魏文浩,莫愁,何穎

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部,天津 300250;2.天津生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院中藥系,天津 300462)

中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,經(jīng)過醫(yī)學(xué)和藥學(xué)研究,獲得國家藥品管理部門批準(zhǔn),以中醫(yī)處方為依據(jù),以中藥飲片為原料,按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成的中藥制劑。與中藥煎劑相比,中成藥具有服用方便、性質(zhì)穩(wěn)定、療效明確、毒副作用小的特點(diǎn)。但由于中成藥本身的復(fù)雜性及部分患者和醫(yī)師對(duì)中成藥的認(rèn)識(shí)不足,造成中成藥不合理使用較多。研究表明,中成藥處方點(diǎn)評(píng)能顯著降低中成藥使用不合理事件發(fā)生率,使患者診療用藥滿意度明顯升高[1]。適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)是中成藥處方點(diǎn)評(píng)中的難點(diǎn)[2],并且目前沒有共同認(rèn)可的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),本文通過文獻(xiàn)分析結(jié)合日常工作經(jīng)驗(yàn),梳理出中成藥適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)的難點(diǎn),并提出可行化對(duì)策,以期為中成藥點(diǎn)評(píng)工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化發(fā)展提供支持。

1 中成藥適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)現(xiàn)狀

中成藥適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)應(yīng)遵循中醫(yī)藥理論,以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為指導(dǎo),以藥品說明書、相關(guān)指南和高質(zhì)量循證證據(jù)為依據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3],與適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)相關(guān)的不合格處方有以下3條:“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的”“適應(yīng)證不適宜的” 和“無適應(yīng)證用藥”。

從當(dāng)前各大醫(yī)院的點(diǎn)評(píng)情況來看,適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)不合格是中成藥處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的主要問題之一。以天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院為例,2022年7—12月共點(diǎn)評(píng)處方2 288例,其中不合格處方67例,與適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)相關(guān)的3類不合格處方21例,占所有不合格處方的31.3%,分別包括“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的”1例、“適應(yīng)證不適宜的”11例、“無適應(yīng)證用藥”9例。并且由于中成藥適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)沒有共同認(rèn)可的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),易造成不合格處方點(diǎn)評(píng)遺漏和3類不合格處方混淆。

2 適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)不合格原因

2.1對(duì)中醫(yī)理論及中成藥認(rèn)識(shí)不足 部分臨床醫(yī)師中醫(yī)理論知識(shí)缺乏,或?qū)χ嗅t(yī)理論認(rèn)識(shí)不足。辨證論治是中醫(yī)基本特點(diǎn),通過望聞問切,辨清疾病部位、性質(zhì)、病因后加以分析、總結(jié)、概括,確立證型,再實(shí)施相對(duì)應(yīng)的治療方法。辨證是論治的基礎(chǔ)和依據(jù),因此醫(yī)師開具的處方中診斷必須清楚,完整。但有部分醫(yī)師臨床診斷沒有經(jīng)過仔細(xì)辨證,僅憑癥狀開具處方。如患者出現(xiàn)咳嗽癥狀,部分醫(yī)師沒有分辨咳嗽具體證型就開具中成藥通宣理肺丸。中醫(yī)將咳嗽分為寒痰咳嗽、熱痰咳嗽、濕痰咳嗽等證型,只有寒痰咳嗽才選用宣肺散寒類藥物,如三拗片、通宣理肺丸等;熱痰咳嗽者則須選用清熱化痰止咳的藥物,如連花清咳片、清金止嗽化痰丸等;濕痰咳嗽應(yīng)選用燥濕化痰類藥物如二陳丸、六君子丸等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)證型,給予對(duì)證治療藥物。

還有醫(yī)師對(duì)中成藥了解不足,僅憑名稱用藥,對(duì)一些名稱近似的中成藥,時(shí)常有混用情況發(fā)生。如腦心舒口服液具有鎮(zhèn)靜安神作用,用于治療心神不安、失眠多夢、神經(jīng)衰弱;而腦心安膠囊益氣活血,開竅通絡(luò),用于治療氣虛血瘀、痰濁阻絡(luò)、中風(fēng)偏癱、胸痹心痛,二者雖然名稱相似,但作用卻大不相同。再如感冒清膠囊與感冒清熱膠囊,前者疏風(fēng)解表,清熱解毒,用于治療風(fēng)熱感冒;后者疏風(fēng)散寒,解表清熱,用于治療風(fēng)寒感冒,二者作用相反,混淆使用,易導(dǎo)致病情加重[4]。

2.2說明書內(nèi)容不規(guī)范 中成藥說明書是臨床處方點(diǎn)評(píng)的重要依據(jù),而其中“適應(yīng)證”項(xiàng)內(nèi)容是適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)的主要參考。目前部分中成藥說明書的“適應(yīng)證”中西醫(yī)表達(dá)混亂[5],實(shí)際使用過程中易造成藥不對(duì)證。如祛痰止咳膠囊,說明書“適應(yīng)證”“功能”用中醫(yī)學(xué)語言描述:“健脾燥濕,祛痰止咳”,但“主治”卻使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語:“用于慢性支氣管炎及支氣管炎合并肺氣腫、肺心病所引起的痰多,咳嗽,喘息等癥?！敝形麽t(yī)表達(dá)混亂,易造成臨床用藥不合理[6]。再有部分非保密品種的中成藥說明書中“成分”項(xiàng)未將所含成分全部列出,以“等”代替,如尿毒清顆粒,其說明書“成分”項(xiàng)內(nèi)容為“大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術(shù)、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車前草等”;又如季德勝蛇藥片說明書“成分”標(biāo)注為“重樓、干蟾皮、蜈蚣、地錦草等藥味”[7],致使醫(yī)師和藥師無法準(zhǔn)確判斷藥物適應(yīng)證及用藥禁忌,存在安全用藥隱患。

3 適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)難點(diǎn)

3.1中成藥說明書適應(yīng)證與傳統(tǒng)中醫(yī)理論的矛盾 中成藥說明書中的“適應(yīng)證”是藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)動(dòng)物藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)并通過藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后允許刊印的內(nèi)容[8]。“適應(yīng)證”指藥物適合運(yùn)用的范圍、標(biāo)準(zhǔn),通常使用的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)人體某一生理病理指標(biāo)異常確立的病名,如心臟病、腦梗死、支氣管炎、肺炎、肝硬化等。而傳統(tǒng)中醫(yī)理論講究辨“證”論治,而非辨“癥”論治?！白C”是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括,不但包含了病變部位、原因、性質(zhì),以及邪正關(guān)系,還能反映疾病發(fā)展過程中病理變化,它比“癥”更全面、深刻、準(zhǔn)確地揭示了疾病的本質(zhì)。因此中醫(yī)治療不在于病的異同,而在于證的區(qū)別。產(chǎn)生相同證候的病機(jī)不同則治療方法和用藥隨之改變。例如失眠癥,在中醫(yī)理論中屬“不寐”范疇,但是引起“不寐”的病機(jī)很多:如失眠多夢,四肢欠溫,喜溫喜按,脾胃虛寒,舌質(zhì)淡紅、苔白膩、脈弦細(xì)而緩,辨證為陽虛,需給予溫中補(bǔ)陽藥物治療;再如口干渴,偶苦,身體疲乏,肛周困重,大便先硬后溏,舌質(zhì)淡紅,苔白膩略干,脈弦緊,辨證為肝脾不和,需給予健脾益氣藥物治療[9]。同樣是治療失眠,由于病機(jī)不同,治療方式和使用的藥物也截然不同,這就是中醫(yī)所說的“同病異治”。同理,不同病癥,由于病機(jī)相同也可以采取相同治療方式,如“胸痹”是指以胸部悶痛、呼吸不暢為主要表現(xiàn)的一種疾病,對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”,屬于心血管疾病;“中風(fēng)”又稱“腦卒中”,是以頭痛嘔吐、肢體麻木、口眼歪斜、意識(shí)障礙、半身不遂等為主要表現(xiàn)的腦系疾病。引起“胸痹”和“中風(fēng)”的病機(jī)有很多種,但如果同為氣血瘀滯所致,二者雖然疾病不同,卻都可以使用活血化瘀藥物來治療,這就是中醫(yī)所說的“異病同治”。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下的說明書“適應(yīng)證”來判斷以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)的中成藥使用是否合理非常困難,也很容易造成點(diǎn)評(píng)失誤。

3.2如何界定適應(yīng)證不合格的分類 與適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)相關(guān)的不合格處方有3類:“診斷不全”“適應(yīng)證不適宜”與“無適應(yīng)證用藥”,這3類處方在點(diǎn)評(píng)時(shí)沒有明顯界定標(biāo)準(zhǔn),并且在處方中,僅通過臨床診斷和處方用藥,較難區(qū)分屬于哪一種。如患者診斷為胸痹,心痛(氣虛血瘀證),開具牛黃上清丸,而牛黃上清丸說明書的“適應(yīng)證”為“清熱瀉火,散風(fēng)止痛。用于熱毒內(nèi)盛、風(fēng)火上攻所致的頭痛眩暈、目赤耳鳴、咽喉腫痛、口舌生瘡、牙齦腫痛、大便燥結(jié)?！眱H從處方診斷與藥品“適應(yīng)證”來看的確不相匹配,依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]中的規(guī)定既可能屬于“無適應(yīng)證用藥”,又可能屬于“適應(yīng)證不適宜”。還有一種情況是醫(yī)師只寫了主要病癥而沒有把次要病癥寫全,從這個(gè)角度分析點(diǎn)評(píng)處方,又可以屬于“診斷不全”了,因此這3類較難界定。

4 適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)對(duì)策及建議

4.1規(guī)范處方的診斷書寫 處方的診斷信息是判斷適應(yīng)證是否合理的重要依據(jù),必須規(guī)范完整地填寫。完整明確的中醫(yī)診斷可以幫助醫(yī)師更準(zhǔn)確地使用藥物,也是藥師點(diǎn)評(píng)的重要依據(jù)。2010年國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[10]明確提出“中藥(含中成藥)處方必須包含中醫(yī)診斷,包括病名和證型,應(yīng)填寫清晰、完整,并與病歷記載相一致?！钡壳爸谐伤幪幏降呐R床中醫(yī)診斷五花八門,急需規(guī)范統(tǒng)一。診斷表述可以參考國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T 15657-2021)和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第二部分 證候》(GB/T 16751.2-2021)[11]中關(guān)于中醫(yī)診斷的描述,同時(shí)可以將上述診斷標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)院審方系統(tǒng),使臨床醫(yī)師可以從標(biāo)準(zhǔn)診斷中選擇,減少不規(guī)范診斷的出現(xiàn)。

4.2明確界定標(biāo)準(zhǔn) 與適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)相關(guān)的3類不合格處方目前沒有明確界定標(biāo)準(zhǔn),建議如下界定:查看處方正文中所有藥品的適應(yīng)證,是否包含臨床診斷所列疾病。如果處方正文中部分藥品的適應(yīng)證包含了臨床診斷所列疾病且其他藥品的適應(yīng)證雖不包含臨床診斷,但能夠達(dá)到防治臨床診斷所列疾病的并發(fā)癥、原發(fā)病或危險(xiǎn)因素的治療目的就建議考慮該處方存在臨床診斷書寫不全的情況;如果處方中藥品不包含臨床診斷所列疾病,也不能防治該疾病并發(fā)癥、原發(fā)病、危險(xiǎn)因素,建議考慮該處方存在無適應(yīng)證用藥的情況;如果處方正文中藥品適應(yīng)證與臨床診斷疾病屬于同一類別,但因其作用機(jī)制不適宜該患者的治療,建議考慮處方存在適應(yīng)證不適宜的情況[12]。例如:同樣診斷為風(fēng)寒感冒,如果處方中只開具荊防顆粒,因?yàn)榍G防顆粒藥品說明書中“適應(yīng)證”包含風(fēng)寒感冒,所以可以認(rèn)定為合格處方;如果藥品中除荊防顆粒還開具了半夏止咳糖漿,雖然臨床診斷中沒寫風(fēng)寒咳嗽,但是風(fēng)寒感冒有可能引起風(fēng)寒咳嗽,屬于可能存在的并發(fā)癥,這種情況建議考慮“診斷書寫不全”;如果處方中開具了雙黃連顆粒,雖然也能治療感冒,但雙黃連顆粒屬于辛涼解表劑,用于治療風(fēng)熱感冒,對(duì)風(fēng)寒感冒治療效果不好,因此這種情況應(yīng)考慮“適應(yīng)證不適宜”;如果處方中開具了百令膠囊等藥品說明書中既不包含臨床診斷所列疾病,也不能防治該疾病的并發(fā)癥、原發(fā)病、危險(xiǎn)因素的,建議考慮“無適應(yīng)證用藥”。

4.3探索點(diǎn)評(píng)尺度 由于中成藥說明書“適應(yīng)證”內(nèi)容與傳統(tǒng)中醫(yī)理論存在的矛盾,對(duì)如何把握中成藥的點(diǎn)評(píng)尺度,提出以下建議:

①明確中成藥說明書中醫(yī)病證相關(guān)概念。一般中成藥說明書“適應(yīng)證”僅描述為一、兩個(gè)中醫(yī)病證,甚至沒有證的描述,但根據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論,這些中醫(yī)病證往往會(huì)存在一些等價(jià)概念、上位概念、下位概念和錯(cuò)位概念[13]?？梢越M織相關(guān)專家整理出中成藥說明書病證的相關(guān)概念,便于藥師點(diǎn)評(píng)。例如血府逐瘀膠囊說明書“適應(yīng)證”中描述中醫(yī)證候?yàn)闅鉁鲎C,其臨床診斷的等價(jià)概念為氣滯血阻證、氣滯血結(jié)證等,上位概念為氣血失調(diào)證、氣血瘀滯證等,下位概念為氣血痹阻證、氣血凝滯證等,錯(cuò)位概念為氣滯痰凝證、氣虛不攝證等。等價(jià)概念和錯(cuò)位概念可分別認(rèn)定為合理處方和不合理處方,上位概念和下位概念還需結(jié)合具體病證,綜合判斷其合理性。

②探索“同病異治”與“異病同治”的點(diǎn)評(píng)尺度?！巴‘愔巍笔侵竿徊∽C,因時(shí)、因地、因人不同,或由于病情進(jìn)展程度、病機(jī)變化,以及用藥過程中正邪消長等差異,治療上應(yīng)相應(yīng)采取不同治法,藥師在點(diǎn)評(píng)中成藥處方時(shí)也應(yīng)遵循此治療原則。這就要求藥師在點(diǎn)評(píng)過程中對(duì)于同一種疾病要重點(diǎn)關(guān)注中醫(yī)證型不同,同時(shí)結(jié)合患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等信息綜合判斷處方是否合理。對(duì)于“異病同治”,且有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下,可以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),結(jié)合最新文獻(xiàn)報(bào)道及研究成果,適當(dāng)擴(kuò)展說明書“適應(yīng)證”內(nèi)容,同時(shí)納入醫(yī)院超說明書用藥管理流程,提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審評(píng)[14]。

4.4制定管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的中成藥點(diǎn)評(píng)管理制度,包括成立點(diǎn)評(píng)專家組,定期對(duì)點(diǎn)評(píng)不合理處方進(jìn)行分析討論,并及時(shí)反饋給醫(yī)師,同時(shí)將問題處方情況與醫(yī)師個(gè)人考評(píng)掛鉤,對(duì)于長期產(chǎn)生不合格處方的醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)處罰;專家組還需根據(jù)醫(yī)院中成藥臨床使用情況進(jìn)行系統(tǒng)整理,編寫成醫(yī)院中成藥處方集,重點(diǎn)列出適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)、使用禁忌等,并以此作為藥師處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)。

4.5推進(jìn)說明書修改 合格規(guī)范的說明書能夠更好地幫助醫(yī)師了解藥品、幫助患者使用藥品,同時(shí)也是臨床藥師點(diǎn)評(píng)的重要依據(jù)。所以應(yīng)盡快推進(jìn)和督促藥品生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)最新臨床報(bào)告、研究資料及指南更新說明書信息,并對(duì)原有說明書中不規(guī)范的內(nèi)容加以修改。同時(shí)需要大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)推動(dòng)中成藥合理用藥指南、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的編制和發(fā)布,為中成藥說明書修改提供有力依據(jù)。

4.6定期開展培訓(xùn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)師及藥師進(jìn)行中成藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),內(nèi)容包括:中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論,中成藥說明書解讀,中成藥前沿研究等,使醫(yī)師及藥師能夠熟練掌握相關(guān)知識(shí),了解中成藥最新前沿動(dòng)態(tài)。同時(shí)還可以定期編寫《藥訊》,宣傳中成藥相關(guān)法律法規(guī)及用藥知識(shí),并公布中成藥近期使用情況,方便醫(yī)師了解。

綜上所述,中成藥適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)存在諸多問題和難點(diǎn),必須找到相應(yīng)對(duì)策來解決和規(guī)范,使中成藥能夠更好地發(fā)揮療效,服務(wù)大眾。