于世英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科，武漢 430030

緩和醫(yī)療(palliative care)舊稱姑息治療，其基本理念是為患者提供緩解疼痛及其他痛苦癥狀、心理困擾、精神困擾和社會(huì)需求的干預(yù)措施。這些措施具有如下特征：必須以研究證據(jù)為基礎(chǔ)；在需要時(shí)，將緩和醫(yī)療整合入疾病的綜合治療措施，可能對(duì)病程產(chǎn)生積極影響；提供支持，幫助改善患者生活質(zhì)量；幫助患者盡可能積極生活，直至去世；幫助患者及家庭應(yīng)對(duì)面臨死亡的危機(jī)；珍重生命，并承認(rèn)死亡是一個(gè)自然過(guò)程，既不加速也不推遲死亡；幫助解決患者及家屬需求，包括喪親輔導(dǎo)。就緩和醫(yī)療的基本理念而言，其服務(wù)對(duì)象范圍較為寬泛，但落實(shí)到臨床醫(yī)療中，究竟誰(shuí)是緩和醫(yī)療照護(hù)的對(duì)象，緩和醫(yī)療應(yīng)該什么時(shí)間介入，卻存在不同的看法和爭(zhēng)議。本文將就緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象范圍及介入時(shí)機(jī)存在的爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 緩和醫(yī)療存在的爭(zhēng)議

1.1 照護(hù)對(duì)象范圍

關(guān)于緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象的范圍，目前存在以下兩種觀點(diǎn)：(1)僅限于疾病威脅到生命的患者，如晚期癌癥。該觀點(diǎn)易被患者接受且獲益證據(jù)充足。若將應(yīng)用對(duì)象范圍擴(kuò)大至疾病并非即刻威脅到生命的患者，如癡呆或急性疾病等，難以被患者接受，且缺乏足夠的研究證據(jù)。此外，若照護(hù)對(duì)象范圍擴(kuò)大為所有嚴(yán)重疾病患者，現(xiàn)有醫(yī)療保健體系、人力資源和財(cái)政難以保障其臨床實(shí)施。(2)緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象范圍應(yīng)擴(kuò)大至所有嚴(yán)重疾病患者，包括非即刻威脅生命的疾病，如老年癡呆等慢性疾病、人道危機(jī)等急性疾病患者。由于嚴(yán)重疾病患者，即使未至生命末期，同樣遭受痛苦，甚至長(zhǎng)期遭受病痛折磨，而以減輕生命終末期痛苦及改善生活質(zhì)量為目標(biāo)的緩和醫(yī)療，其理念和措施同樣適用于所有遭受痛苦的嚴(yán)重疾病患者。對(duì)于所有嚴(yán)重疾病患者，緩和醫(yī)療是一項(xiàng)基本醫(yī)療，人人均有權(quán)享有。

1.2 介入時(shí)機(jī)

關(guān)于緩和醫(yī)療介入的時(shí)機(jī)，目前存在以下兩種觀點(diǎn)：(1)在生命終末期介入緩和醫(yī)療，即安寧療護(hù)，或稱臨終關(guān)懷。過(guò)早向患者及家屬提及緩和醫(yī)療，會(huì)給患者帶來(lái)負(fù)面暗示，甚至影響患者治療疾病的信心。應(yīng)將使患者有信心治療疾病放在首位，不到迫不得已切勿提及緩和醫(yī)療與安寧療護(hù)。(2)在嚴(yán)重疾病早期介入緩和醫(yī)療。嚴(yán)重疾病患者，尤其是慢性疾病長(zhǎng)期承受巨大的身心痛苦，需要及時(shí)積極預(yù)防和緩解痛苦。慢性疾病晚期患者預(yù)后及生存時(shí)間的不確定性會(huì)拖延緩和醫(yī)療照護(hù)開(kāi)始干預(yù)的時(shí)間，使患者持續(xù)忍受痛苦折磨，如在患者臨終時(shí)刻才開(kāi)始緩和醫(yī)療，患者及家屬難以從中獲益。

2 討論

上述兩個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要在于是否擴(kuò)大緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象范圍和提早介入緩和醫(yī)療，這不僅是醫(yī)療服務(wù)對(duì)象界定的學(xué)術(shù)問(wèn)題，也涉及政策、倫理等復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題，因此，筆者將從緩和醫(yī)療發(fā)展史、定義更新、現(xiàn)有證據(jù)及研究進(jìn)展三方面，結(jié)合臨床實(shí)際需求針對(duì)焦點(diǎn)問(wèn)題分別進(jìn)行討論。

2.1 擴(kuò)大緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象范圍

首先，就緩和醫(yī)療發(fā)展史而言，緩和醫(yī)療在學(xué)科發(fā)展初期的主要照護(hù)對(duì)象是晚期癌癥患者。1982年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將推行緩和醫(yī)療列為攻克惡性腫瘤難題的四大目標(biāo)任務(wù)之一。其在晚期癌癥領(lǐng)域成功推行后，人們發(fā)現(xiàn)照護(hù)對(duì)象不應(yīng)僅限于終末期癌癥患者，嚴(yán)重疾病患者同樣需要緩和醫(yī)療照護(hù)。全球死亡人口中約16%的人死于癌癥，非癌癥疾病離世患者的占比遠(yuǎn)高于癌癥患者[1]。對(duì)于非癌癥晚期疾病(如重要器官衰竭)與非即刻威脅生命的嚴(yán)重疾病(如阿爾茨海默癥)，無(wú)論患者預(yù)后如何，均有可能因病情復(fù)雜而遭受巨大痛苦。2017年柳葉刀全球緩和醫(yī)療及疼痛治療委員會(huì)提出，每年有超過(guò)6100萬(wàn)人經(jīng)歷健康相關(guān)痛苦，并可能通過(guò)緩和醫(yī)療得以顯著緩解[2]。但全球至少80%的患者無(wú)法獲得最基本的緩和醫(yī)療干預(yù)措施，如止痛藥，因此有必要修改緩和醫(yī)療定義，將其定義側(cè)重于及時(shí)緩解痛苦，以適用于所有需要緩和醫(yī)療的患者[2]。

其次，就緩和醫(yī)療定義更新而言，1990年和2002年，WHO將緩和醫(yī)療定義為針對(duì)患有威脅生命疾病、以現(xiàn)有醫(yī)療手段難以治愈的患者，通過(guò)治療和護(hù)理以緩解疼痛及其他痛苦癥狀，并盡可能地降低患者及其家屬心理和精神痛苦，以改善其生活質(zhì)量。WHO強(qiáng)調(diào)，針對(duì)癌癥患者的緩和醫(yī)療，其目的并非治愈癌癥，而是緩解癌癥引起的癥狀和痛苦，并提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。緩和醫(yī)療可幫助患者生活得更舒適。在癌癥晚期患者比例較高且治愈率極低的地方，尤為需要緩和醫(yī)療[3-4]。2018年，國(guó)際安寧緩和醫(yī)療協(xié)會(huì)(International Association for Hospice &Palliative Care，IAHPC)承擔(dān)緩和醫(yī)療定義的修訂任務(wù)，然而參與定義修訂的412名醫(yī)務(wù)工作者來(lái)自收入水平不同的88個(gè)國(guó)家，對(duì)于緩和醫(yī)療的看法和解釋存在明顯差異，一方認(rèn)為緩和醫(yī)療適用于所有需要緩解痛苦的患者，另一方則認(rèn)為緩和醫(yī)療應(yīng)用于生存期非常有限的患者。經(jīng)討論，最終于2020年更新緩和醫(yī)療定義：針對(duì)因嚴(yán)重疾病(指疾病嚴(yán)重程度較高，無(wú)論是否達(dá)到死亡高風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)患者軀體、心理精神、生活質(zhì)量及其照護(hù)者造成沉重負(fù)擔(dān)的疾病)而遭受健康相關(guān)(指與任何疾病和創(chuàng)傷相關(guān))嚴(yán)重痛苦(指患者經(jīng)歷的劇烈疼痛或極度不適的軀體、精神心理感受，這種痛苦嚴(yán)重到若無(wú)醫(yī)學(xué)干預(yù)則無(wú)法緩解，且嚴(yán)重影響軀體、心理和/或情緒、社會(huì)等諸多方面功能)的所有年齡段患者(包括兒童青少年，尤其是接近生命末期患者)進(jìn)行積極的全人照護(hù)，旨在提高嚴(yán)重疾病患者及其家屬和照護(hù)者的生活質(zhì)量[5]。新定義關(guān)于緩和醫(yī)療的照護(hù)對(duì)象是針對(duì)患有“嚴(yán)重疾病”且遭受“重大痛苦”的所有個(gè)體，而不僅僅是“危及生命”的情況，強(qiáng)調(diào)緩和醫(yī)療是針對(duì)患者的痛苦體驗(yàn)，而非針對(duì)疾病的診斷和預(yù)后。

再次，就現(xiàn)有證據(jù)及研究進(jìn)展而言，新定義中的疾病嚴(yán)重程度及年齡段的納入仍需更多證據(jù)支持。(1)嚴(yán)重疾病方面，大多需要較復(fù)雜和較長(zhǎng)時(shí)間的治療和恢復(fù)，患者可能需要反復(fù)住院及持續(xù)治療，如惡性腫瘤、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、重癥肺炎、重度腦外傷、阿爾茨海默癥、艾滋病、先天性畸形等。其中，惡性腫瘤及部分急性嚴(yán)重疾病，如重度營(yíng)養(yǎng)不良、低出生體重、早產(chǎn)、產(chǎn)傷、出血熱、創(chuàng)傷、中毒等，若能得到充分和及時(shí)治療，嚴(yán)重情況可能是暫時(shí)的。此外，嚴(yán)重疾病還包括因人道主義危機(jī)，如戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重自然災(zāi)害及重大流行性傳染病而引發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷和疾病。WHO發(fā)布的《將緩和醫(yī)療和癥狀緩解整合到人道主義緊急情況和危機(jī)的救援響應(yīng)：世界衛(wèi)生組織指南》中提出，在人道主義危機(jī)中，醫(yī)療救治不僅要盡一切努力挽救患者生命，還應(yīng)重視遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷及疾病患者軀體和心理痛苦的緩和醫(yī)療照護(hù)，并保障醫(yī)療資源的合理分配[6]。值得注意的是，晚期癌癥患者作為緩和醫(yī)療的照護(hù)對(duì)象已獲得足夠證據(jù)支持，但非癌癥嚴(yán)重疾病的相關(guān)研究尚處于發(fā)展階段，有待后續(xù)進(jìn)一步深入探索[7]。(2)年齡方面，2000年WHO發(fā)布《兒童緩和醫(yī)療》，并將其納入全球衛(wèi)生議程的關(guān)鍵領(lǐng)域。在為兒童提供緩和醫(yī)療時(shí)，應(yīng)充分考慮其生理、心理及對(duì)家庭的影響等特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)與患兒及其家屬良好溝通和共同決策。盡管兒童緩和醫(yī)療的研究證據(jù)相對(duì)有限，但現(xiàn)有證據(jù)、國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國(guó)際指南和倡議均認(rèn)為緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象擴(kuò)展至兒童及青少年具有合理性和必要性[8-10]。

2.2 提早介入緩和醫(yī)療

首先，就緩和醫(yī)療發(fā)展史而言，緩和醫(yī)療是在安寧療護(hù)基礎(chǔ)上發(fā)展的一門(mén)獨(dú)立學(xué)科。1967年，英國(guó)倫敦建立了世界首家收治生命終末期患者的安寧療護(hù)(臨終關(guān)懷)?？漆t(yī)院，隨后癌癥鎮(zhèn)痛研究及精神心理關(guān)懷的現(xiàn)代緩和醫(yī)療模式逐漸被廣泛接受和推廣。隨著安寧療護(hù)的不斷發(fā)展，緩和醫(yī)療的理念和模式也逐步建立，其理念與安寧療護(hù)保持一致，但更強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的照護(hù)模式應(yīng)從嚴(yán)重疾病的早期開(kāi)始，并貫穿疾病治療始終，而安寧療護(hù)作為緩和醫(yī)療的重要組成部分和核心技術(shù)，其照護(hù)模式重點(diǎn)應(yīng)用于生命終末期。20世紀(jì)70年代，共60多個(gè)國(guó)家/地區(qū)先后建立緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至1989年全球已有 2000余所。然而，即使建立緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，延遲開(kāi)展緩和醫(yī)療的情況仍十分普遍。對(duì)于生命終末期的患者，若緩和醫(yī)療的介入時(shí)機(jī)過(guò)晚，患者及家屬則難以充分獲益。據(jù)美國(guó)國(guó)家安寧緩和醫(yī)療組織2002年報(bào)道，緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的患者中，34.7%在轉(zhuǎn)入后7 d或更短時(shí)間內(nèi)死亡，可想而知，緩和醫(yī)療干預(yù)的時(shí)機(jī)延遲至患者死亡前幾日，將給患者帶來(lái)巨大痛苦[11]。日本關(guān)于緩和醫(yī)療干預(yù)時(shí)間的調(diào)查報(bào)告顯示，半數(shù)失去親人的家庭成員認(rèn)為轉(zhuǎn)診至緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間較晚(30%)或非常晚(19%)，難以使患者從中獲益，同時(shí)也使其家屬承受更多的痛苦[12]。

其次，就早期緩和醫(yī)療的定義而言，早期緩和醫(yī)療并非提前向患者及家屬傳遞放棄治療的負(fù)面情緒，也非提前終止控制疾病的有效治療，而是將緩和醫(yī)療手段整合至疾病綜合治療中。緩和醫(yī)療的早期介入不僅能及時(shí)緩解患者的痛苦癥狀，更好地保障患者生活質(zhì)量，且有助于嚴(yán)重疾病的治療，甚至對(duì)病程的控制發(fā)揮積極作用。此外，將緩和醫(yī)療早期融入醫(yī)療決策討論，制訂切實(shí)可行的治療目標(biāo)，可使決策更具科學(xué)性和人文關(guān)懷，更加尊重患者本人的意愿。

再次，就早期緩和醫(yī)療研究進(jìn)展而言，目前的研究對(duì)象主要為晚期癌癥患者。2010年，美國(guó)麻省總醫(yī)院Temel等[13]針對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行早期緩和醫(yī)療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療或單用標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療，結(jié)果顯示早期緩和醫(yī)療組較標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組患者，生活質(zhì)量更高(FACT-L均值98.0比91.5，P=0.03)，抑郁癥狀發(fā)生率更低(16%比38%，P=0.01)，中位生存期更長(zhǎng)(11.6個(gè)月比8.9個(gè)月，P=0.02)，說(shuō)明早期緩和醫(yī)療可顯著改善晚期肺癌患者生活質(zhì)量和情緒，延長(zhǎng)生存期。2017年，Haun等[14]對(duì)7項(xiàng)晚期癌癥患者早期接受緩和醫(yī)療的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示早期接受緩和醫(yī)療可輕微改善生活質(zhì)量，也可減輕痛苦癥狀的強(qiáng)度。Huo等[15]針對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行早期緩和醫(yī)療聯(lián)合抗腫瘤治療或單用抗腫瘤治療的對(duì)照研究顯示，接受早期緩和治療的患者生活質(zhì)量及情緒更好，癥狀更少，生存率更高，選擇在家中死亡的概率高于對(duì)照組患者，而資源使用無(wú)明顯差異，提示早期緩和醫(yī)療可改善無(wú)法治愈的晚期癌癥患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，晚期癌癥患者早期接受緩和醫(yī)療的益處已不斷獲得較充足的證據(jù)支持[16]。不僅如此，心力衰竭等非癌癥疾病的研究也同樣證實(shí)，緩和醫(yī)療不僅用于終末期，更要從早期階段開(kāi)始介入，但在非腫瘤領(lǐng)域早期緩和醫(yī)療的證據(jù)研究尚處于起步階段[17]。

綜上所述，緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象范圍已從“絕癥”轉(zhuǎn)變?yōu)椤巴砥谶M(jìn)行性慢性疾病”，從“癌癥”轉(zhuǎn)為“所有慢性進(jìn)行性疾病”，從“生存數(shù)周或數(shù)月的預(yù)后”轉(zhuǎn)為“有限的生命預(yù)后”。盡管緩和醫(yī)療的照護(hù)對(duì)象和干預(yù)時(shí)間的臨床界定仍需開(kāi)展更多研究加以論證，但目前已形成兩項(xiàng)基本共識(shí)：(1)緩和醫(yī)療作為一項(xiàng)基本醫(yī)療，照護(hù)對(duì)象應(yīng)擴(kuò)大至身患嚴(yán)重疾病、遭受重大痛苦的所有年齡段患者；(2)緩和醫(yī)療應(yīng)早期整合至嚴(yán)重疾病的治療全過(guò)程。

3 未來(lái)展望

隨著緩和醫(yī)療的不斷研究及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，人們意識(shí)到全生命周期的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)離不開(kāi)緩和醫(yī)療。將緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象擴(kuò)大至身患嚴(yán)重疾病、遭受重大痛苦的所有年齡段患者，是追求公平、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì)。為使緩和醫(yī)療發(fā)揮更大的作用，不僅要將照護(hù)對(duì)象擴(kuò)展至所有需求者，且要關(guān)口前移，及時(shí)將緩和醫(yī)療干預(yù)措施整合至嚴(yán)重疾病診治的全過(guò)程。

緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象擴(kuò)大及干預(yù)措施關(guān)口前移的新共識(shí)，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系及臨床工作帶來(lái)了新挑戰(zhàn)。一是如何解決供需矛盾，即解決緩和醫(yī)療的可及性問(wèn)題；二是如何在臨床開(kāi)展優(yōu)質(zhì)緩和醫(yī)療服務(wù)，即解決緩和醫(yī)療的水平提升問(wèn)題。在具體臨床實(shí)踐中，還涉及緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象的臨床界定標(biāo)準(zhǔn)，早期介入的臨床實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有醫(yī)療保健體系，現(xiàn)有人力資源、教育、財(cái)政資源等保障體系優(yōu)化改革等方面。為應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，WHO于2021年發(fā)布兩項(xiàng)關(guān)于發(fā)展緩和醫(yī)療的重要報(bào)告：一是 《關(guān)于評(píng)估全球緩和醫(yī)療發(fā)展情況的報(bào)告：一套可操作的指標(biāo)》[18]；二是《優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)和緩和醫(yī)療：支持政策、戰(zhàn)略和實(shí)踐的實(shí)用方法和資源》[19]。WHO提出，目前全世界僅約12%的緩和醫(yī)療需求得到滿足，因此需從緩和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、政策、基本藥物、教育培訓(xùn)、研究、公眾和社團(tuán)等6個(gè)方面加以改善，在各國(guó)致力于實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋時(shí)，必須確保將緩和醫(yī)療全面整合至健康服務(wù)中。WHO呼吁各國(guó)應(yīng)不懈努力采取一致行動(dòng)，縮短緩和醫(yī)療提供方與需求方的差距，擴(kuò)大獲得優(yōu)質(zhì)緩和醫(yī)療的機(jī)會(huì)，確保需求者均可獲得及時(shí)、公平的緩和醫(yī)療服務(wù)。

我國(guó)推行緩和醫(yī)療已有30余年，但緩和醫(yī)療的普及與提高仍處于初級(jí)發(fā)展階段，其照護(hù)對(duì)象和介入時(shí)機(jī)大多集中于晚期癌癥患者的終末期。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出全民健康要惠及全人群、覆蓋全生命周期[20]。目前緩和醫(yī)療仍是我國(guó)全生命周期服務(wù)中的短板，重新認(rèn)識(shí)緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象及介入時(shí)機(jī)問(wèn)題，有助于加快我國(guó)緩和醫(yī)療的發(fā)展。緩和醫(yī)療照護(hù)對(duì)象范圍的擴(kuò)大及介入時(shí)機(jī)的提前也帶來(lái)新挑戰(zhàn)，亟待制訂新的戰(zhàn)略計(jì)劃并加以實(shí)施，以加快探索適合我國(guó)國(guó)情的緩和醫(yī)療發(fā)展道路。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突