于直接改善患者的生活質(zhì)量，也能夠通過中介變量功能鍛煉依從性間接促進(jìn)患者的康復(fù)。其原因在于SDM模式一方面確保了胸部腫瘤患者與醫(yī)生能夠充分溝通，共享各方面的信息，及時(shí)更新腫瘤的進(jìn)展?fàn)顩r、患者的身體狀況，使患者能夠得到更加精準(zhǔn)和個(gè)性化的診療方案[14]；另一方面尊重了患者的自主性，在醫(yī)生充分介紹病情和治療方案的利弊后，患者對(duì)胸部腫瘤的部位、惡性程度、手術(shù)的方式和風(fēng)險(xiǎn)等具有整體的了解，在此基礎(chǔ)上共同做出的決策更加符合患者的心理預(yù)期，自然有更加良好的依從性。隨著治療水平的不斷發(fā)展，胸部腫瘤已不再是無藥可醫(yī)的絕癥，更多的胸部腫瘤患者要經(jīng)歷長(zhǎng)期的治療和康復(fù)，基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的自主原則、有利原則、不傷害原則和公正原則，患者應(yīng)當(dāng)有權(quán)利知曉自身疾病狀況，并且基于自主意愿在醫(yī)生的幫助下決定自己未來的治療手段和生活方式，通過SDM模式為患者患病后的生活質(zhì)量保駕護(hù)航，更有利于提高患者的滿意度[4]。

目前在胸外科腫瘤疾病中進(jìn)行SDM模式的應(yīng)用實(shí)例尚有限，但基于胸部腫瘤的疾病特點(diǎn)與SDM模式的適配性，以及其他腫瘤疾病進(jìn)行實(shí)踐的有效性，在胸部腫瘤患者中實(shí)行SDM模式具有充足的應(yīng)用潛力和應(yīng)用前景。盧世蘭等[15]對(duì)311例肺癌患者的研究表明當(dāng)今肺癌患者實(shí)際的決策參與方式仍以被動(dòng)型決策參與方式為主?；颊哌x擇實(shí)際決策參與方式受到家庭經(jīng)濟(jì)情況、患者的自主性、患者的心理狀態(tài)等因素的影響。通過改善患者參與決策過程中的負(fù)性體驗(yàn)，不斷完善患者參與決策的積極體驗(yàn)，了解患者參與決策的相關(guān)需求有利于提高患者參與到?jīng)Q策中的積極性。同時(shí)SDM模式在胸部腫瘤患者的診療中發(fā)揮積極作用需要醫(yī)生尊重患者的價(jià)值觀和偏好，評(píng)估患者的決策能力，提供胸部腫瘤相關(guān)的信息支持，解決患者參與決策過程中遇到的困難，重視患者參與決策過程中的心理變化，及時(shí)提供負(fù)面情緒的疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者積極地看待疾病。同時(shí)應(yīng)該關(guān)注家庭方面的經(jīng)濟(jì)支持和關(guān)懷，幫助患者積極參與到治療決策中。

2.3SDM對(duì)醫(yī)患關(guān)系的價(jià)值 采用SDM模式便于患者了解胸部腫瘤相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，進(jìn)而理解醫(yī)生提出的診療方案，一方面提高醫(yī)信力，維持醫(yī)生基本的權(quán)威性，另一方面也使患者更加信任醫(yī)生，幫助建立良好的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生[16]。同時(shí)SDM模式貫穿胸部腫瘤患者預(yù)防、治療、預(yù)后、康復(fù)的各個(gè)階段，整個(gè)過程中都尊重和反映了患者的個(gè)人意愿，患者作為共同決定者要分擔(dān)治療過程中的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，在保障患者權(quán)利的同時(shí)也維護(hù)了醫(yī)生的正當(dāng)權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系良性健康發(fā)展。

3 SDM在胸外科腫瘤疾病臨床應(yīng)用中的問題

雖然SDM模式對(duì)于胸部腫瘤患者的診療過程具有各方面的益處，但是SDM在胸外科的實(shí)際應(yīng)用仍然存在各方面的問題和阻力亟待解決。首先在支持SDM模式應(yīng)用于患者是有效的理論研究中，目前大部分的研究均為橫向研究，缺乏縱向研究的效果探究[3]；同時(shí)對(duì)用于研究的患者樣本的選取過程中，現(xiàn)今的研究多局限于單一科室，缺乏多個(gè)科室聯(lián)合對(duì)于SDM模式應(yīng)用于胸部腫瘤患者的實(shí)際效果進(jìn)行綜合性的評(píng)估[17]。其次在患者的參與意愿方面，由于患者的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)有限，不同患者的自主性不同，外界信息對(duì)患者的干擾等[12]，患者參與診療決策的實(shí)際情況并不樂觀。同時(shí)在醫(yī)生實(shí)際應(yīng)用SDM模式方面，由于我國醫(yī)患比例的不平衡，劃分SDM雙方責(zé)任主體的相關(guān)法律法規(guī)不健全，醫(yī)生很難有充足的時(shí)間和精力與患者進(jìn)行SDM的溝通交流。各方面存在的客觀問題限制了醫(yī)患SDM模式在我國胸外科的實(shí)際應(yīng)用，解決落實(shí)過程中的各種阻力需要各方、各機(jī)構(gòu)的通力合作。

4 展望

隨著人工智能技術(shù)的完善和發(fā)展，輔助決策系統(tǒng)成為未來完善SDM模式在胸外科的實(shí)際應(yīng)用的有力技術(shù)，輔助決策系統(tǒng)能夠完整地記錄患者的偏好，同時(shí)全面展示疾病相關(guān)的信息和各種治療手段的利弊，當(dāng)前國外的決策輔助系統(tǒng)的資源主要包括加拿大渥太華醫(yī)院研究所的患者決策輔助系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫（https://decisionaid.ohri.ca/index.html）以及美國梅奧診所醫(yī)患共同決策資源中心（https://shareddecisions.mayoclinic.org），而國內(nèi)的輔助決策系統(tǒng)僅局限于有限幾種疾病，同時(shí)缺少充足的數(shù)據(jù)支撐。相關(guān)研究單位近期設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)了規(guī)則引擎Drools驅(qū)動(dòng)下的腫瘤臨床輔助決策系統(tǒng)，在進(jìn)行邏輯規(guī)則判斷推理時(shí)，能提高效率與準(zhǔn)確率[18]，未來在腫瘤相關(guān)疾病診斷與治療方面具有充足的潛力。通過錄入臨床信息數(shù)據(jù)完善胸部腫瘤相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，開發(fā)與完善輔助系統(tǒng)能夠提升SDM的效率[19]，為SDM在胸外科應(yīng)用提供助益[12]。

目前國內(nèi)對(duì)于國外特定?？频妮o助決策系統(tǒng)在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用大多局限于借鑒和套用，由于中西文化差異，例如對(duì)疾病、治療方式、醫(yī)生權(quán)威和家庭觀念的態(tài)度不盡相同，另外基于我國醫(yī)療資源分布不均勻和醫(yī)保政策推陳出新的現(xiàn)狀，國外已有的系統(tǒng)存在“水土不服”的問題。立足于我國的基本醫(yī)療國情，建立本土化模型，推出新的評(píng)估工具應(yīng)當(dāng)考慮以下因素：利用人工智能技術(shù)為中國醫(yī)療決策提供更精準(zhǔn)的輔助，利用大數(shù)據(jù)分析為我國患者提供個(gè)性化的醫(yī)療決策，將傳統(tǒng)中醫(yī)理念融入輔助決策系統(tǒng)以適應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的特色方針。通過開發(fā)中國特色的醫(yī)療輔助決策系統(tǒng)為我國患者提供更加良好的醫(yī)療體驗(yàn)。

與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作人員要敢于嘗試應(yīng)用SDM模式，不能因?yàn)獒t(yī)患SDM可能面臨的壓力而拒絕采取相關(guān)診療方式，積極學(xué)習(xí)相關(guān)進(jìn)展并不斷提高自身的溝通交流能力[20]，掌握靈活應(yīng)用SDM模式的技巧，在面對(duì)阻礙時(shí)要不斷探索解決的方法[21]，將自身的臨床經(jīng)驗(yàn)靈活地用于改進(jìn)SDM，將經(jīng)典的SDM模式與胸外科實(shí)際情況進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，不斷優(yōu)化患者的診療體驗(yàn)。我們可以借鑒國外相關(guān)的SDM案例，制定符合我們自身胸外科SDM的應(yīng)用原則及各種規(guī)章制度，提高醫(yī)務(wù)工作者采用SDM的意識(shí)，完善相關(guān)保障體系，保證患者的相關(guān)權(quán)益和診療質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)胸外科SDM模式的應(yīng)用與發(fā)展。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.