賀元平, 王 偉

(宜賓市第二人民醫(yī)院兒科,四川 宜賓 644000)

高熱驚厥是指小兒在感染性疾病早期因發(fā)熱至39℃以上時(shí)發(fā)生的驚厥,呼吸道感染是引起高熱驚厥的常見誘因[1]。臨床將高熱驚厥分為單純性和復(fù)雜性,前者驚厥時(shí)間較短,發(fā)作次數(shù)較少,預(yù)后良好,后者可出現(xiàn)持續(xù)驚厥,并反復(fù)發(fā)作,危險(xiǎn)性較高,若不及時(shí)治療或治療效果不理想會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)生不可逆的腦損傷[2-3]。若能有效鑒別單純性與復(fù)雜性高熱驚厥,及時(shí)給予相應(yīng)的治療,則能有效降低高熱驚厥腦損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前的臨床主要以患兒24 h內(nèi)驚厥發(fā)生次數(shù)及持續(xù)時(shí)間判定高熱驚厥類型,缺乏有效的血清學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo),因此近年來越來越多的學(xué)者致力于尋找鑒別高熱驚厥類型、預(yù)測(cè)高熱驚厥患兒腦損傷發(fā)生的血清學(xué)標(biāo)志物。

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil lymphocyte ratio,NLR)是一項(xiàng)反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo),可用于多種感染性疾病的診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)[4]。硫化氫(Hydrogen sulfide,H2S)是一種氣體信號(hào)分子,在神經(jīng)中樞中經(jīng)胱硫醚-β-合成酶的催化作用下合成,具有保護(hù)腦神經(jīng)元、維持腦部正常神經(jīng)功能的作用[5]。既往有研究表明,NLR、H2S對(duì)于診斷腦部疾病有一定的參考價(jià)值[6-7]。但二者在高熱驚厥患兒腦損傷中的研究較少,對(duì)于高熱驚厥類型的鑒別及高熱驚厥患兒腦損傷的預(yù)測(cè)尚無確切定論,本文探討高熱驚厥患兒NLR、H2S水平變化及腦損傷的相關(guān)性,以期為臨床有效鑒別復(fù)雜性與單純性高熱驚厥,并為高熱驚厥腦損傷的臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2023年1月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的高熱驚厥患兒共220例,其中男童124例,女童96例;年齡3個(gè)月～6歲,平均年齡(3.24±1.31)歲;病程0.25～3 d,平均病程(1.87±0.37) d。220例高熱驚厥患兒中,單純性153例納入單純性組,復(fù)雜性67例納入復(fù)雜性組。單純性組中男童85例,女童68例;年齡3個(gè)月～6歲,平均年齡(3.29±1.27)歲;病程0.25～3 d,平均病程(1.71±0.39) d;復(fù)雜性組中男童39例,女童28例;年齡3個(gè)月～6歲,平均年齡(3.19±1.35)歲;病程0.25～3 d,平均病程(1.75±0.45) d。同期選取109例高熱無驚厥患兒納入對(duì)照組,其中男童59例,女童50例,年齡3個(gè)月～6歲,平均年齡(3.24±1.31)歲,病程0.25～3 d,平均病程(1.73±0.42) d。單純性組、復(fù)雜性組及對(duì)照組患兒的性別、年齡及單純性組與復(fù)雜性組的病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合文獻(xiàn)[8]中高熱驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患兒年齡為3個(gè)月～6歲;(3)患兒臨床資料完整;(4)高熱驚厥均為首次發(fā)作;(5)患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他原因引發(fā)的驚厥;(2)合并顱內(nèi)感染者;(3)近期腦部受創(chuàng)傷者;(4)患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,如癲癇、腦癱等;(5)患有凝血功能障礙者;(6)患有代謝性疾病者;(7)發(fā)育遲緩者;(8)合并先天性心臟病、先天性肺發(fā)育不全等先天性疾病者。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.3 方法

1.3.1 高熱驚厥分型及腦損傷判定及分組 根據(jù)高熱驚厥患兒驚厥發(fā)作類型、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作次數(shù)分型,患兒驚厥全面性發(fā)作、持續(xù)時(shí)間<15 min,且24 h內(nèi)單次發(fā)作,視為單純性高熱驚厥,納入單純性組;患兒驚厥部分性發(fā)作、持續(xù)時(shí)間15～30 min,且24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作,視為復(fù)雜性高熱驚厥,納入復(fù)雜性組[8]。

1.3.2 驚厥性腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]高驚厥發(fā)作后1 d內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)檢查,腦電圖異?；蝾^顱CT或MRI成像改變;且伴有精神系統(tǒng)癥狀或體征、癲癇發(fā)作、精神行為改變等臨床表現(xiàn)。符合上述癥狀的患兒納入腦損傷組,未出現(xiàn)上述癥狀的患兒納入無腦損傷組。

1.3.3 外周血NLR和H2S水平檢測(cè) 患兒因高熱驚厥入院后, 采集外周血液樣本4 mL各2份, 1份采用MEK-7222K型全自動(dòng)血液分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)分析中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平,并計(jì)算NLR值。另1份血液樣本進(jìn)行低溫離心(3 500 r/min,8 min)處理,取上層血清,采用比色法檢測(cè)H2S水平。試劑盒購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司,按照試劑盒說明書操作,并采用PerkinElmer EnVision 多功能酶標(biāo)儀(英國珀金埃爾默公司)檢測(cè)各孔570 nm處吸光度值,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品制作標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算H2S含量。

1.3.4 臨床資料收集 收集高熱驚厥患兒的臨床資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、發(fā)熱原因、入院時(shí)體溫、癲癇家族史、退熱時(shí)間。根據(jù)患兒入院時(shí)血常規(guī)結(jié)果統(tǒng)計(jì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White bloodmcell count,WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Red blood cell count,RBC)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(Hematocrit,HCT)水平。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)采用酶聯(lián)免疫試劑盒進(jìn)行檢測(cè),試劑盒均購于上海鈺博生物科技有限公司(CRP貨號(hào):IC-CRP-Ra;PCT貨號(hào):IC-PCT-Ra)。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒外周血NLR和H2S水平比較與對(duì)照組比較,單純性組、復(fù)雜性組患兒外周血NLR水平升高,H2S水平降低(P<0.05),與單純性組比較,復(fù)雜性組患兒外周血NLR水平升高,H2S水平降低(P<0.05)。見表1。

表1 3組患兒外周血NLR和H2S水平比較

2.2 外周血NLR、H2S鑒別單純性及復(fù)雜性高熱驚厥ROC分析結(jié)果顯示,外周血NLR、H2S單獨(dú)檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)鑒別單純性及復(fù)雜性高熱驚厥患兒的AUC值(95%CI)分別為0.615(0.547～0.680)、0.731(0.667～0.788)、0.827(0.771～0.875),NLR、H2S聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)效能高于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)(Z=4.488、2.161,P<0.05)。見圖1、表2。

圖1 外周血NLR、H2S對(duì)高熱驚厥類型鑒別的ROC曲線圖

表2 外周血NLR、H2S水平對(duì)高熱驚厥類型的鑒別價(jià)值

2.3 腦損傷組與無腦損傷組高熱驚厥患兒臨床資料及外周血NLR、H2S水平比較高熱驚厥患兒腦損傷發(fā)生率為17.27%(38/220)。兩組患兒性別、年齡、BMI、病程、發(fā)熱原因、入院時(shí)體溫、癲癇家族史、退熱時(shí)間、CRP、PCT、Hb及HCT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);腦損傷組驚厥時(shí)體溫≥40℃、復(fù)雜性高熱驚厥、驚厥發(fā)作次數(shù)≥2次、驚厥持續(xù)時(shí)間≥15 min例數(shù)占比及外周血NLR水平均高于無腦損傷組,H2S水平低于無腦損傷組(P<0.05)。見表3。

表3 腦損傷組與無腦損傷組患兒臨床資料及外周血NLR、H2S水平比較

2.4 多因素Logistic回歸分析高熱驚厥患兒腦損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素將驚厥時(shí)體溫(≥40℃=1,<40℃=0)、高熱驚厥分型(復(fù)雜性=1,單純性=0)、驚厥發(fā)作次數(shù)(≥2次,<2次)、 驚厥持續(xù)時(shí)間(≥15 min, <15 min)及連續(xù)變量外周血NLR、H2S水平(實(shí)測(cè)值)為因變量,高熱驚厥患兒有無發(fā)生腦損傷作為自變量(發(fā)生=1、未發(fā)生=0)納入多因素Logistic回歸模型分析,結(jié)果顯示:復(fù)雜性高熱驚厥、 驚厥發(fā)作次數(shù)≥2次, 驚厥持續(xù)時(shí)間≥15 min、 外周血NLR偏高及H2S水平偏低是影響高熱驚厥患兒發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表4。

表4 多因素Logistic回歸模型分析患兒高熱驚厥患兒發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)因素

3 討論

兒童發(fā)熱多由細(xì)菌或者是病毒感染引起,當(dāng)體溫超過39℃的高溫時(shí)易導(dǎo)致驚厥的發(fā)生。高熱驚厥患兒發(fā)病年齡普遍較小,由于兒童腦部尚未發(fā)育成熟,長(zhǎng)時(shí)間的高熱使大腦處于氧化應(yīng)激環(huán)境,大腦異常放電,神經(jīng)元在微弱的電刺激下產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的沖動(dòng)信號(hào),導(dǎo)致神經(jīng)元去極化,引起驚厥的發(fā)生[9-10]。陳潔等[11]的研究表明,NLR對(duì)于預(yù)測(cè)急性腦梗死早期神經(jīng)功能惡化具有一定的參考價(jià)值,但單獨(dú)檢測(cè)的特異度較低,需同時(shí)聯(lián)合其他指標(biāo)以降低誤診情況。研究表明,H2S在大腦神經(jīng)元系統(tǒng)中具有抗氧化、抗炎、抗凋亡等作用,是繼發(fā)性腦損傷的神經(jīng)保護(hù)因子[12]。

中性粒細(xì)胞在非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)發(fā)揮重要作用,具有趨化作用和吞噬病原微生物、抗感染等作用,淋巴細(xì)胞是免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞,二者在細(xì)胞免疫中均發(fā)揮重要作用,NLR較單獨(dú)的指標(biāo)更能反映全身炎癥反應(yīng)程度[13]。本研究結(jié)果表明,單純性及復(fù)雜性高熱驚厥患兒外周血NLR水平高于對(duì)照組,H2S水平低于對(duì)照組,且復(fù)雜性高熱驚厥患兒NLR、H2S水平變化更為顯著,提示復(fù)雜性高熱驚厥炎癥反應(yīng)明顯,神經(jīng)元受損可能更為嚴(yán)重。正常人外周血中性粒細(xì)胞占比為50%～70%,淋巴細(xì)胞占比為20%～40%,高熱驚厥發(fā)生時(shí),高熱使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài),腦組織細(xì)胞分泌大量炎性因子,在炎癥物質(zhì)的刺激下機(jī)體中性粒細(xì)胞水平升高,淋巴細(xì)胞水平降低,由于復(fù)雜性高熱驚厥炎癥反應(yīng)劇烈,因此復(fù)雜性高熱驚厥的NLR水平更高[14-15]。H2S能夠促進(jìn)神經(jīng)元谷胱甘肽的分泌,有效清除自由基,發(fā)揮抗氧化作用,對(duì)腦部神經(jīng)元起到保護(hù)作用,同時(shí)H2S還能夠通過擴(kuò)張血管改善腦組織血液循環(huán)[16]。本研究結(jié)果顯示,復(fù)雜性高熱驚厥患兒的NLR水平更高、H2S水平更低,可能是由于該類患兒驚厥發(fā)作次數(shù)多、發(fā)作時(shí)間長(zhǎng),腦組織受到多次長(zhǎng)時(shí)間的刺激,腦部出現(xiàn)缺氧缺血情況更為嚴(yán)重,引起神經(jīng)元受損、凋亡,大量H2S用于清除自由基導(dǎo)致H2S水平進(jìn)一步降低。為進(jìn)一步探究外周血NLR、H2S水平在鑒別單純性及復(fù)雜性高熱驚厥的應(yīng)用價(jià)值,本研究進(jìn)行ROC分析,結(jié)果表明外周血NLR、H2S聯(lián)合檢測(cè)鑒別單純性及復(fù)雜性高熱驚厥患兒的AUC均高于單獨(dú)檢測(cè),提示臨床可結(jié)合外周血NLR、H2S水平進(jìn)行高熱驚厥分型鑒別,重點(diǎn)關(guān)注NLR>3.19、H2S<31.64 μmol/L的高熱驚厥患兒,及時(shí)鑒別單純性及復(fù)雜性高熱驚厥,并及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療,以改善患兒預(yù)后。

高熱驚厥反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致不同程度的腦損傷,從而影響患兒的腦部神經(jīng)發(fā)育。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示,復(fù)雜性高熱驚厥、驚厥發(fā)作次數(shù)≥2次,驚厥持續(xù)時(shí)間≥15 min、外周血NLR高水平及H2S低水平是影響高熱驚厥患兒發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)因素,與既往研究中驚厥發(fā)生次數(shù)多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的結(jié)果相符[17]。

高熱驚厥腦損傷的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前認(rèn)為與患兒免疫功能及神經(jīng)功能受損有關(guān),高熱驚厥患兒大腦高頻異常放電,為維持腦神經(jīng)的正常功能,大腦需增加耗氧量,誘導(dǎo)并釋放大量炎性因子,從而大腦缺血缺氧,引發(fā)腦組織損傷[18-19]。NLR反映了機(jī)體中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的平衡狀態(tài),當(dāng)驚厥發(fā)生后免疫系統(tǒng)被激活,釋放大量炎癥介質(zhì)并引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng),募集免疫細(xì)胞至腦缺血缺氧部位,直接導(dǎo)致神經(jīng)元損失[20-21]。因此高水平NLR通過劇烈的炎癥反應(yīng)加重神經(jīng)元損傷,導(dǎo)致患兒發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。高熱驚厥患兒腦組織受損失后,神經(jīng)元凋亡,胱硫醚-β-合成酶合成減少,合成H2S的酶活性降低,胱硫醚-β-合成酶導(dǎo)致對(duì)H2S的分泌減少[22]。另有研究表明,高熱驚厥導(dǎo)致的腦損傷可能與腦組織缺血缺氧有關(guān),H2S因清除自由基被消耗,導(dǎo)致高熱驚厥腦損傷患兒H2S水平明顯降低[23]。因此,低水平H2S提示腦組織氧化應(yīng)激更為嚴(yán)重,H2S對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用降低,患兒發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)升高。由于復(fù)雜性高熱驚厥通常病情更為嚴(yán)重,驚厥發(fā)生次數(shù)及發(fā)生時(shí)間更長(zhǎng),導(dǎo)致腦損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,對(duì)于復(fù)雜性高熱驚厥、驚厥發(fā)作次數(shù)≥2次,驚厥持續(xù)時(shí)間≥15 min、外周血NLR高水平及H2S低水平的高風(fēng)險(xiǎn)患兒臨床應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注,及時(shí)給予個(gè)體化治療以降低腦損傷風(fēng)險(xiǎn),減少腦損傷的發(fā)生。

綜上所述,高熱驚厥患兒外周血NLR水平升高,H2S水平降低,對(duì)于鑒別復(fù)雜性和單純性高熱驚厥具有重要的價(jià)值,且二者與高熱驚厥患兒腦損傷的發(fā)生密切相關(guān),臨床應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)NLR、H2S水平,以及時(shí)識(shí)別復(fù)雜性高熱驚厥及腦損傷高風(fēng)險(xiǎn)患兒,給予科學(xué)有效的治療以改善臨床結(jié)局。